高血压基底节区脑出血的微创外科治疗进展

邱　乐，陈　延

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)



高血压基底节区脑出血的微创外科治疗进展

邱乐，陈延

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

[关键词]高血压；基底节；脑出血；微创外科

随着我国逐渐步入老龄化社会以及社会工作生活节奏的加快，高血压脑出血的发病率呈不断上升趋势，近年来随着神经外科手术治疗效果的提高，取得了较为明显治疗的效果，但是手术本身具有的创伤性会对患者造成二次创伤，进而影响手术疗效和患者神经功能的恢复。对于基底节区脑出血，由于其部位高发且因血肿常会压迫内囊区域重要神经传导束，传统手术也会对其中重要神经传导束等造成二次创伤，影响手术疗效和患者神经功能的恢复。近年来越来越多的神经外科医生采用微创的手术方法治疗基底节区脑出血，取得了较为理想的效果。笔者现拟对基底节区脑出血的各种微创外科手术治疗方式及效果等现状做一综述。

1高血压脑出血的微创治疗手术适应证

目前对于高血压基底节区脑出血的微创外科治疗方式有多种：但大体上分为以下几类[1]：包括小骨窗开颅脑内血肿清除术，CT定位下微创穿刺血肿外引流术，微骨窗入路神经内镜辅助手术，微骨窗入路完全神经内镜手术，神经导航下的微创手术，立体定向血肿排空术，神经导航下神经内镜脑内血肿清除术等。吕新兵等[2]对80例高血压脑出血的手术患者进行回顾性分析，分析各种临床指标与预后的关系，并以术后6个月患者的GOS评分评定预后，通过研究认为，高血压基底节脑出血，手术预后的相关因素，主要有脑疝和术前GCS评分。杨前进等[3]通过对119例高血压脑出血患者血肿量及GCS评分等临床资料的收集，采用保守、开颅、微创3种方法治疗，以治疗后30 d SSS评分作为预后指标，并结合出血量和GCS评分，通过研究认为，对高血压基底节区脑出血患者，出血量40.0～90.0 mL、GCS评分>8分的患者适合微创手术，GCS<7分的患者适合开颅手术；研究结果显示，对于出血量25.0～39.9 mL的患者，各种治疗方法预后无明显差异。目前一般认为无论对于何种手术方式，应根据患者的出血量、GCS评分及是否存在脑疝等来选择是否进行微创治疗[4]。一般认为，应对于发生脑疝的基底节区脑出血患者，尽快进行开颅手术抢救患者，应以抢救患者生命为先，而不可一味追求微创治疗，以免延误患者生命。

2手术时机的选择

目前对于高血压脑出血患者的手术时机的选择问题，前人都有所研究，一般根据脑出血发病至就诊手术的时间，可分为超早期、早期及延期手术(分别指发病6 h内、发病6～48 h及发病48 h以后)，对于高血压基底节区脑出血患者手术治疗，目前较多赞成的是超早期手术[5-6]。张文彬等[5]通过对56例高血压基底节区脑出血患者进行超早期微骨窗经侧裂微创手术治疗，认为超早期手术治疗有多方面的优势与特点，虽然超早期手术可能有再次出血危险，但是可以通过对责任血管寻找和处理来降低出血率的发生。但对于其他的微创治疗方法，如血肿穿刺治疗，则应该谨慎处理，以防止血肿的扩大而增加手术难度。

3手术方法

对于高血压基底节区脑出血患者的微创治疗，目前有多种方法，均在不断的改进和创新，下面进行分别介绍。

3.1小骨窗开颅脑内血肿显微清除术小骨窗开颅脑内血肿清除术有着较传统去骨瓣开颅术多方面的优点，2005年我国神经外科学者对2 464例高血压脑出血患者进行外科治疗的多中心单盲研究，结果表明传统骨瓣开颅组3个月的病死率高于微骨窗开颅组，且微骨窗开颅组术后的多项指标优于传统开颅组[7]。小骨窗开颅显微血肿清除术是较早应用的脑出血手术方式。通过改进传统开颅手术的骨窗大小(直径2.5～3.0 cm)后进行血肿清除术。该术式有可局麻以及手术操作简单、入颅时间短和损伤小、疗效好等优点，并可以直视下止血。因骨窗小，不能够充分减压，因此对于脑疝前期或脑疝患者，大骨瓣开颅清除血肿是更好的选择。随着神经内镜技术近年来的应用与发展，很多医疗单位已采取小骨窗神经内镜辅助手术治疗脑出血患者。郭景鹏等[8]对50例血肿量为30～100 mL的基底节区脑出血患者采用传统开颅和神经内镜辅助治疗基底节区脑出血，对2组的平均手术时间以及手术创面和血肿清除率、术后ADL评分、病死率等比较，结果表明通过神经内镜辅助治疗基底节区脑出血具有微创、省时、直视、ADL评分高等诸多优点。另外，随着骨窗的改进，陈东亮等[6]对12例基底节区脑出血患者采用超早期小翼点切口锁孔经外侧裂手术治疗，术后3～6个月以GOS评分随访结果显示效果良好。

3.2神经内镜手术20世纪80年代开始出现神经内镜直视下脑出血手术治疗并获得成功，开辟了脑内血肿微创外科治疗的新途径。内镜技术完整体现了微创原则，能够减少皮质等重要结构功能损伤，并且具有骨窗小的特点。随着内镜设备的不断进步，目前可以通过内镜手术达到所需要的视野，并且可以在内镜下通过寻找责任血管进行精细止血等操作，有利于更好地清除血肿。Toru Nagasaka等[9]通过采用神经内镜多功能套管清除脑内血肿，取得了良好的疗效，且具有血肿清除率高、GCS评分恢复快、死亡率低、再出血率低等优点。与神经内镜有关的外科手术技术目前主要包括:神经内镜辅助下脑内血肿清除术、完全神经内镜下脑内血肿清除术、术中应用B超辅助神经内镜手术以及与之相应发展起来的各种新的技术和手术入路，具有广阔的发展前景并取得了较好的治疗效果。彭永东等[10]对106例基底节区脑出血患者分别行完全神经内镜和显微镜辅助微创治疗，比较两者在手术时间、血肿清除率、再出血率以及术后GCS评分和ADL评分等，结果显示完全神经内镜下清除血肿更彻底、止血更可靠并且具有较好的疗效。刘仲涛等[11]对32例基底节区脑出血患者通过神经内镜结合术中B超与传统开颅清除血肿，对比血肿清除率和临床疗效，结果表明神经内镜结合术中B超治疗脑出血可显著提高血肿清除率和临床疗效。另外，针对神经内镜具有手术通道狭窄、镜下术野不清、止血困难等缺点，Wang等[12]等通过应用透明镜鞘下神经内镜清除幕上脑出血，研究发现其具有各方面优点，且术后重症病房住院时间较传统开颅术有明显减少。我国也有学者通过自身改良发明了较实用的透明镜鞘，取得了良好效果[13]。

3.3CT定位下血肿腔穿刺引流术在CT的定位下，通过穿刺，将穿刺针置于血肿腔内吸除血肿并置管，结合纤溶剂溶解血肿并引流。此种方法具有可在局麻下完成、创伤小以及操作简单等优点，比较适合于年老体弱以及身体状况较差者。缺点有血肿清除不彻底、解除脑受压效果有限、存在堵管情况、非直视操作、不能有效止血等，目前较少应用。

3.4立体定向血肿排空术CT引导的立体定向技术治疗ICH于20世纪70年代年首次应用，此后国内外学者进行了大量的相关研究，1988年首次使用立体定向技术清除脑内血肿，同时使用尿激酶辅助液化并引流残留血肿，取得了较好的疗效，是目前一种有效的脑出血的微创治疗方法。应用该方法清除血肿具有定位准确、脑损伤小的优点，可应用于脑深部血肿如基底节区脑出血的治疗，并且可通过碎化装置、超声手术吸引器以及高压冲洗等方法来促进血肿的排空。Akhigbe等[14]通过系统回顾分析发现，通过应用立体定向技术清除血肿不能提高患者的生存率等最终结局，但可以提高患者的生存质量和生存机会，在此领域可行进一步研究。有学者利用定向仪联合尿激酶治疗血肿，取得了较好疗效[15]。

3.5神经导航技术的应用神经导航技术是在立体定向技术的基础上近些年发展起来的技术，被称为无框架立体定向技术或影像导航技术，它是利用立体定向原理和影像技术结合并在术中实时寻找靶点的精确定位技术，目前也较多应用于高血压脑出血的微创外科治疗。与有框架的立体定向技术比较，它可以实时显像并且不需要安装头架以及创伤小等特点。神经导航技术与其他微创手术的技术结合已成为高血压脑出血微侵袭治疗的研究热点，目前主要的研究热点有以下技术，即神经导航辅助微创穿刺治疗基底节区脑出血、神经导航辅助神经内镜清除脑内血肿等。

3.5.1神经导航辅助微创穿刺术国内外学者对于神经导航辅助微创穿刺术治疗高血压脑出血进行了大量的基础和临床研究。就目前国内外主要的研究进展来看，关于此种手术方法的研究主要难点在于穿刺后血肿的清除率问题，虽然有研究显示神经导航穿刺后通过引流管注入尿激酶有较好的疗效[16]。但有学者在研究中发现纤溶药物普遍作用时间较短，大部分药物无法发挥作用就随引流管流出，且逆行注药有增加风险可能，并针对此问题自制了一种超声控释给药系统，以此来克服上述难点，已完成前期部分基础研究[17-19]，目前还在研究当中，以期更快更早应用于临床。如果研究成功应用于临床，将会是一种较有前景的微创治疗方法。

3.5.2神经导航辅助神经内镜手术神经内镜对于脑内血肿的清除有其特殊的优势，有学者认为神经内镜治疗高血压脑出血不但能够清除血肿，又能减少创伤，手术疗效更加明显，而且副损伤及并发症发生率明显降低[20]。神经内镜手术同时也可以联合尿激酶注入治疗[21]。但神经内镜手术也有其固有的缺点[20]，这些缺点的克服有赖于内镜技术的不断发展、器材的不断进步、操作者技术的不断提高，这样的话，导航下清除血肿会更加成熟，更好应用于临床。

4结语

微创以及个体化的治疗是外科治疗脑出血的发展趋势和方向[22]，随着各种微创外科技术的不断进步与创新，相信其疗效也会进一步提高，同时，对于基底节区脑出血，由于其位置特殊，血肿常会压迫或破坏到内囊区域的神经传导束，特别是皮质脊髓束，这给患者的术后康复带来严重的影响，严重影响了患者康复期的日常生活活动能力，给家庭和社会带来了沉重的负担。诸多研究已表明，对于高血压脑出血，及时地清除血肿有助于患者更好更快的康复，这与血肿本身的占位效应及其分解产物等对脑组织的压迫和继发性损害有关[23-27]。由于患者术后偏瘫等并发症直接与皮质脊髓束的压迫和损伤有关，而在微创手术中如何避免对上述神经纤维束的损伤及其清除血肿后神经纤维束的变化则是需要进一步研究和探讨的课题。近些年发展起来磁共振弥散张量纤维束成像技术(DTT技术)可以解决这一问题，如能将DTT技术与各种微创外科技术结合起来，探讨微创手术的有效性，评价微创外科治疗的效果，将是一项很有前景的应用。基于以上需求，本课题组目前正在研究神经导航下微创治疗和神经导航辅助神经内镜对于基底节区脑出血患者神经功能恢复的影响，以期为患者选择微创、更好的治疗方法，改善患者的预后。

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[收稿日期]2015-10-20

[中图分类号]R722.151

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)09-1024-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.043

[通信作者]陈延，E-mail：chenyansir@163.com