蒙特利尔认知评估量表筛查2型糖尿病患者轻度认知障碍的最佳临界值及其价值

宫 娟，郑红英，何 勇，汪璐璐，刘安诺



蒙特利尔认知评估量表筛查2型糖尿病患者轻度认知障碍的最佳临界值及其价值

宫 娟，郑红英，何 勇，汪璐璐，刘安诺

E-mail：w971002y@sohu.com

【摘要】目的探讨蒙特利尔认知评估(MoCA)量表筛查2型糖尿病患者轻度认知障碍的最佳临界值及其价值。方法选择2015年1—5月在合肥市某所三级甲等医院内分泌科住院的2型糖尿病患者158例，使用欧洲联盟轻度认知障碍工作组诊断标准为确诊轻度认知障碍金标准，对2型糖尿病患者使用MoCA量表(长沙版)进行轻度认知障碍筛查，获取其最佳临界值并判断其价值。结果MoCA量表(长沙版)筛查2型糖尿病患者轻度认知障碍最佳临界值为25.5分，分值取整后，最佳临界值为26分，其灵敏度为87.0%，特异度为90.1%，阳性预测值为89.3%，阴性预测值为88.0%，Kappa值为0.77，一致性较好。ROC曲线下面积为0.952〔SE=0.015，95%CI(0.922，0.983)，P<0.01〕。结论MoCA量表(长沙版)筛查2型糖尿病患者轻度认知障碍最佳临界值为26分，诊断准确性高，可作为临床筛查2型糖尿病患者轻度认知障碍的有效工具。

轻度认知障碍(Mild Cognitive Impairment，MCI)是介于阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)与认知功能正常之间的一个过渡阶段，为最常见的中枢神经系统退行性改变[1]。近年研究发现2型糖尿病(T2DM)是MCI的独立危险因素，可导致痴呆，每年有10%～15%的MCI患者将转化为AD[2]。MCI一旦发展为痴呆将不可逆转，因此，T2DM患者MCI的早期筛查与干预越来越受到临床重视。MCI筛查使用的神经生物学量表有多种，其中蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)(长沙版)国内学者根据地域与文化特点进行修订，在缺血性脑血管病等人群中验证具有较高诊断价值[3]。本研究拟在糖尿病患者中使用MoCA量表(长沙版)进行MCI筛查，通过受试者工作特征曲线(ROC)选择最佳的诊断界限值，了解MoCA量表(长沙版)在糖尿病人群中筛查MCI的准确性。

1对象与方法

1.1研究对象选择2015年1—5月在合肥市某所三级甲等医院内分泌科住院的T2DM患者158例，其中男93例，女65例；平均年龄(59.1±1.0)岁；自费1例，公费3例，医保154例；文化程度：小学及以下50例，初中45例，高中和中专37例，大专10例，本科及以上16例；人均月收入<1 000元25例，1 000～2 000元77例，2 001～3 000元30例，>3 000元26例；平均病程(9.66±6.92)年；婚姻状况：已婚148例，未婚2例，离异2例，丧偶6例。纳入标准：(1)确诊T2DM患者，诊断标准参照WHO 1999年推荐的糖尿病诊断与分型标准；(2)病程0.5年以上；(3)知情同意，自愿参与。排除标准：(1)有明确的可引起认知功能改变的中枢神经系统疾病及病史，如颅脑创伤、颅脑肿瘤、颅内感染等；(2)有明显的神经精神症状；(3)酒精依赖、吸毒或长期使用对认知功能有影响的药物；(4)甲状腺功能异常；(5)伴有全身重要脏器功能衰竭；(6)交流障碍，影响认知功能测试；(7)不愿参加或依从性差；(8)有痴呆史或已明确诊断抑郁症。

1.2研究方法

1.2.1研究工具(1)一般资料调查表：包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济状况等人口学资料，病程、血糖、血脂、糖化血红蛋白、药物治疗情况等病情资料。(2)MoCA量表(长沙版)：由国内学者靳慧[3]2011年修订而成，用于评定患者认知功能。主要包括视空间/执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆及定向7个认知领域，其中视空间/执行功能5分，命名3分，注意6分，语言3分，抽象2分，延迟回忆5分，定向6分，总分30分，受教育年限≤6年总分加1分，得分越低，认知受损越严重。(3)日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)：主要评定患者日常生活能力，共14个条目。每条目1～4分，分值14～56分，反向赋分，分界值为18分。(4)临床痴呆评定量表(Cinical Dementia Rating，CDR)：对总体认知功能和社会生活功能损害的严重程度进行临床分级。量表分5级，总分分别为0、0.5、1、2、3分，其中0分代表健康，0.5分代表轻度认知功能损害、可疑痴呆，1分代表轻度痴呆，2分代表中度痴呆，3分代表重度痴呆。(5)总体衰退量表(Global Deterioration Scale，GDS)：用于全面评估痴呆患者的认知功能，也用于痴呆自然病程的分级评定。量表分7级，从无认知功能减退到极严重认知功能减退。(6)汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)：目前应用最广泛的抑郁评估量表。本研究选用HAMD-17版本，共17项，釆用0～2分3级评分法和0～4分5级评分法。总分<7分为正常，7～17分为可能抑郁，18～24分为确诊抑郁，>24分为严重抑郁。(7)Hachinski缺血指数量表(Hachinski Inchemic Score，HIS)：用于鉴别AD和血管性痴呆。满分18分，≤4分考虑为AD，≥7分血管性痴呆可能性大，5～6分为混合性痴呆。(8)欧洲联盟MCI工作组诊断标准[4](金标准)：确诊T2DM患者MCI。主要包括：①患者或亲属主诉认知障碍；②患者或亲属报告其认知功能在过去1年内与以往相比出现衰退；③临床评定证明存在认知功能障碍；④没有严重的日常生活能力减退：ADL≤18分；⑤无痴呆：GDS为1～3级且CDR≤0.5分，可疑者参照DSM-Ⅳ关于痴呆的诊断标准；⑥无抑郁症：HAMD总分<7分，可疑者参照DSM-Ⅳ关于抑郁症的诊断标准。

1.2.2资料收集研究者向患者说明研究目的及意义，取得同意后，签署知情同意书。筛查由有资质的研究者完成。量表采用他评与自评相结合形式。对于阅读与理解困难患者，研究者不加任何暗示将问卷内容逐条给予解释，由其独立做出选择或执行，研究者给予记录，所有问卷当场收回并复核问卷的完整、有效性。对于筛查的可疑MCI患者，由上级医生确诊。

2结果

共筛查170例，中途因检查或不依从放弃6例，轻度痴呆5例，待血糖稳定后转入其他科室进行相应治疗，有痴呆史1例。有效问卷158份，有效回收率为92.94%。

2.1MoCA量表(长沙版)筛查T2DM患者MCI的ROC曲线以欧洲联盟MCI工作组诊断标准为金标准，使用MoCA量表(长沙版)筛查T2DM患者MCI所形成的ROC曲线见图1。AUC=0.952〔SE=0.015，95%CI(0.922，0.983)，P<0.01〕。

图1　MoCA量表(长沙版)筛查T2DM患者MCI的ROC曲线

Figure 1ROC curve of MoCA scale (Changsha version) in the screening of MCI in T2DM patients

2.2MoCA量表(长沙版)筛查T2DM患者MCI的临界值以欧洲联盟MCI工作组诊断标准为金标准，MoCA量表各临界值对应的灵敏度及特异度见表1。选择约登指数最大时的分值为最佳临界点，即MoCA量表(长沙版)筛查T2DM患者MCI临界值为25.5分时，灵敏度为87.0%，特异度为90.1%，分值取整后，26分为最佳临界值。

2.3MoCA量表(长沙版)诊断T2DM患者MCI的效能评价以26分为界，MoCA量表(长沙版)筛查T2DM患者MCI的灵敏度为87.0%，特异度为90.1%，阳性预测值为89.3%，阴性预测值为88.0%，Kappa值为0.77，一致性较好(见表2)。

3讨论

3.1T2DM MCI筛查临界值的意义随着生活方式的改变和老龄化社会的进程加快，2013版《中国健康老年人标准》已将认知功能评价列为第二健康标准，强调认知功能对老年人健康的重要性[4]。研究已证实，T2DM是导致MCI的独立危险因素，早期诊断和干预MCI可降低T2DM患者痴呆的发生[5]。目前筛查MCI主要依据临床医生经验和神经心理学测验[6]进行判断，神经心理学测验主要工具为MoCA量表和简易精神状态评估量表[7]，其中MoCA量表(长沙版)根据国内文化和地域特点进行了修订，其筛查效能在缺血性脑血管疾病患者中得到证实。ROC曲线分析能很容易地查出任一界限值对疾病的识别能力，临界值的研究是提高量表检验效能、为临床实践提供最佳阈值的经典方法[8]。

表1MoCA量表(长沙版)筛查T2DM患者MCI各临界值所对应的灵敏度、特异度和约登指数

Table 1Sensitivity，specificity and Youden′s index of different cut-off values of MoCA scale (Changsha version) in the screening of MCI in T2DM patients

MoCA量表(长沙版)临界值(分)a灵敏度(%)特异度(%)约登指数20.522.1100.00.22121.528.6100.00.28622.532.598.80.31323.545.598.80.44324.559.796.30.56025.587.090.10.77126.593.582.70.76227.5100.071.60.71628.5100.044.40.44429.5100.025.90.259

注：a仅选取具有代表性意义的数据

表2MoCA量表(长沙版)诊断T2DM患者MCI的效能评价(例)

Table 2Value of MoCA scale(Changsha version)in the diagnosis of MCI in T2DM patients

MoCA量表(长沙版) 金标准MCI 非MCI合计阳性67875阴性107383合计7781158

3.2T2DM MCI筛查的临界值研究本研究结果显示，MoCA量表(长沙版)筛查T2DM患者MCI的临界值为25.5分，ROC曲线在标准参照线左上方离标准参照线距离最远，此时ROC曲线下面积为0.952，灵敏度和特异度分别为87.0%和90.1%，结果略高于国内学者使用该量表筛查脑梗死后血管认知障碍时的最佳临界值(20/21分)[9]。MoCA量表总分越低，表明T2DM患者认知功能损害程度越大。本研究中，2/3 T2DM患者受教育程度在初中及以上水平，87.3%无脑梗死合并症，社交活动正常，认知储备较好，故患者大脑认知功能维持在较好状态，而脑梗死后血管认知障碍患者由于慢性脑组织缺血导致大脑皮质萎缩，海马神经元变性，白质疏松病变和毛细血管床破坏等组织病理学改变，皮质与皮质下区域的联系中断，思维活动神经传导障碍[10]，加之肢体功能受损，社会交往受限，认知功能减退加剧。

使用MoCA量表(长沙版)对T2DM患者进行MCI筛查，利用ROC曲线分析最靠近左上角的点是错误最少的最好阈值，其假阳性和假阴性的总数最少，结果的准确性就越高。本研究结果提示，MoCA量表的临界值为25.5分时，可将87.0%的MCI患者正确诊断和90.1%的患者诊断为非MCI。提示此量表对T2DM患者筛查MCI具有较高的可靠性，医务人员可以使用该量表对住院或社区T2DM患者进行认知功能初步筛查，对高危人群进一步筛查，筛查阳性者进行认知功能干预，可以延缓或逆转其认知功能减退，降低AD的发生。

本研究以欧洲联盟MCI工作组诊断标准为金标准，界定了MoCA量表(长沙版)筛查T2DM患者MCI的适宜临界值为26分。与金标准比较，具有较高的灵敏度、特异度和一致性，验证了其在T2DM患者MCI筛查中的筛检效能。未来的研究可继续增加样本量，开展多中心联合研究，并根据研究结果认知障碍受文化程度和年龄影响较大，细化教育程度和年龄分层后界定T2DM筛查MCI的临界值，为建立我国T2DM患者认知功能障碍常模，以及临床筛查和早期干预提供有效工具。

本研究背景：

糖尿病可引起多系统并发症，其中中枢神经系统常见病变为轻度认知障碍。轻度认知障碍是痴呆前期，一旦发展为痴呆将不可逆转，给家庭及社会带来沉重负担。目前轻度认知障碍的治疗以预防和管理为主，早期筛查、早期干预尤为重要。MoCA量表作为筛查认知障碍的有效工具，本土化后形成多个版本，其中MoCA量表长沙版经文化调试后更符合大陆人群的文化背景和语言加工习惯，目前仅在缺血性脑血管疾病中得到验证，尚未见用于糖尿病患者，临界值尚不十分清楚。

作者贡献：宫娟进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；郑红英、何勇和汪璐璐进行试验实施、评估、资料收集；刘安诺进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

·专题研究·

【关键词】糖尿病，2型；轻度认知障碍；最佳临界值；曲线下面积；蒙特利尔认知评估量表

宫娟，郑红英，何勇，等.蒙特利尔认知评估量表筛查2型糖尿病患者轻度认知障碍的最佳临界值及其价值[J].中国全科医学，2016，19(2)：142-145.[www.chinagp.net]

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Cut-off Value of Montreal Cognitive Assessment Scale in the Screening of Mild Cognitive Impairment in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Its ValueGONGJuan，ZHENGHong-ying，HEYong，etal.NursingSchoolofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230601，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the optimum cut-off value of Montreal Cognitive Assessment(MoCA) in the screening of mild cognitive impairment(MCI)in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).MethodsWe enrolled 158 T2DM patients who were admitted into the endocrinology department of a grade A class three hospital in Hefei from January to May in 2015.Using diagnostic criteria for mild cognitive impairment by EU working group as the golden criteria，we conducted screening for MCI in T2DM patients by MoCA scale(Changsha version)and obtained optimum cut-off value and its value.ResultsThe optimum cut-off value of MoCA scale(Changsha version)in the screening of MCI in T2DM patients was 25.5，which was adjusted as 26 after integration with a sensitivity of 87.0%，a specificity of 90.1%，a positive predictive value of 89.3%，a negative predictive value of 88.0% and a kappa value of 0.77，and the value had good coherence.The AUC was 0.952〔SE=0.015，95%CI(0.922，0.983)，P<0.01〕.ConclusionThe optimum cut-off value of MoCA scale(Changsha version)in the screening of MCI in T2DM patients is 26，with high diagnostic accuracy，which can be used as an effective tool for the clinical screening of MCI in T2DM patients.

【Key words】Diabetes mellitus，type 2；Mild cognitive impairment；Optimum cut-off value；Area under curve；Montreal cognitive assessment scale

收稿日期：(2015-08-11；修回日期：2015-11-06)

【中图分类号】R 587.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.004

通信作者：刘安诺，230601安徽省合肥市，安徽医科大学护理学院，安徽省护理学国际联合研究中心；

基金项目：作者单位：230601安徽省合肥市，安徽医科大学护理学院(宫娟，汪璐璐，刘安诺)；安徽省护理学国际联合研究中心(刘安诺)；安徽医科大学第一附属医院内分泌科(郑红英，何勇)