跖腱膜炎跟痛症的治疗进展

李永文

(广西科技大学附属柳州市人民医院,广西 柳州 545006)



跖腱膜炎跟痛症的治疗进展

李永文

(广西科技大学附属柳州市人民医院,广西 柳州 545006)

[关键词]跖腱膜炎；跟痛症；治疗；针刀

跖腱膜炎引起的跟痛症是骨科临床常见病、多发病，多见于中老年人。其临床表现特点为多缓慢起病，无明显外伤史，可有数月、甚至数年病史。患者足底负重痛，疼痛向足前内侧放射，以晨起站立时疼痛显著，忍痛行走片刻后缓解，但行走过久后疼痛加重；甚至表现为持续性活动痛、负重痛。局部可有软组织坚韧、肿胀，跟骨结节前内侧压痛，伴或不伴有前足压痛，足过度背屈时疼痛多加重。跟骨侧位X片见跟骨结节处伴或不伴有鸟嘴状水平骨刺形成。笔者查阅、分析、汇总了近十年来国内外报道跖腱膜炎跟痛症诊治的相关文献，现综述如下。

1病因病理

跖腱膜炎跟痛症可能是多因素综合作用的结果。可能的危险因素包括肥胖、长时间站立或跳跃、足弓异常、踝背屈减少等。高张力刺激可能是诱发足底腱膜炎的力学因素[1]。足底跖腱膜为致密结缔组织，起于跟骨结节内侧突，分为内外侧部及中央部，向前分为5束止于5个趾骨。其本身不具有主动收缩功能，但它是维持足纵弓形态的重要组织。跟骨结节是跖腱膜、足底长韧带、踇展肌、足底方肌、趾短屈肌等软组织的附着处，是足弓应力最集中的部位，最易受损[2]。人体直立时，最大的应变位于第2，5跖骨骨干与基底部。在足底软组织中，足跖腱膜承担着最大的张拉应力[1]。由于长期不良的运动姿势、过度负重、体育运动、军事训练等，足底跖腱膜受到反复过度的牵拉劳损，跟骨结节处应力异常增大，导致跖筋膜跟骨附着点局部组织轻微撕裂、出血、水肿，机体通过粘连、瘢痕、挛缩等形式修复受损的软组织，并代偿这种应力。修复完全，则无临床症状。若修复不全，应力持续存在，则局部出现疼痛、功能障碍。通过彩超、关节镜检及病理均可证实跟骨结节处跖腱膜增厚，内有纤维组织变性、成纤维细胞增生、伴或不伴有炎性渗出[3-6]。随着病程进展，足弓进一步受损，在跟骨结节处增生组织出现硬化、钙化、骨化，终形成骨刺。其目的是代偿这种异常的应力。故跟痛症与跟骨骨刺无确切因果关系。所以有骨刺者，可无跟痛症状；有跟痛者，可无骨刺形成[2，7-8]。对于有骨刺形成的跟痛患者，骨刺切除术无充分理由。故自上世纪90年代始，对跖腱膜炎的手术治疗基本摒弃了跟骨骨刺切除术，而主要采取跖腱膜切断术[9-10]。

此外，Tu等[11]认为足底外侧神经第一分支支配跟骨内侧结节骨膜、跖长韧带、小趾展肌和小趾短屈肌。当此神经支从足的内侧由踇展肌和趾方肌内侧头深部筋膜间通过时，从垂直方向变为水平方向。此时易受卡压而引起足跟部疼痛。

压痛常在踇展肌和趾方肌起点之间明显。Sinnaeve等[12]在系列病例研究中指出，足底筋膜和足底外侧神经第一分支的联合松解可能会提高疗效。El Shazly等[13]认为跟骨高压症是导致此病的因素之一，通过跖腱膜松解、跟骨钻孔减压等联合手术方法治疗跟痛症可获得良好的疗效。

2治疗方法

2.1一般治疗包括避免赤足行走；更换平底鞋，穿足弓支撑性鞋子，或足跟垫软垫；改变生活习惯；跖腱膜或腓肠肌牵拉训练；避免过度负重及跑步、跳跃等可能造成对足跟过度冲击的剧烈运动等。尽管这些方式的有效性证据有限[14-15]，但从事相关事项可能带来好处。其中跖腱膜和腓肠肌牵拉锻炼旨在缓解跖腱膜高应力状态，维持足底软组织的收缩弹性。对慢性痛、疼痛较轻患者，长期坚持，效果较好，但停止锻炼后复发率较高。一项非盲试验显示，针对足底跖腱膜的非负重牵拉锻炼短期内效果优于负重位跟腱牵拉锻炼[16]。但2年的随访发现，组间差异无统计学意义[17]。另一项对照试验发现，2周的腓肠肌牵拉训练者与不训练者相比，在疼痛和功能改善方面无差异[18]。

2.2矫形支具或石膏固定矫形支具包括插入式矫正器和模制踝-足矫形器。较多临床报道穿戴矫形器是有效的，并推荐为首选治疗方案。一项临床试验报道，定制矫形器与夹板的效果相当，但使用矫形器的依从性较好，副作用较少[19]。但也有较多报道指出其有效性具有争议性。一项Cochrane系统评价，共纳入5项试验、691名患者参与，对使用定制足矫形器治疗足底跖腱膜炎的疗效进行评估，结果显示不具有确定性[20]。各项试验的比较因素各不相同，但均存在高偏倚风险，除一项外，其余试验均报道各治疗组间结局相当。其中一项试验发现，使用定制足矫形器在3个月和12个月时的功能结局较假矫形器好，但在疼痛缓解程度上无明显差别[21]。对于疼痛严重，持续6个月以上者，美国足踝外科协会2010年足跟痛症诊疗指南建议，夜间夹板或是石膏托固定踝关节于背伸位，固定时间一般为1～3个月。一项随机、单盲试验表明，夹板、矫形肢具、管型石膏固定对于跟痛初治者，近中期疗效是肯定的，但长期疗效不确切，且固定时间较长，患者多难以接受[22]。

2.3物理治疗物理治疗包括体外震波、地塞米松或醋酸离子电透疗法、超声波、温热疗法等。这些治疗对短期内急性疼痛缓解有一定疗效，但维持时间多不长。对长期跟痛伴有功能活动受限者往往无效。且这些试验方法质量参差不齐，结果差异较大，且缺乏随机评估的结果。其中对体外冲击波的疗效研究较多，但其临床疗效存在不确定性，意见分歧较大。一项纳入11项试验的系统评价，对其中的6项试验(共897例患者)数据进行汇总分析后指出，尽管冲击波疗法在早期疼痛改善方面有统计学意义的轻微缓解，但不具备临床意义的疗效[23]。另一项25例患者参与的低能量体外冲击波治疗试验，疗效未好于假治疗[24]。

2.4药物治疗短期(2～3周)使用非甾体抗炎药是合理的，其对缓解急性跟痛疗效较好，但停药后疼痛多复发。长期使用建议保留于存在全身性炎症患者，但考虑其胃肠道不良反应较明显，患者多难以长期坚持。一项设计精良，但样本较少的随机、对照的前瞻性研究显示，NSAIDs组可增加疼痛缓解、残疾改善的趋势，但与安慰剂组比较差异无统计学意义[25]。上述保守治疗无效时，临床医师多借助于激素(如曲安奈德、醋酸泼尼松、甲泼尼龙、倍他米松等)配合局麻药(如利多卡因、布比卡因等)封闭治疗。方式多采用局部压痛点注射，或超声引导下注射。但超声引导注射定位的实用性仍不确定。两项随机试验发现，超声引导注射与触诊盲注射均能显著缓解疼痛，但差异没有统计学意义[26-27]。但Tsai等[28]发现超声组的复发率(1/12)显著低于触诊组(6/13)。激素封闭可带来短期内疼痛缓解，远期仍有较高复发率。且考虑糖皮质激素反复注射易导致足跟脂肪垫萎缩[29]、跖腱膜自发断裂[30-31]、足底外侧神经损伤[32]等不良反应。尽管证据不足且没有确定性，但临床医师需慎重使用。

2.5外科疗法一般经至少6～12个月保守治疗无效者，方考虑手术治疗。据估计手术比例不超过5%[33]， 实际手术比例可能还要低。手术方式有跖腱膜松解术、足底外侧神经松解术、跟骨骨刺切除等。目前多采用开放性或关节镜下跖腱膜切断术，诸多临床报道效果良好。程迅生等[34]在实时B超引导下经皮行跖腱膜切断术治疗顽固性跖腱膜炎跟痛症472例611足，376例获得6～36个月随访，术后VAS值为0者达349例(占92.8%)，VAS值为1～2者有27例(占7.2%)。Marafko[35]经内窥镜下切断跖腱膜治疗跖腱膜炎跟痛症，术后1月内大多数病人症状消失，疼痛缓解平均时间为9.6周。桂鉴超等[4]利用关节镜下等离子刀松解跖腱膜内侧2/3，并进行汽化消融，其手术创伤小，时间短，术后恢复快，取得较好效果。李淑媛等[36]采用关节镜下射频消融清理增生杂乱的跖腱膜，清除跟周滑囊，并行跖腱膜局部网状打孔治疗，术后疼痛均显著改善。尽管临床报道了多种手术方式，并取得了良好的结局，但目前所见报道多缺乏随机对照评估，很难判断哪种手术方式疗效更好。且开放性手术创伤较大，费用较高，患者多难以接受。关节镜下跖腱膜切断术是跟痛症手术治疗的重要进展，但其所需设备和器械昂贵，操作较复杂，需住院治疗，诸多医院难以开展。不管是开放式或封闭式手术，足底筋膜部分或完全松解，有或无跟骨骨刺切除，异常组织切除和神经减压，均存在潜在并发症如跟垫水肿、胫后神经及其分支损伤、纵弓扁平及伴随而来的跗骨间疼痛，术后恢复时间可能延长，出现持续性疼痛并不少见。需特别指出，跖腱膜松解范围不能过大，否则易造成足弓塌陷，导致难治性足内侧疼痛[37]。这可能是由于跖腱膜松解过多，足弓生物力学功能改变，其张应力最大相对量转移发生在足底长韧带，最大绝对量转移发生在第二跖骨底，如此加剧了足底长韧带的劳损和第二跖骨的疲劳骨折[38]。

2.6针刀疗法针刀疗法作为一种新兴的闭合性微创手术，在跟痛症治疗中取得了较好的效果。根据针刀医学原理，跖腱膜炎跟痛症属慢性软组织损伤，慢性软组织损伤的力学病理构架为网眼理论，网眼理论的物质基础为人体弓弦力学解剖系统，而针刀松解术即建立在此理论基础上[2，39]。对于跖筋膜炎，通过针刀将过高应力的跖腱膜部分纤维切断，减轻跟骨结节处张拉应力，恢复足底生物力学系统平衡状态。同时通过人为造成的局部微创伤，机体根据局部力学要求，启动修复重建程序，促进毛细血管新生，进而改善局部血液循环，促进代谢，加快炎症吸收，消除疼痛，恢复正常功能。大量的临床报道表明，小针刀治疗跖腱膜跟痛症是安全经济有效的。如梁家琛[40]采用小针刀治疗跟痛症396例共545足，全部经6个月以上随访，临床治愈率为67.3%，总有效率为92.8%；其中跖腱膜炎型221足，总有效率为98.2%。赵元福[41]采用小针刀治疗跟下痛110例，其中跖筋膜炎87例，痊愈75例(86.2%)，好转7例(8%)，无效5例，(5.7%)。但就目前的文献报道看，针刀临床试验均缺乏严格意义上的随机对照及长期随访、缺乏统一的客观疗效评价标准，试验结果尚难令人信服。且治疗方案是选择“以痛为腧”的痛点松解术，或根据网眼理论选择整体松解术，孰优孰劣尚无明确证据。是否可以借助彩超或其他辅助设备定位引导下针刀松解跖腱膜，旨在提高针刀松解准确度，减少副损伤，提高临床疗效，这些问题都是值得我们进一步探究。

3小结

总之，跟痛症的治疗方法很多，保守治疗疗程长、见效慢，复发率高，病情多反复。外科手术干预疗效较好，但费用高、创伤大，临床应用局限性大。目前似乎没有一种既安全简便经济，又能彻底有效根治跟痛的办法。基于以上原因，Urovitz等[42]提出跟痛症三阶梯式疗法，Michelesson等[43]提出了三模式四阶段治疗方案，即是上述方法的升阶梯综合治疗。探寻一种简便廉验、治愈率高、复发率低，能从根本上解决跖腱膜炎跟痛症的发病基础的治疗方法仍是临床努力的方向。

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[收稿日期]2015-10-10

[中图分类号]R683.3

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)07-0792-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.038