经皮骨成形术和假体置换术治疗股骨近段转移癌疗效比较

任晓伟，焦建宝，姜源涛，陈涛平，王云飞

(河北大学附属医院， 河北 保定 071000)



经皮骨成形术和假体置换术治疗股骨近段转移癌疗效比较

任晓伟，焦建宝，姜源涛，陈涛平，王云飞

(河北大学附属医院， 河北 保定 071000)

[摘要]目的比较经皮骨成形术和假体置换治疗未发生病理骨折的股骨近段骨转移癌患者的临床疗效。方法回顾性分析41例未发生病理骨折的股骨近段骨转移癌患者临床资料，按手术方式将患者分为经皮骨成形术组和假体置换组并比较2组术中出血量、手术时间、围手术期并发症和术后早期功能。结果随访1～31个月，平均5.56个月。经皮骨成形术组手术时间、术中出血量及围手术期并发症发生率均明显低于假体置换组(P均<0.05)，术后早期功能明显低于假体置换组(P<0.05)；假体置换组1例患者术后12 d死于急性呼吸窘迫综合征导致的多器官功能衰竭。结论经皮骨成形术及假体置换术均为股骨近段骨转移癌的重要手术方式，对未发生病理骨折的全身多发骨转移、身体条件差及预期生存期较短的患者，建议行经皮骨成形术，可尽快缓解患者疼痛症状，预防病理骨折。

[关键词]股骨近段；骨转移癌；经皮骨成形术；假体置换术

骨转移癌最常见于脊柱及骨盆，而股骨近段也常发生骨转移癌[1]。其中，股骨近段发生病理骨折的概率占全身长骨的61%，远高于其他解剖部位。股骨近段骨转移癌常以疼痛或病理骨折为首发症状，严重影响患者的生活质量。股骨近段也是骨原发肉瘤的好发部位，约16%的尤文肉瘤、13%的软骨肉瘤以及10%的骨肉瘤出现在此部位[2]。近年来，随着原发肿瘤治疗水平、重建材料及辅助放化疗的不断进步，恶性肿瘤患者的生存期明显延长，骨转移癌的治疗观念也发生了改变，80%～90%的患者可选择保肢手术[3]，积极的外科治疗已经成为骨转移癌患者缓解疼痛、保留患肢功能、提高患者生活质量的重要手段[4-7]。本研究观察比较了经皮骨成形术和假体置换治疗股骨近段骨转移癌患者的临床疗效，旨在为股骨近段骨转移癌的治疗提供理论与临床数据参考。

1临床资料

1.1一般资料选择我院2010年3月—2015年2月收治的未发生病理骨折的股骨近段骨转移癌患者41例。按手术方式分为髋关节置换组与经皮骨成形术组。髋关节置换组患者25例，男11例，女14例；年龄18～82岁，中位年龄57岁；原发肿瘤包括：乳腺癌患者8例，肝癌患者4例，肺癌患者3例，前列腺癌患者2例，甲状腺癌患者2例，直肠癌患者1例，骨髓瘤患者1例，原发灶不明确患者4例；X射线显示溶骨性破坏者16例，成骨性改变者5例，呈混合性改变者4例。经皮骨成形组患者16例，男7例，女9例；年龄16～74岁，中位年龄54岁；原发肿瘤包括：乳腺癌患者4例，肝癌患者2例，肺癌患者2例，前列腺癌患者2例，甲状腺癌患者1例，直肠癌患者1例，骨髓瘤患者1例，黑色素瘤患者1例，原发灶不明确患者2例；X射线显示溶骨性破坏者10例，成骨性改变者3例，呈混合性改变者3例。41例患者均行全身骨显像(ECT)检查，20例伴有全身多发骨转移。术后全部患者根据原发肿瘤特点给予辅助化疗、生物治疗、激素治疗及双磷酸盐等全身治疗。

1.2手术方法手术由同一组医生完成。髋关节置换组采用标准髋关节后侧入路及标准化THA手术步骤，采用相同的髋臼及股骨置换顺序，缝合前常规放置伤口引流管。其中标准双动半髋关节置换2例、肿瘤型双动半髋关节置换20例、肿瘤型全髋关节置换3例。经皮骨成形组在局部麻醉下行经皮股骨近段骨成形术。骨水泥常规加入万古霉素(40 g骨水泥+1 g万古霉素)。术后依据美国骨科医师学会(AAOS)指南[4]，给予常规应用小剂量抗凝药物预防血栓，术后定期复查下肢静脉超声，观察有无深静脉血栓形成。术后假体置换组48 h拔除引流管，72 h内常规应用抗生素预防感染。术后全部患者根据原发肿瘤特点行辅助化疗、生物治疗、激素治疗及双磷酸盐等全身治疗。

1.3观察指标观察2组术中出血量、手术时间及围手术期并发症发生情况，术后6周以1993年美国骨肿瘤学会评分系统(MSTS93) 评分评估患肢功能。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较应用卡方检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2结果

2.1术中出血量经皮骨成形术组术中出血量为10～60(29.9±5.3)mL,假体置换组为300～2 000(554.8±68.5)mL，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2手术时间经皮骨成形术组手术时间为0.6～1.5 (0.78±0.14)h,假体置换组为1.5～4.0 (2.16±0.39)h，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3术后早期功能经皮骨成形术组术后早期功能评分为32～85(58±11)分，假体置换组为55～93(78±9)分，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4术后并发症经皮骨成形术组患者术后均未见明显不适。假体置换组8例出现术后并发症，其中2例出现深静脉血栓，3例出现术后贫血，2例出现手术切口浅表感染，经积极治疗后好转；1例术后10 d突然出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，于术后12 d死于重症监护病房，考虑为ARDS所致多器官功能衰竭。经皮骨成形术组术中术后并发症的发生率显著低于假体置换组(P<0.05)。

3讨论

骨转移癌是一种晚期的全身性疾病，其特点是生存期相对于原发性骨肿瘤较短。所以，骨转移癌的治疗原则不同于原发性骨肿瘤，当前相关治疗主要是以缓解疼痛，保留患肢功能，提高患者的生活质量为目的。由于引起骨转移癌的原发肿瘤的种类多样，患者接受的治疗过程也不尽相同。由于较多患者一般情况复杂，使临床医师很难制定出一个统一的标准来评价和治疗所有的骨转移癌患者。因此，骨转移癌患者的治疗计划必须遵循个体化原则，综合考虑多方面因素：①原发肿瘤的类型；②骨转移癌是否合并病理骨折；③患者的一般情况及围手术期风险；④患者对放化疗、激素治疗及生物治疗等肿瘤辅助治疗是否敏感；⑤患者预期生存期。只有充分综合考虑多种因素才可以为骨转移癌患者制定出一个合理的治疗方案。

目前，经皮椎体成形术对治疗椎体压缩骨折或椎体转移癌的临床效果已得到广大学术界的认可[8-9]。本院将这种微创手术方式用于治疗股骨近段骨转移癌，通过骨水泥注入患肢骨质使股骨近段的强度和刚度明显加强，从而可以在一定程度上降低股骨近段转移癌患者发生病理骨折的风险；骨水泥硬化过程中局部产生的高温，对股骨近段病灶中肿瘤细胞也具有一定的杀伤作用；骨水泥对肿瘤病灶产生局部包裹作用、将部分肿瘤细胞与正常骨质隔离，从而可以延缓肿瘤细胞对周围正常骨质的破坏。本研究结果显示，此术式术中出血量少，手术时间短，术后伤口不愈合及感染率低，降低了医源性感染的风险。但是经皮股骨近段骨成形术不适宜用于已经发生病理骨折者，不能有效切除转移病灶，且该术式虽可降低病理骨折的发生率，但远期仍存在发生病理骨折的风险。而相关生物力学研究表明，经皮骨成形术可以加固股骨近段，增加股骨近段负重，预防股骨近段发生病理骨折[10-11]。对未发生病理骨折的全身多发骨转移、身体条件差、经济能力较低及预期生存期较短者，经皮骨成形术也是一种缓解患者疼痛，提高患者生活质量的有效治疗方法。

假体置换为治疗股骨近段转移癌的重要手术方式，与经皮骨成形术相比，虽然术中出血较多，手术时间较长，创伤较大，但该手术方式不仅可以彻底切除病灶，降低局部复发率，还能有效地重建大段骨缺损，恢复良好的关节功能，使患者术后早期恢复日常活动[12]。所以，肿瘤型髋关节置换在治疗股骨近段转移癌领域发挥着不可替代的作用。Ogilvie等[13]报道的34例股骨近段假体置换术后患者MSTS功能评分平均为67.7分。Finstein等[14]报道的13例股骨近段假体置换患者，术后MSTS功能评分平均为71.1分。本研究结果示术后6周假体置换组MSTS评分显著高于经皮骨成形术组。但并不是所有股骨近段转移癌的患者均适宜行假体置换，一般在满足以下条件的基础上可行假体置换术：①预计生存期较长,一般要求生存期大于3个月；②全身状况好, 按KPS功能状态评分, 70分(生活能自理，但不能维持正常生活和工作)以上，可以耐受手术及麻醉；③已发生病理骨折或将要发生病理骨折者(Mirels评分≥8分)；④孤立转移灶，原发灶已经彻底切除或可治愈；⑤病灶切除后, 残留骨皮质可以承受人工关节的置入。另外，行假体置换者尽量选用双动半髋假体，因为该型号假体无需处理髋臼，可以减少术中出血，缩短手术时间，降低肿瘤向髋臼转移的风险，同时，术中对部分髋关节囊予以保留并进行修复，可有效降低术后脱位的风险[15]。

综上所述，经皮骨成形术及假体置换均为股骨近段骨转移癌的重要手术方式，对未发生病理骨折的全身多发骨转移、身体条件差及预期生存期较短者，建议行经皮骨成形术，可尽快缓解患者疼痛症状，预防病理骨折。

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[收稿日期]2015-10-25

[中图分类号]R738.1

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)09-0952-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.013

[通信作者]焦建宝，E-mail：hdfyjjb@163.com