超说明书用药的国内外现状

邓波，张新，李年珍，郑丽琴综述，贾俊青审校

（山西医科大学附属汾阳医院，山西汾阳032200）

超说明书用药的国内外现状

邓波，张新，李年珍，郑丽琴综述，贾俊青△审校

（山西医科大学附属汾阳医院，山西汾阳032200）

说明书；处方，药物；药物制剂；循证医学；综述

药品是指医务人员在日常诊疗活动中有目的地调节人体的生理功能并规定有相关适应证或者功能主治、用法与用量的物质，其在预防、诊断、治疗人的疾病过程中发挥着非常重要的作用。近年来，医务人员在诊疗活动过程中发现自己处于非常尴尬的处境，根据患者的病情需要使用某种药物，然而该药品说明书中没有载明适应证、给药方法或者剂量，这就涉及超说明书用药的问题。国内外相关文献显示，超说明书用药在世界各国均是一个非常普遍的现象。2012年四川大学华西医院中国循证医学中心的张伶俐等[1]教授通过对美国等15个国家超说明书用药政策的循证评价，发现大约有20%的医疗机构处方均存在不同程度的超说明书用药现象，并且儿童、孕妇、老年人所占的比例比成年人更高；大约50%的儿科患者存在不同程度的超说明书用药的现象，老年患者甚至高达84%。本研究将从什么是超说明书用药，造成这种现状的主要原因，国内外超说明书用药现状方面作一综述。

1　超说明书用药的基本定义

美国卫生系统药师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）对“超说明书用药”的定义为：使用药物的适应证、给药方法或剂量不在食品药品监督管理局（FDA）批准的药品说明书之内[2]；意味着不按照药品说明书的相关规定将药品用于临床诊疗中。最常见的超说明书用药就是随意增加用药剂量、扩大适应证及改变给药方法和用药途径。

2　超说明书用药的主要原因

众所周知，临床医学是一门需要将丰富的理论知识与实践相结合的学科，其在不断探索与发现中前进，当然在不断的前进、发展过程中就会对药物提出新的需求。或者科学家们不断开发出新的药物，或者通过长期的临床实践在现有药物中发现其新的用途（老药新用）。对后者来说，将无法避免超说明书用药，这就在一定程度上促进了临床药学的不断发展；另一方面，在药品上市前因为临床试验病例数较少、研究周期较短、研究目的较单一，并没有考虑到大多数临床上存在的患多种疾病或症状共存的情况，根据统计学方法，很严格地控制受试者的入选、排除标准。然而，对联合用药却鲜有临床试验，而是查阅相关文献资料，忽略了2种甚至多种药物进入机体后的相互作用等具体问题，这就意味着上市药品的安全性、有效性等信息并不十分全面。医药学是一门理论性与实践性很强的学科，药品说明书应该随着临床实践的发展而不断更新、完善。然而，在目前的形势下其总是滞后于医药学的实践与发展，所以药品说明书具有一定的滞后性和不完整性。随着新药的不断上市，临床经验的不断积累，药品说明书应不断更新、完善，虽然很多国家的卫生行政主管部门的法律、法规都强烈要求制药公司为其即将上市及上市后的药品提供安全性和有效性的相关数据，但是得出这些数据需要花费大量的人力、物力、财力。以上原因在一定程度上导致了药品说明书滞后于临床实践[3]。

3　国外现状

据文献报道，美国有21%已批准药物存在不同程度的超说明书用药现象，其中成人用药中占7.5%～40.0%，儿童用药甚至高达50%～90%[4]。Conroy等[5]教授通过对欧洲5个国家儿科病房用药情况调查发现，46%左右的有效医疗处方中存在不同程度的超说明书用药情况。Herring等[6]通过对药品品种和用药医嘱的调查发现，约55%的医嘱用药属于孕妇慎用或者是禁用，其中超说明书用药分别占药品品种的16%和用药医嘱的10%，属于FDA高危药品目录中的药品，所以西方发达国家超说明书用药现象并不罕见。如美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本早已有国家卫生行政主管部门或者是专业协会关于超说明书用药的相关立法，除印度明文禁止超说明书用药这一现象外，其余6个国家均允许在必要的情况下合理地超说明书用药。美国、英国、德国、意大利、荷兰、澳大利亚、新西兰、中国、日本和南非等10个国家的卫生行政主管部门或学术组织颁布了与超说明书用药相关的指南或建议[1]。在美国，FDA明确表示，“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”[7]。American Medical Association：Drug E-valuations、Pharmacopoeia：Drug Information和American Hospital Formulary Service：Drug Information收录了Advisory Committee on drug use认可的及医疗专家推荐的广泛应用于临床的labeled uses和off-labeled uses，并且定期修改和更新。其中The United States Pharmacopieial Convention定期更新的Drug Information，由The United States Pharmacopieial Convention顾问小组根据当前最新的文献资料、临床实践中总结的用法，将Drug labeled uses和off-labeled uses列为accepted uses，而inappropriate uses、unproveduses及obsolete uses等则被列入unaccepted uses。美国的一些专业学术团体则长期致力于为off-labeled uses寻找更多的循证医学证据，目的是指导临床医生合理使用药物[2-8]。在英国全民医疗保健系统（NHS）制订了《NHS未批准及超标签用药指南》，该指南为那些未获准进入英国市场的药品及药品的超说明书使用提供指导性方针、操作程序及参照标准。

4　国内现状

目前，我国有少部分科研机构、学术团体致力于研究国内外超说明书用药现状。据数据显示，我国超说明书用药现象也与欧美国家一样[9-11]，各级医疗机构均存在不同程度超说明书用药这一现象，而且基层医疗机构尤其普遍，缺乏有效的监管。虽然国家卫生和计划生育委员会先后制订了多部规范药品使用的相关法规，但是到目前为止还无off-labeled uses的相关法律、法规，而且多部法规中涉及的有关条款原则上都不支持临床上off-labeled uses这一医疗行为。

2010年广东省药学会首次印发了《关于<医疗机构超药品说明书用药管理专家共识>的通知》，此文件规定广东省的各医疗机构适用该共识。这是我国首次由专业的学术组织发布的关于超说明书用药的专业性文件，虽然此共识对医疗机构临床用药并不具有强制性的规定，但是在没有颁布相关法律、法规、行政性规章规定的情况下，具有一定的行业规范作用，是符合国际趋势的，具有一定的现实意义[12]。与此同时，2011年中国药理学会的专家们通过对不同地区的45家医疗机构发出“超说明书用药情况调查表”，全国15个省、市的45家医疗机构参与了调查，三级甲等综合医院占43所，剩余2所为二级甲等综合医院，通过对调查数据进行分析，24家医疗机构参与了该调查，占所调查医疗机构的53.3%，24家医疗机构均存在不同程度的超说明书用药现象[13]。相继地，四川大学华西医院中国循证医学中心、四川大学华西第二医院药剂科、四川大学华西药学院的张伶俐等[1]教授主要致力于研究国外超说明书用药的相关法律、法规、指南等；河北大学药学院的杨训等[14]教授对不同地区的一些三级综合医院的临床医生进行了自填式问卷调查，数据显示，有77.2%的医生认为超说明书用药具有一定的合理性，只有20.8%的临床医生认为不太合理；北京大学第三医院药剂科的易湛苗等[15]教授研究发现，中国自2008年起就开始致力于对超说明书用药的开展研究，自2011年起就陆续发表英文文献，这些文献主要来源于北京、四川、广东等大城市，包括33家单位，总引用频次为97次，总下载频次高达4 679次，研究人员主要为临床药师，其发表的论文比例高达79.49%。在研究内容方面大部分（92.31%）为单一中心研究，34篇（87.18%）为处方或医嘱的调查分析，儿科用药为14篇（35.90%），37篇（94.87%）均根据我国FDA公布的药品说明书作为超说明书用药的判断依据。通过以上可以发现，我国超说明书用药研究明显滞后于英、美等西方发达国家，且在观察主体、研究类型、研究方向和药物类别方面均有一定的局限性，还需建立规范化的超说明书用药的判定依据。中国医科大学附属第一医院药学部的韩吉等[16]教授、广西医科大学第六附属医院的庞家莲等[17]教授、哈尔滨医科大学附属第一医院药学部的杨丽杰等[18]、谷宏伟等[19-20]教授也开展了超说明书用药的相关研究。这些研究从不同角度提出了具有建设性质的建议，为将来国家制订超说明书用药相关法律、法规提供了必要的依据。

5　展望

超说明书用药的现象在国内外临床实践中是一个非常普遍的现象[21-23]，药品说明书是由药品生产厂家提供给国家卫生和计划生育委员会，经其批准、载明药品重要信息的法定文件；是临床医生开具处方、执业药师审核处方的法定指南，也是判断临床用药行为是否得当的有力依据。临床医学是一门理论性和实践性都很强的学科，药品在临床使用过程中不断有新的发现，再加上药品临床注册试验周期过长、药品说明书更新在一定程度上相对滞后，因此，超说明书用药在一定程度上是难以避免的，甚至有时可能会成为挽救生命的唯一手段。

为保障患者利益最大化，同时规避医疗机构和医务人员的执业风险，相信在不久的将来我国会出台关于超说明书用药的相关法律、法规以规范超说明书用药行为。作为世界上最大的发展中国家，我国的国情和西方发达国家不尽相同，我们应该在吸取西方发达国家先进经验的基础上，结合我国基本国情，根据医药专家们科学调查后的研究成果，初拟一套规范制度，经试行后进一步修改完善，再扩大试点范围，最终推行。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.019

A

1009-5519（2016）21-3313-03

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（2016-07-01）