日本社区综合护理体系研究

田香兰

(天津社会科学院日本研究所，天津，300191)

日本社区综合护理体系研究

田香兰

(天津社会科学院日本研究所，天津，300191)

应对2025年人口老龄化高峰期的到来，日本政府为了方便老年人在自己住惯了的社区接受医疗护理服务，对原有的护理保险制度和医疗保险制度进行了改革，加强了医疗与护理的联系。在护理保险制度中引进定期巡回随时应对型上门护理和复合型护理服务两项新型护理形式；在医疗保险制度改革中通过病床的分化与合作，促进居家医疗；住宅政策中创建附带服务功能的老年住宅。过去的医疗护理政策主要考虑护理供给方的立场，积极建设护理设施，而此次的社区综合护理体系考虑更多的是老年人的立场，将医疗、护理、预防、居住、生活支援有机结合起来方便老年人接受社区综合护理。在市町村主导下，日本正在构建自助、互助、共助、公助相结合的，由全社会共同支撑的社区综合护理体系。

日本；社区；综合护理；护理保险；医疗保险

2025年，日本团块世代约800万人进入75岁高龄期，其中85岁及以上老年人口剧增。团块世代是指战后1947-1949年期间出生的婴儿潮世代。应对人口老龄化，不仅要加强护理机构的医疗服务功能，还要加强医疗机关的护理服务功能，构建能够居家接受医疗与护理的社区综合护理体系，使老年人享受高水平的医疗护理综合服务。日本政府以2012年护理保险制度改革为契机，构建地域综合护理体系。在护理保险制度中引进定期巡回随时应对型上门护理和复合型护理服务两项新型护理形式；在医疗保险制度改革中通过病床的分化与合作，促进居家医疗；住宅政策中创建附带服务功能的老年住宅。过去的“社区医疗计划”和“社区福利计划”主要以完善护理设施为主，其着眼点在于供给侧，而此次的地域综合护理体系考虑的是利用者的立场。以市町村自治体为单位，由民间企业、NPO、协同组织、社会福利法人、志愿者等各类主体协同起来，提供综合的、可持续的居家医疗与护理。

一、应对人口老龄化挑战，建立新的财政扶持体制

(一)2025年人口老龄化带来的挑战

日本自1970年进入人口老龄化社会以来，老龄化率持续提高(参见表1)。日本总务省统计局公布的数据显示，截至2015年9月15日，人口老龄化率为26.7%，2025年将提高到30.3%，2055年将达到39.4%。随着人口老龄化的加剧，日本独居老人家庭和老人夫妇家庭增加。截至2015年，老人家庭为1355万户，其中独居老人家庭和老人夫妇家庭为852万户，占62.9%。而到2025年，老人家庭增加到1803万户，其中独居老人家庭和老人夫妇家庭增加到1161万户，占64.4%。[1]据2014年7月31日厚生劳动省公布的《平成25年度建议生命表》显示，男性平均寿命为80.21岁，而女性寿命达到86.61岁，预计今后还要增加。另据厚生劳动省数据显示，2012年，认知症患者为305万人，2025年将增加到470万人，这需要加强认知症措施。他们当中大部分人需要接受护理服务和医疗服务，到时将面临如下难题：一是医疗费负担增加到61兆日元～62兆日元(占GDP的10%左右)、护理负担增加到21兆日元(占GDP的3.5%)，[2]这需要通过税收改革确保稳定的资金来源；二是到2025年，需要180～210万护理人员和230～240万照护人员。其他相关人员也需要130万人。这需要确保大量的医疗护理服务人力；三是确保高龄期居家护理。过去，需要护理时一般从住宅转移到护理机构，但是在社区综合护理体系下，通过住宅改造和居家医疗护理服务，就可以继续留在自己熟悉的社区接受护理。

表1 老年人口及老年人口占总人口的比重

资料来源：2015年数据来自总务省统计局，2025年及2055年数据来自国立社会保障人口问题研究所“日本将来推计人口”，http://www.ipss.go.jp/pp-ajsetai/j/HPRJ2013/t-page.asp。

(二)建立新的财政扶持体制

随着人口老龄化的加剧，社会保险给付费(年金、医疗、福利及其他)持续增加，2012年达到108兆日元，占GDP的30.9%。[3]但由于国债和地方债负担沉重，无法向社会保险投入更多的税收，如何确保稳定的社会保障资金来源成为最大的难题。为了建立新的财政扶持体制，一是把新增的消费税作为财政来源加以利用，二是在各都道府县建立基金，根据都道府县计划开展各项事业。2008年1月，福田内阁设立社会保障国民会议，并根据该会议提交的报告，2008年12月，由内阁决定将消费税作为社会保障费的主要资金来源。为此，2012年2月17日，政府颁布《社会保障与税收一体化改革大纲》。大纲指出，要建设面向全体国民的社会保障体系，从代际公平角度出发，减轻低收入老年人的医疗费和护理费负担(个人负担部分)，解决收入差距和贫困问题。2013年12月颁布实施《关于为确立可持续社会保障制度而改革的法律》，阶段性提高消费税率5%，用于稳定社会保障财源。另一方面，通过《社区护理设施整备促进法》，创建新的基金，加强医疗与护理联系。为了促进都道府县制定的医疗护理事业，利用消费税增收部分在都道府县设立新的基金。2014年基金规模为904亿日元，从消费税增额中拿出544亿日元，剩余的360亿日元从其他渠道筹资。新创设的基金主要支持三项事业：一是支持病床的分化与合作，二是充实居家医疗与护理服务，三是保障和培养医务人员(医生、护士、护理人员)和护理人员、改善其工作环境和工资待遇。

二、改革医疗供给体制，加强社区居家医疗

2013年8月，政府接受社会保障制度改革国民会议的劝告，于2014年6月25日颁布《为综合确保地域医疗与护理，完善相关法律的法律》(医疗护理综合确保法)。具体内容：一是“促进居家医疗与护理联系”“加强认知症对策”“进一步充实和强化生活支援服务”；二是“提高有一定经济能力老年人的护理服务费(从10%提高到20%)”“修改护理机构利用者领取食宿补贴的条件”“减轻低收入老年人的保险费负担”。严格审查低收入老年人的资产情况，根据调查结果入住机构时给予伙食及居住费补贴。根据《医疗护理综合确保法》，由都道府县制定“社区医疗构想”。该构想包括两项内容：一是主要应对2025年老龄化挑战，促进病床功能的分化与合作。2025年团块世代进入老年期，急需改革医疗护理服务供给体制，促进医疗机关的功能分化，建立居家医疗体制。实行病床功能报告制度，医疗机关需要将自己拥有的病床进行功能分化，并向都道府县报告病床数量和用途。根据病情，把病床分为高危急性期、急性期、恢复期、慢性期病床。比如，A病区收治急性期患者，B病区收治康复期患者，C病区收治慢性病患者。都道府县根据医疗需求(住院者数、门诊人数、按疾病分类的患者数量)和医疗机构的现状，对社区医疗功能进行统筹安排，构建2025年医疗供给体制；二是改革现行医疗供给体制，整顿医院设施设备，培养医疗人员。根据社区医疗构想，整顿医疗机构的设施和设备。当医疗机构不配合病床功能的分化和合作时，都道府县有权公示医疗机构黑名单，并取消该医院申请补贴资格和融资优惠资格，取消社区扶持医院资格和特定功能病床资格。原先提供机构护理服务的老人护理保健设施和老人护理福利设施向社区提供护理服务。尤其，老人护理保健设施兼具医疗功能，常设医生和护士，承担一定的医疗服务。同时，还要承担出院患者的康复护理。2014年，上门护理员进修制度发生了变化。自2016年，即使毕业于护理福利士四年制专业，也要参加护理福利士资格考试。[4]另外，根据《医疗护理综合确保法》和《护理保险法》，居家医疗护理协同事业成为社区支援事业。市町村作为社区支援事业的主体，积极加强与社区医师会的合作，与社区相关机构建立联系。比如：收集掌握社区医疗护理支援；解决居家医疗与护理联系中存在的问题；建立无缝对接的居家医疗与护理联系；建立医疗护理人员共享信息网；提供居家医疗护理咨询；促进医疗护理有关人员培训；普及和启发社区居民；加强市町村之间的协同。

三、改革护理保险制度，构建社区综合护理体系

(一)修改《护理保险法》为构建社区综合护理体系奠定法律基础

自2000年4月颁布实施《护理保险法》以来，护理保险制度作为支撑老年人日常生活的制度深入人心。据2010年厚生劳动省《国民对护理保险意见征集》显示，60%的国民对护理保险制度给予了积极的评价。国民普遍认为护理保险制度减轻了家庭的护理负担，减少了老年人长期住院现象。同时，由于护理服务供给主体的多样化，利用者的选择余地拓宽，市町村真正成为护理保险制度的主体。接受护理保险给付的人数从2000年的184万人增加到2012年的458万人，护理保险费用也从3.6兆日元增加到8.7兆日元，增加了2.4倍。[5]尤其，居家服务、机构服务及社区紧贴型服务都取得了令人瞩目的成就。应对2025年人口老龄化高峰期的到来，日本政府提出构建完善的社区综合护理体系，把过去分散的医疗、护理、预防、居住、生活支援等服务有机联系起来综合提供给老年人。为此，改革原有的护理保险制度，加强医疗与护理的联系。2011年6月，政府接受社会保障审议会的意见，颁布《关于修改护理保险法，加强护理服务基础的法律》。该法主要内容包括：一是建立24小时定期巡回随时应对型上门看护及复合型服务；二是由受过训练的护理福利士及护理人员为患者吸痰；三是延长护理疗养型医疗机构的变更期限；四是抑制保险费率增加；五是推迟修改护理福利士资格考试办法；六是制定保护消费者法律，维护老年人利用收费老人之家权益；七是制定第5期护理保险事业计划和修改实施诊疗报酬及护理报酬制度。2012年《平成24年度版厚生劳动白书》指出，为了维持社区功能，除了通过扶持产业确保就业机会以外，通过构建社区综合护理体系，建立与社区相联系的生活保障基础。2012年4月，颁布实施《为巩固护理服务基础，修改护理保险法部分内容的法律》，该法强调六点：一是加强医疗和护理的联系；二是确保护理人才，提高服务质量；三是完善老年人居住环境；四是促进应对认知症的对策；五是加强投保人即市町村(护理保险投保人)的主体作用；六是放缓护理保险费上涨幅度。

(二)构建多层次支持网络，共同构建社区综合护理体系

社区综合护理体系是以提供能够满足老年人需求的住宅为前提，为确保老年人生活稳定、安全、健康，在日常生活场所(日常生活圈域)综合提供医疗、护理、预防、包括福利服务在内的生活支援服务。这里“社区”是指30分钟内到达的距离，具体一点就是以中学校区(约1万人)为一个社区单位。居住、生活支援、护理、医疗、预防是社区综合护理体系的构成因素。这五大因素相辅相成，支撑老年人居家生活。居住包括居住保障及居住方式，是构建社区综合护理体系的前提。保障老年人居住地，为老年人提供能够维护尊严和隐私的居住环境，老年人根据个人意愿和经济能力决定居住方式。生活支援包括生活支援服务和福利服务。提供生活支援服务，使老年人在身心能力减退、经济困难、家庭关系发生变化时有尊严地生活下去。生活支援服务包括送餐助餐、近邻打招呼以及照料等非正式服务。对于生活困难的老人提供福利服务。护理、医疗、预防是指由专门人员提供护理康复、医疗看护、保健预防等一揽子服务。社区综合护理研究会指出，假如把居住以及居住方式比喻成花盆，那么生活支援服务及福利服务是花盆里的土壤，因此假如没有土壤和花盆，那么即使把护理、医疗及预防种在花盆里，也很难发挥应有的作用。

(三)提供形式多样的护理服务

在2012年护理保险制度改革中创建 “定期巡回随时应对型上门护理”和“复合型服务”两项新型服务。再加上2006年4月创建的“小规模多功能型居家护理”，不管是哪种，都是为了使老年人在自己住惯了的社区得到多样化的综合服务。定期巡回随时应对型服务是为了满足随时需要居家护理的老年人的服务需求，建立24小时上门护理和上门看护服务。小规模多功能型居家护理是以“日托”为中心，根据老年人的身体状况和需求，提供随时上门和留宿相结合的服务，开展小规模居家护理。复合型服务是将“日托”服务、上门服务及留宿服务灵活结合在一起提供多层次多功能服务。复合型服务由一个服务供给主体提供过去由多个供给主体提供的日间照料、上门护理、上门看护及短期入住看护等服务。

(四)构建自助、互助、共助、公助相结合的社区综合护理体系

构建社区综合护理体系需要将自助、互助、共助、公助相结合，并且反映居民的需求及社区特点。自助是指医疗保险及护理保险中的自费部分和在市场上自费购买的服务。互助是指志愿者服务和社区居民之间的相互服务。共助是指由医疗保险和护理保险提供的保险给付。公助是指医疗保险和护理保险中公费负担部分和地方政府提供的服务。社区综合护理体系还需要由多层次支持网络发挥作用。东京都保健局将具有互助功能的支持网络分为三种[6]：一是由自治会和近邻居民形成的网络，这是比较松散的网络，但可以及时发现老人的异常表现和情况；二是由民生委员、志愿者团体、NPO法人形成的网络，这是具有一定护理知识的人员组成的网络；三是由医生、护士、律师、社区综合支援中心、护理福利事业所专业人员形成的网络。由于专业性强，可以提供更加专业化的服务和更加有用的信息。只有各种层次的网络交织在一起，才能构建社区综合护理体系。假如将提供服务的护理机构和医院、社会福利协议会、福利护理服务事业所看做“点”，那么向居家老人提供服务属于“线”，因此用线连接点，把社区各种资源(商店、邮局、居委会、居民)组成“面”，使社区综合护理体系发挥作用。[7]只有这样，老年人需要护理时，可以在住惯了的地区有尊严地接受护理并生活到生命的最后一刻。

四、构建综合护理体系的路径选择

(一)市町村发挥主导作用，促进综合护理体系建设

在社区综合护理体系建设中市町村发挥主导作用：一是调查社区内老年人需求，了解社区存在的问题；二是分析居家医疗、护理、生活支援及住宅有关的服务需求；三是制定切实可行的护理保险计划。护理、医疗、预防等专门服务和居住以及生活支援服务相互影响相互交错，支撑老年人居家生活。为了构建社区综合护理体系，需要采取以下五大具体措施(参见表2)：整合医疗与护理；充实护理服务；促进预防护理；确保生活支援服务及权利拥护；完善老年居住配套设施，使老年人在自己家里享受综合护理服务。

表2 构建社区综合护理体系五大措施

(二)加强社区综合支援中心功能，协调医疗与护理资源

2006年4月，为了应对人口老龄化高峰期，修改护理保险法，设立社区综合支援中心。设立中心的目的在于使老人能在自己住惯了的社区自立生活且得到必要的综合支援。中心不仅提供护理保险规定的服务，还提供保健、医疗、福利服务以及近邻居民提供的照料活动、志愿者团体提供的志愿者活动等立足于社区的综合性活动。[8]各市町村可以根据社区规模设立若干个社区综合支援中心，并委托医疗法人、社会福利法人、NPO法人经营管理。社区综合支援中心主要负责以下业务：一是提供综合咨询，即广泛接受以老年人为主的社区居民对护理、福利的咨询；二是提供护理预防，即帮助需要护理的老人制定预防护理计划及服务内容；三是保护老年人权利，即防止老年人受到虐待、帮助老年人利用成年监护人制度；四是建立社区老年人支持网络。社区综合支援中心原则上要配备保健师、社会福利士及护理经理人等三种职业，由保健师担任护理预防管理，社会福利士负责咨询和权力拥护，护理经理人提供综合性的可持续的护理管理。为了使社区综合支援中心顺利运营，由医疗、护理人员和市民、有识之士共同组成运营委员会帮助中心正常运转。为解决社区课题，社区综合支援中心举办社区护理会议，探讨个别案例，共商解决对策。社区综合支援中心是构建综合护理体系的核心机构。截至2012年4月底，在全国已设立4328家。

(三)建设附带服务功能的老年住宅，方便老年人日常医疗护理

为了使老人，特别是独居老人和老人夫妻在自己住惯了的地区安心生活，日本于2011年4月28日修改了《关于确保高龄者居住稳定的法律》(以下简称高龄者居住法)，并于10月20日实施。这项法律整合了原来的《高龄者顺利入住租赁住宅法》《高龄者专用租赁住宅法》《面向高龄者提供优质租赁住宅法》等三项法律。该法规定，注册附带服务功能的老年住宅必须符合以下四项标准：入住者标准、设施标准、服务标准、合同标准。入住附带服务的老年住宅，一般要求年龄在60岁以上，住宅面积为25 m2(如有足够大的公用面积，18m2以上也可以)。附带服务功能的老年住宅分为三种类型：一是衔接现有老年住宅周围的医疗护理服务功能，使老年人居家享受医疗护理服务；二是对现有的老年住宅进行改造，增设医疗护理服务功能；三是新建附带医疗护理服务功能的老年住宅。不管是哪种类型，附带服务功能的老年住宅必须配备以下三种服务：一是生活支援服务。生活支援服务包括老人就餐食堂和送餐服务，使老人及时吃到可口饭菜。同时，在老年住宅周围开设咖啡厅、西餐厅、酒吧、小型超市和菜市场，方便老人生活；二是安全确认和生活咨询服务。老年住宅配备住宅管理员，主要负责住宅的维护管理、咨询、联系、维护老年人权益。住宅管理员还定期拨打电话确认老人身体状况；三是医疗护理服务。一般包括认知症对应型共同生活护理机构、上门护理站、小规模多功能居家护理机构、居家护理支持诊所、主治医生诊所、社区综合支援中心、药店、定期巡回、随时应对型上门护理看护。这些设施和服务有些是新建的，有些是开放原先属于社区、养老机构和医疗机构的医疗及护理资源。截至2013年4月30日，附带服务功能的老年住宅户数达到11万户。

[1]国立社会保障人口问题研究所：《日本家庭户数的将来推计》，http://www.ipss.go.jp/pp-ajsetai/j/HPRJ2013/t-page.asp，下载日期：2016年5月21日。

[2]国立社会保障人口问题研究所：《地域综合护理体系》，92页，东京，庆应义塾大学出版会，2013年。

[3]内阁府：《平成27年版高龄社会白书》，10页，日经印刷株式会社，2015。

[4]厚生劳动省：《平成24年度护理保险事业报告》，35页，日经印刷株式会社，2014。

[5] 厚生劳动省：《平成24年度护理保险事业报告》，35页，日经印刷株式会社，2014。

[6]一圆光弥、林宏昭：《社会保障制度改革的思考》，260页，中央经济社，2014。

[7]野口定久：《人口减少时代的地域福利》，246页，ミネルブァ书房，2016。

[8]涉谷博史、根岸毅宏、木下武德：《社会保障与地域》，108页，东京，学文社，2011。

(责任编辑：H)

A Study on Japan’s Community Comprehensive Nursing System

TIAN Xianglan

With the coming of population peak in 2025,Japanese government has reformed the original nursing insurance and medical care insurance system,so as to strengthen the connection between medical care and nursing.In the nursing insurance system,two kinds of new nursing type which were regular tour ready to respond to home care and composite type of nursing service had been introduced.In the reform of medical insurance system,Japan promoted home medical care by the differentiation and cooperation of the hospital bed.It also built old houses with a service function in housing policy.The mainly considers of the past medical care policy were the position of nursing supply side and actively construct nursing facilities,while this time the community comprehensive nursing system consider more position of the elderly,organic combing medical,nursing,prevention,residence and life support in order to provide convenient community comprehensive nursing for the elderly.Under the guidance of municipalities,Japan is in the process of constructing self-help,mutual help,mutual aid,combining and subsidized by the state,by the whole society and common support community comprehensive nursing system.

Japan,community,comprehensive nursing,the nursing insurance,the medical care insurance