江滨医疗集团医院社区合作的有效实践

杨雪

（江苏大学附属医院，江苏镇江202001）

江滨医疗集团医院社区合作的有效实践

杨雪

（江苏大学附属医院，江苏镇江202001）

【提要】作为镇江市两大医疗集团之一的江滨医疗集团，自成立之初，积极稳妥推进公立医院改革，以“建机制、强基层”为重点，积极建立并完善公立医院与基层医疗卫生服务单位分工协作体系，从管理模式一体化、技术支持、人才支持、资源共享等方面不断探索新思路，开拓新途径，创建新模式。充分利用核心医院的优势资源辐射周边基层单位，对集团医院社区合作进行了有效实践。

医院，公立；社区卫生服务；医院管理；医疗集团

医疗资源的不均衡分布作为中国医疗卫生行业的一大现状，一定程度上制约了居民基本医疗卫生保障的实现。有效整合医疗资源，实现优势资源的互补和共享，构建新型基层医疗卫生体系成为我国医疗改革的一大课题。江滨医疗集团自成立以来，以“建机制、强基层”为重点，以完善新型城乡医疗卫生服务体系为主线，不断健全管理体制，完善分工协作机制，加大实体化运作力度，落实与社区合作项目，对医院社区的合作进行了有效实践[1-2]。

1　紧密联系社区，加强协同合作

社区卫生服务中心作为人民群众医疗保健的守门人，是实现人人享受医疗保健目标的基础环节。江滨医疗集团将社区纳入集团层级管理范畴，不断探索医院社区协作模式，为“健康镇江”打下坚定的基石。

1.1进一步推进医疗集团实体化运作，完善医疗集团领导干部层级管理办法，强化对集团成员单位的管理，加强集团医院社区合作。医疗集团根据市卫生和计划生育委员会相关文件精神，制订绩效考核方案，细化了医院社区合作内容，采取定期、不定期的检查和考核，促进各成员单位落实公益性、提高积极性，确保集团医疗改革政策措施的贯彻落实[3]。

1.2依托本院的优势资源，发挥三五九医院、中医院、市三院的专科特色，利用5个社区卫生服务中心的区域分布特色，不断健全分工协作制度，规范双向转诊机制。

1.3医疗改革执行领导小组和集团办公室成员不定期对社区医疗改革重点工作进行督查、指导，一方面督促落实医疗改革工作，另一方面听取社区卫生服务中心问题反映，不断掌握工作动态，及时了解重点、难点，科学推进下一步工作。

2　优化资源配置，加强分工协作

医疗集团不断提高基层医疗卫生服务体系整体效率，形成优质医疗资源流动的长效机制，利用国家的政策支持、资金支持使一般常见病、慢性病、康复期等患者下沉到基层医疗卫生机构[4]，逐步形成社区首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。

2.1不断深化康复联合病房建设[5]。江滨医疗集团制订方案，成立专门机构，安排专人全面推进康复联合病房建设工作，已与3个社区卫生服务中心和东吴医院签订合作协议。利用政府的政策倾斜、财政支撑，将一部分康复期的患者逐步转入康复联合病房，集团医院指定一位专人联系康复联合病房，负责后续治疗、康复业务指导及必要的跟踪服务；不定期派医疗护理管理专家到康复联合病房进行医疗核心制度、病区管理、压疮护理等知识培训、现场指导、业务咨询，并协助完善病房医疗护理管理制度，加强医疗、护理管理工作，为康复期患者提供全程、无缝、同质的医疗服务。在业务定位上，各中心联合病房各有侧重，健康路社区卫生服务中心康复联合病房侧重于收治内科系统疾病的康复患者；东吴医院康复联合病房侧重于老年病康复、老年护理、肿瘤舒缓疗护；谏壁社区卫生服务中心康复联合病房侧重于服务当地患者；四牌楼社区卫生服务中心康复联合病房以收治骨科康复患者为主。

2.2持续推进双向转诊。自从集团各医院与各社区卫生服务中心签订了双向转诊协议以来，建立了良好的双向转诊合作关系，成功建成了上下级医疗合作网络，有效实现了转诊功能，为确保双向转诊工作顺利运行。集团成立的双向转诊领导小组，制定双向转诊工作制度和考核细则，明确双向转诊规范，制作双向转诊流程图，建立双向转诊沟通制度，集团内定期就双向转诊工作中存在的问题进行沟通，并由专人负责双向转诊工作，统一管理中心的转诊工作，为患者双向转诊开通了绿色通道。

3　健全分级体系，提升基层能力

集团加强以本院为核心的健康服务联合体建设，大力推进医院社区联动，协作帮扶的运行新机制，构建以社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型医疗卫生服务体系[6]。

3.1集团各医院以给广大人民群众提供便捷、低成本的优质医疗服务为目标，积极加强与基层各社区卫生服务中心的合作，派出医生到社区坐诊，为辖区广大居民提供了就医方便[7]。集团各级医院分别与集团内健康路社区、大市口社区、四牌楼社区、象山社区、谏壁社区及集团外包括“120”急救中心、句容边城监狱医院、大陆卫生院、江苏大学职工医院、黎明社区、宝华医院等基层医疗机构制定合作协议，在社区及科室开展学术讲座，指导教学查房，培训医务人员等。

3.2充分发挥本院作为国家全科医生规范化培训基地、省全科医生规范化培训基地的作用，进一步举办好全科医生规范化培训班及社区医生临床提高班，安排最优秀的教师带教，提供最优质的环境培训，切实提高医疗集团社区医务人员服务能力和水平。现已与4家社区服务中心建立了全科医生联合培养关系，签订了联合培养协议。

3.3加快智能健康信息系统建设，完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测、预警和分析报告能力，实现区域信息共享。目前，集团医院与社区卫生服务中心网络已互联互通，实现了部分信息的互换；集团几家医院都采用了统一的HIS、PACS、电子病历、体检管理等信息管理系统，使数据结构、财务报表及数据上报实现了同步处理；利用网络信息技术，促进医院与社区卫生服务中心的合作，积极发展远程医疗，本院建设了数字化远程会诊中心，为医院社区实行远程会诊奠定了坚实的基础。

4　推出特色服务，打造江滨模式

4.1老年护理体系初见成效。江滨医疗集团大力发展医养结合型养老及护理模式。已初步建立集团老年护理体系，形成急性期护理在集团医院，康复期护理在东吴医院、中医院，并将东吴医院打造成老年护理院，而居家护理则由社区卫生服务中心负责的老年分级护理网络，大力发展老年护理、心理咨询、康复、临终关怀、健康管理等健康服务业，满足群众多层次需求[8]。

4.2儿保一体化工作开拓性发展。医疗集团建立了“建档筛查在社区、干预康复在医院，培训指导一体化”的儿童保健康复模式：定期组织各级医护人员进行业务专业培训，让基层服务人员了解家庭访问及儿童系统保健的内容，掌握儿童常见病、多发病诊断和治疗标准；认真规范使用儿童保健系统软件，对集团内各级儿童保健基层单位上报的儿童保健资料进行汇总、整理、统计、分析及反馈；对转诊的体弱儿进行专案、专卡系统管理、登记；定期到基层保健网了解情况、指导工作，对集团所辖范围内儿童进行系统管理、疾病预防和缺点矫治；开展儿童生长发育及常见病、多发病防治的宣传咨询，对0～6岁儿童在健康体检的基础上，开展儿童生长发育监测；做好新生儿的随访门诊，对各类新生儿、高危儿的长期随访和干预，包括智力发育和体格生长，智力检查及早期康复干预等工作。儿童保健总体服务质量和水平均得到提高。

4.32013年11月，本院获批镇江市唯一的一家“国家卫生计生委脑卒中筛查与防治基地”。2014年，本院进一步健全组织机构，成立了院长领导的脑卒中筛查与防治多学科联合团队，设立办公室，下设专业组和督导组，主要开展了以下工作：与镇江市医学会神经病学年会、神经外科年会、世界卒中宣传日等活动相配合，先后在全市范围内进行了“缺血性脑血管病溶栓治疗进展”、“脑卒中高危因素的干预”等相关知识的培训，提高了镇江基地网络内相关医院脑卒中筛查人员和心脑血管疾病医生的心脑血管病知识；积极组织人员参与院内外的培训，不断提高医务人员对脑卒中的防控意识和能力；由医务处、宣传科负责，每2个月到镇江市大型社区进行义诊。

4.4本院心内科作为国家临床重点专科，充分发挥以本院为中心的医疗集团及先进的院前急救优势，逐渐走出了一条独具特色的急性冠状动脉综合征（ACS）救治道路——借助先进的互联网平台，以自身心内科介入中心及其团队为中心，依托集团网络医院及周边一、二级医疗机构，构建了方圆60 km的区域化协同救治网络。较为有效地克服了院前急救体系不完善、院内救治体系欠合理、社区尤其是边缘地区医疗资源严重匮乏、基层医疗机构技术水平低下、医疗服务质量不能满足人民群众的基本需求、公众对ACS的临床表现缺乏必要的警觉与认识等问题，不仅进一步完善心血管急救管理模式，降低ACS救治延迟、缩减住院费用、改善预后，也为其他地区提供了可供借鉴的有效经验。

4.5集中消毒供应持续进行。为保证江滨医疗集团的整体医疗质量，医疗集团率先实行集团内无菌物品的集中供应。运行前期对各家医院做了充分的调研，签订了合作协议，制定了区域化供应的接收流程，明确了收费价格，安排了运送工具，规定了接送时间，为顺利接收做了充分的准备。据调查了解，社区医院对集中供应满意程度，满意度在100%。

在医疗改革大潮的推动下，医疗集团不断完善以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，通过专家社区坐诊、人员进修培训、业务能力指导、仪器设备支援、优质资源共享等灵活多样的形式，对社区卫生服务机构内部管理、专科建设、临床诊疗技术等进行帮扶。增强了社区的基本医疗服务能力，减轻了群众的经济负担，也有利于社会发病情况的普查和监控[9]。江滨医疗集团将进一步开拓创新，以不懈的姿态推动医疗改革有效推行，打造属于自己的江滨模式。

[1]徐州，耿闳，曾智.南京市三级医院与社区卫生机构卫生资源配置状况比较分析[J].中国卫生事业管理，2012，28（5）：335-338.

[2]柴裙.关于松散型医院集团实施精细化管理的思考[J].当代经济，2010（7）：46-47.

[3]林枫，王海荣，吴宝林.“集团化+法人治理”：公立医院管理体制改革的新模式[J].中国卫生事业管理，2010，26（9）：584-586.

[4]孟莛.中国式集团化——公立医院集团化演变从市场博弈到政策整合[J].中国卫生人才，2011：32-35.

[5]林枫，顾进华，苏枫.镇江市康复联合病房分工协作机制的新举措[J].中华医院管理杂志，2013，29（4）：269-270．

[6]王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014，4（1）：28-29.

[7]刘霞，刘萍，何梦乔.我国公立医院与社区卫生服务中心合作模式的比较与分析[J].中国医院管理，2011，31（5）：13-15.

[8]李睿，张亮.医院和社区卫生机构间连续性医疗服务模型研究[J].医学与社会，2011，24（5）：55-57.

[9]熊季霞，李月.公立医院集团化发展中存在的问题与对策研究[J].南京中医药大学学报：社会科学版，2012，13（4）：226-230.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.065

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1009-5519（2016）21-3408-03

（2016-03-26

2016-06-06）