消化道血管发育不良及其内镜诊治

季峰，林洁琼

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消化道血管发育不良及其内镜诊治

季峰，林洁琼

1　定义及流行病学

消化道血管发育不良（GIAD）或血管扩张一般是指消化道正常黏膜或黏膜下点状的血管结构，表现为管壁变薄、血管扩张及扭曲，主要累及邻近的小静脉、毛细血管及小动脉。它可以是血管本身的病变，同时也可以是系统性疾病或综合征在消化道的表现。目前，GIAD并没有统一的命名，又可称消化道血管扩张、动静脉畸形、毛细血管扩张症及血管畸形等；Nelson等认为GIAD是毛细血管扩张症的一种。Regula等在研究中通过内镜检查，根据解剖学和病理生理学特点，将结构性血管畸形分类：静脉血管病变的疾病有静脉曲张、痔、毛细血管病变的疾病有胃窦毛细血管扩张（GAVE）和门脉高压性胃病，血管发育不良和毛细血管扩张症则同时累及动静脉，单纯动脉病变如Dieulafoy's病。尽管目前有多种血管病变的分类，由于其在临床表现、诊治等方面的相似性，多数文献都将这些血管病变的命名认为可相互通用。

血管发育不良（AD）的确切发病率目前尚无明确统计数据，随着现代内镜技术的发展，GIAD检出率越来越高。有文献报道，在非静脉曲张性消化道出血患者中，AD约占5%；不明原因消化道出血患者中，30%～40%来源于小肠。GIAD可累及全消化道，包括胃、小肠及结肠等，其中主要发生在下消化，结肠是AD最好发的位置，大约1%的患者病变位于胃部和小肠，食管则极为少见。AD可单发，亦可多发，约50%的GIAD患者病灶是多发的，20%患者病变位于相同的消化道部位。20～30岁及60～70岁这两个年龄段分别是GIAD的两个发病高峰，在男性和女性其发病率差异无统计学意义。

2　临床表现及病因

2.1临床表现作为一种胃肠道血管病变，大部分患者并无消化道症状，仅在内镜检查中被发现；部分表现为无痛性消化道出血，出现粪便潜血阳性，严重者出现呕血、黑便，消化道大出血的病例较为少见。该疾病的消化道出血常为慢性、少量，出现继发性的小细胞低色素性贫血，其出血常呈间歇性，可呈自限性。

2.2病因目前对其病因的研究尚不清晰，相关文献中也有不少的假说，但仍存在争议。

2.2.1血管退行性改变结肠 AD好发于60～70岁的人群，且随年龄增长，发病率相对升高，故认为AD可能为胃肠道黏膜下血管的退行性改变所致。同时AD好发于相同的消化道部位，认为与局部胃肠道情况相关。长期的胃肠道蠕动收缩，使黏膜下小静脉逐渐扩张，流出压力升高，继而累及黏膜及黏膜下小动脉、毛细血管，使毛细血管前括约肌功能丧失，进而迂曲扩张，形成动静脉分流引起出血。在右半结肠，肠壁张力较其他部位高，故而血管扩张也较为多见。

2.2.2先天性AD 20～30岁是AD的好发年龄段，尤其是遗传性AD。发病的青年人，一般无基础疾病和消化道管腔异常，组织病理学上也无获得性改变，因此认为其病因可能为消化道血管先天性异常。

2.2.3消化道黏膜慢性缺血缺氧目前有多个研究均表明慢性疾病所致的消化道黏膜缺血缺氧可能是胃肠道AD的另一个病因。这些疾病可使胃肠黏膜形成低灌注和缺氧状态，造成局部黏膜的缺血、糜烂、坏死，最终使黏膜及黏膜下血管扩张、裸露引起出血。有研究表明，AD在慢性肾衰竭患者中发病率较高，AD在慢性肾衰竭下消化道出血患者中占19%～23%，明显高于普通患者的5%～6%，这可能与此假说相关。

2.2.4主动脉瓣狭窄1958年 Heyde首次报道了10例不明原因消化道出血合并主动脉瓣狭窄的病例；1992年，Olearchyk在研究中进一步明确了两者的相关关系，并首次命名其为Heyde综合征。有研究认为主动脉瓣狭窄患者主动脉瓣口的高应切力导致刺激血管性血友病因子（vWF）改变构象，更易被蛋白酶水解，导致血小板黏附作用减少，形成获得性血管性血友病，诱发出血，这被认为是主动脉瓣狭窄和GIAD之间的联系。虽有多篇现象报道与AD有关，但仍有研究认为两者并无明显相关，因此两者的关系仍存在争议。

3　内镜诊断价值

诊断GIAD，始终是临床上的难题，有文献报道其延误诊断的平均时间为8～40个月。反复不明原因的消化道出血或者慢性失血性贫血，常需要怀疑胃肠道AD。因其为黏膜血管病变，消化道钡剂检查几乎不能诊断。因此对消化道AD的诊断，主要为内镜检查、放射性核素扫描及血管造影等。其中血管造影多用于内镜检查不能确诊或内镜检查不能到达时，或应对外科手术切除需要；99m锝标记的红细胞显影检测法虽仍应用于临床，但其敏感性和特异性均低于内镜检查。

由于内镜设备的发展和图像分辨率的提高，内镜检查可以说是发现消化道AD的主要且首选方法，据相关文献统计，其阳性率可高达60%以上。当病变位于上消化道，尤其是胃部时，胃镜下能直观地发现和观察病变。怀疑病变位于结肠时，则采用结肠镜检查是较好的检查方法。胃镜及结肠镜均未发现异常时，则要高度怀疑小肠，因为小肠是消化道AD的好发部位。既往小肠一直被认为是内镜检查的盲区，但是随着内镜技术的发展，胶囊内镜（CE）逐渐应用于临床，是检查小肠毛细血管扩张较好的方法，推进式小肠镜、单气囊小肠镜（SBE）、双气囊小肠镜（DBE）、螺旋管式小肠镜也被作为有效的诊断方法，同时可行内镜下局部治疗。内镜检查的同时可以活检病变部位，通过病变组织的病理学诊断可确诊GIAD。

在内镜下，AD常表现为平坦或略隆起的樱桃红色病变，大小不等，2～10 mm，可孤立，亦可多发，呈圆形、放射状等结构，有时可见明显的小血管走行；有时，在病灶周围可见到一圈白色的晕环征。内镜检出AD同时，病灶如伴有活动性出血或血块附着则可作为GIAD引起消化道出血的诊断依据。目前对AD的内镜分型也同样无统一标准。Moreto等回顾了47例胃和十二指肠血管畸形的病例，在内镜下该病变分为3类。I型：是最常见的一种，表现为边缘为树枝状，平坦或略突出于表面的鲜红色病灶；II型，即毛细血管扩张型；III型，表现为突出的结节状，大小2～10 mm，被正常黏膜覆盖，表明可见糜烂灶。国内林庚金在文献中根据24例AD的内镜下形态，将其内镜表现分为I型（局限性）：与周围黏膜分界清楚的局限性血管扩张；II型（弥漫型）：内镜下可见血管呈弥漫性，范围广，或可见多病灶，颜色鲜红，与周围正常黏膜分界模糊，如遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）；III型（血管瘤型）：内镜下可见与周围黏膜分界清楚的蓝色或紫红色团块，突出于黏膜面。

在内镜检查过程中，病灶可以因为各种原因被遗漏，如检查者的经验、较差的胃肠道准备以及AD的位置和大小，尤其是黏膜皱襞中的病灶；同样，GIAD也可能被误诊为炎症或者创伤；因此当临床上高度怀疑GIAD时，在检查小肠之前可重复胃镜或结肠镜检查。英国胃肠病学会指南推荐＞50岁的患者，表现为不明原因消化道出血，胃镜及结肠镜均无发现时，建议行CE来检查是否存在AD。CE在检查过程中存在一定局限性，如不能通过CE做治疗，在肠道某些部位，其能见度相对较差。

4　内镜治疗进展

目前对GIAD的治疗有许多方法，如内镜治疗、外科手术治疗、药物治疗及血管栓塞治疗等，但具体诊治尚无统一的标准。其中内镜治疗目前已经成为主要治疗该疾病的主要方法，凡是内镜能到达的部位，包括胃、十二指肠、结肠，甚至小肠，均可在内镜下治疗，通过内镜治疗，可控制由GIAD所致的消化道出血，也可治疗有潜在出血风险的病灶。因此内镜具有诊断和治疗AD的双重作用。无消化道出血的病灶，可暂不考虑治疗；反复内镜治疗无效时可考虑手术治疗。

内镜下治疗GIAD安全、方便且创伤小，尤其是适合全身情况较差，不能耐受手术治疗的患者；另外，由于GIAD往往为多发病灶，复发率也相对较高。因此采取内镜下治疗可以反复多次进行治疗。

目前内镜下治疗GIAD可采取多种手段，如热凝固法、注射硬化剂、皮圈套扎术及钛夹等。

4.1内镜下氩离子凝固术（APC） APC是目前首先治疗GIAD的方法，其通过氩离子传输高频电流对组织产生一定的热凝固效应，达到治疗目的。APC是一种非接触性电凝，避免由于探头和组织粘连而产生的撕拉现象，同时可以精准地定位处理病灶，操作时从病灶周边向中央烧灼，每次1～2 s即可使病变组织凝固，形成均匀牢固的焦痂，术后凝固深度较浅，一般0.5～3.0 mm，因此，其穿孔的发生率＜0.5%。APC的流出量和功率可根据病灶的位置调节，一般认为左半结肠1 L/min，60 W；食管和胃0.8L/min，50 W；右半结肠、十二指肠和小肠0.6 L/min，40 W即可有较好的效果。Olmos等、Rolachon等及Kwan在前瞻性研究中评估了APC治疗GIAD的安全性和有效性，认为APC治疗后患者血红蛋白水平显著上升，输血的次数明显减少，术后并发症的发生率为1.7%～7.0%，术后随访6～20个月，其再出血的发生率为7%～15%。

4.2高频电凝法电凝法治疗GIAD主要是通过高频电流使病灶及周围组织产生热效应，导致蛋白凝固，达到治疗目的，是一种接触性电凝。单极电凝是利用电极抵触至病变组织上，与连接在肢体上的电极板通电，在病灶处产生电凝。治疗时如电凝过高易导致穿孔，其探头也易于组织粘连，拔出时可出现再出血。治疗AD时的功率根据病变位置，一般控制在25～40 W；由于十二指肠、右半结肠的肠壁较薄，为了减少穿孔，采用相对较低的功率和电凝时间。单极电凝治疗消化道AD最早报道于1980年，之后的多篇文献认为单极电凝治疗能有效治疗AD，术后随访17～36个月，出血的复发率在18.5%～ 53%。不同于单极电凝，双极电凝的电流可直接回到发生器，而不需要穿过患者，避免了其他组织的热灼伤。Cottone等首次报道了一个用双极电凝治疗GIAD的病例。治疗胃部病灶功率25～30 W，十二指肠和右半结肠为15～20 W。双极电凝对组织的穿透力不大，不易造成治疗后穿孔。其双极探头是一次性的，费用相对于APC较高。

4.3激光光凝术激光治疗主要是通过石英纤维导入，由于光凝作用，使病变组织蛋白质变性凝固，血管闭塞，达到治疗效果。目前常用的是Nd-YAG固体激光，功率大，组织穿透力强，还可同时注入一定压力的二氧化碳气体，在治疗GIAD同时可加强止血效果。尽管治疗有效，但激光治疗仍存在很大局限性。Naveau等应用YAG激光治疗47例AD患者，其中上消化道27例，下消化道20例，平均随访19个月后（3例失访），再次出血消化道出血者有15例，再出血率为31.9%，其中9例通过二次内镜下激光治疗后治愈，穿孔等并发症的发生率为4%，研究同时提出再次出血的发生与病灶数量、年龄相关。

4.4冷冻疗法主要通过液态氮喷雾的快速冷却作用，诱导组织损伤。由于设备较特殊，目前临床上较少应用。冷冻疗法已被用于治疗食管肿瘤性病变和支气管狭窄，也有文章开始评估其应用于GIAD的疗效。Kantsevoy等收集了26例反复消化道出血的患者，其中7例为胃和食管AD，采用冷冻疗法治疗后，6例有效，有效率达86%。目前对冷冻疗法治疗AD的研究较少，其有效性和安全性有待进一步研究。

4.5其他内镜治疗方法注射硬化剂治疗仅在2项初步研究中被认为治疗结肠AD有效，内镜下夹子也同样被用来治疗GIAD，在一些病例报道中，已被成功用于出血的结肠AD，或者联合APC等。自1991年起有多项研究证实了皮圈套扎术（EBL）在治疗上消化道AD中的可行性。Junquera等讨论了14例十二指肠GIAD出血患者EBL的有效性，在研究中，EBL治疗GIAD 40 d后无明显出血和并发症。有病例报道可通过内镜下息肉切除术治疗息肉样结肠AD。

5　展望

长期以来，GIAD以及其导致的不明原因的消化道出血的诊治始终是临床上的难点。随着内镜技术的不断发展，对其诊断方法及相应的临床治疗措施不断增多，相信这一疾病可以得到很好的治疗。（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.001

R57

C

1671-0800（2016）07-0841-04

310006杭州，浙江大学医学院附属第一医院

季峰，男，博士生导师；浙江省医学会消化病学分会副主任委员，浙江省医学会内科学分会副主任委员，浙江省医学会肠外与肠内营养学分会副主任委员；共发表130篇有影响的研究论文，主要刊登在SCI及中华系列等杂志上；主持国家支撑项目子课题1项、卫生公益性行业科研专项项目子课题1项、省部共建项目计划1项、浙江省自然科学基金2项等。Email：jifeng1126@sina.com

2016-07-01（本文编辑：姜晓庆）