扣眼穿刺在自体动静脉內瘘中的护理

徐志波，潘敏丽，陈丽，何林娇，杨希

扣眼穿刺在自体动静脉內瘘中的护理

徐志波，潘敏丽，陈丽，何林娇，杨希

扣眼穿刺法；动静脉内瘘；护理

血管通路是血液透析患者进行有效透析的前提和基础，是患者的“生命线”。自体动静脉内瘘是首选的理想的血管通路。穿刺技术和方法是影响内瘘使用寿命的重要因素，不恰当的穿刺方法会增加内瘘血管的损伤，产生并发症，缩短內瘘使用寿命。扣眼穿刺法是指南推荐的内瘘穿刺方法［1］，但国内应用并没普及。宁波市泌尿肾病医院自2013年1月开展动静脉内瘘的扣眼穿刺法治疗50例，取得良好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2015年6月本院以自体动静脉内瘘为血管通路行维持性血液透析患者50例，其中男23例，女27例；年龄26～80岁，平均（55.91±4.57）岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎（CGN）24例，糖尿病肾病（DN）12例，高血压肾病（HN）8例，痛风性肾病2例，系统性红斑狼疮2例，血管炎1例，多囊肾1例。所有患者规律透析，透析频率3次/周、每次透析4 h，血流量220～300ml/min。

1.2方法

1.2.1扣眼穿刺团队的组建和技术培训3批5人次培训学习扣眼穿刺技术，并查阅国内外扣眼穿刺技术的相关文献和操作视频资料，经专项考核评定操作人员，组建扣眼穿刺团队。

1.2.2扣眼穿刺法的特点每次穿刺都是同样的进针点、进针角度和进针深度，反复穿刺数次形成隧道。扣眼形成前，每次穿刺均由同一位有经验的护士进行，直至皮下隧道形成，然后采用钝针穿刺，减少出血和痛苦。

1.2.3隧道形成的方法隧道形成的方法有内瘘锐针穿刺法、隧道器放置法和套管针留置法，笔者采用内瘘锐针穿刺法。隧道形成期针对同一个患者固定1位经验丰富的护士进行穿刺，采用JMS16G穿刺针，选择合适的穿刺部位和方向，每次进针前去除覆盖在穿刺点上的痂，针尖朝上，针体与皮肤成20°～25°进针，进入血管后放低角度，平行轻轻推入血管。隧道形成期每次都以相同的穿刺点、角度和深度进行穿刺。

1.2.4特殊钝针穿刺法隧道形成后换成NIPRO16G钝针穿刺，用“轻柔”的穿刺手法，手持钝针边捻转边进针，从穿刺点轻轻推送，速度要慢，避免握住蝶翼用蛮力穿刺，如有阻力，可同时慢慢捻转针头，即可顺着皮下固定隧道滑入血管。钝针穿刺时进血管无突破感，每次穿刺时须做好除痂前后的消毒，严格无菌操作，防止感染。

1.2.5动静脉内瘘的评估与监测 （1）多普勒超声：新瘘启用前B超评估动静脉内瘘成熟情况，使用后每3个月1次B超检查，1年后功能良好的内瘘1年1 次B超检查；（2）物理检查：每次透析时进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、渗血等情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张及拔针后压迫时间延长等；（3）透析时在线血流量、静脉压检测。

2　结果

2.1隧道形成时间50例患者前臂内瘘45例，高位内瘘5例；已使用6个月以上内瘘31例，新内瘘19例。非糖尿病患者反复穿刺8～10次（3周左右）形成隧道，糖尿病患者隧道形成时间较长，一般10～12次（约1个月）；隧道形成成功率100%。

2.2动静脉内瘘的并发症1例患者发生内瘘血栓形成，经局部尿激酶溶栓后成功，后给与“华法令”抗凝，内瘘功能保持良好；1例患者2年后动脉穿刺点皮下隧道闭锁钝针穿刺困难，换部位重新建立扣眼成功，未影响内瘘的使用。观察期间未发生内瘘穿刺点皮肤感染、内瘘血肿、动脉瘤及内瘘血管狭窄等，增加了患者的美观度和舒适度。

3　护理

3.1“三同”规范是隧道形成的关键

隧道形成期每次都以相同的穿刺点、角度和深度穿刺，是保证隧道形成和预防过度损伤内瘘血管、穿刺点出血的关键，这种方法要求固定专人穿刺，记录角度。

3.2钝针穿刺的手法隧道形成期评价何时改用钝针穿刺，笔者体会是当穿刺时阻力减弱，可顺着隧道滑进，一般1个月左右可以钝针穿刺。钝针穿刺要避免像使用锐针一样握住蝶翼用力地穿刺，用“轻柔”的穿刺手法，手持钝针边捻转边进针，针头要经隧道滑入血管，没有进入血管的突破感。错误的穿刺手法不但会导致穿刺失败，还可能破坏隧道，导致假隧道的形成，增加内瘘感染的机会和以后穿刺的难度。

3.3严格执行操作流程、规范消毒和去痂是延长内瘘使用寿命的保证包括4步：（1）在进入透析室前，内瘘皮肤用水和肥皂清洗；（2）扣眼穿刺法去痂非常重要，如果去痂不完全或碎片带入会增加感染的机会，进针不顺利频繁回针也会增加感染机会。本文去痂前用含乙醇的聚乙烯吡啶酮碘消毒，扣眼穿刺点大于10 cm消毒2遍；（3）充分软化痂，使用对皮肤没有切割的工具，本中心使用眼科直镊，对扣眼点以最小的损伤程度去痂；（4）穿刺前再用含碘伏消毒穿刺点，并达到足够的消毒时间，防范内瘘感染的发生。

3.4减少并发症血管瘤是和穿刺相关的最常见内瘘并发症，血管瘤的形成是由于在小的区域内反复穿刺，局部血管壁呈现“筛眼”状而变得薄弱，在动脉血的压力下该处血管壁向外凸出，管腔膨大而形成。与传统穿刺方法相比，扣眼法在血管壁上仅有一个穿刺点，不会对局部造成区域性弹力切割损伤，明显降低血管瘤的形成概率［2］。但当钝针穿刺失败后频繁地使用锐针在扣眼点上穿刺，会引起血管瘤的形成，因此建议钝针失败后，不要原扣眼点上频繁锐针穿刺，最好距离原来扣眼点3 cm以外的部位进行穿刺。本文1例患者扣眼穿刺2年后动脉穿刺点扣眼钝针穿刺困难，换部位后扣眼穿刺成功，未影响内瘘的使用，未出现血管瘤。扣眼穿刺法减少穿刺点渗血的发生率，普通内瘘锋利的穿刺锐针会割伤隧道，临床上会出现穿刺点周围出血不止。钝针的结构特点是椭圆形的针尖，针的边缘不具有切割锋面，因而进针过程中不会割伤隧道。本文隧道形成后使用钝针穿刺，无局部渗血和血肿发生。扣眼使用过程中95%患者拔针后所需止血时间缩短，笔者体会拔针后止血按压时间小于10 min。

3.5舒适度和美观度的改变穿刺疼痛是患者避免不了的痛苦。扣眼隧道形成后瘢痕围绕着隧道，降低了神经的敏感度，研究显示扣眼法可降低穿刺的疼痛程度［3］。疼痛程度与穿刺技巧相关［4］，如果穿刺不顺利，在假隧道内穿刺将明显增加患者的疼痛感，笔者重视钝针穿刺的手法，要求钝针穿刺速度要慢，无假隧道形成，患者普遍反映扣眼法降低了穿刺疼痛感。扣眼穿刺成功的患者，只有两个针眼，增加了内瘘美观度，满足了患者对形体美的需求，对穿刺的信心和满意度大大提高。

综上所述，钝针扣眼法能提高一次性穿刺成功率，解决血管条件欠佳患者的穿刺难题，减少了动静脉内瘘的并发症，未发生内瘘穿刺点皮肤渗血不止、内瘘血肿、皮肤感染、动脉瘤及内瘘血管狭窄等，降低了穿刺疼痛感，又增加内瘘美观度。

［1］NKF-K/DOQI.Clinical Practice Guidelinesforvascularaccess：updateJuly2006［J］. Am J KidneyDis，2006，48（Suppl I）：S187-S277.

［2］叶有新，王文娟，李华，等.血液透析血管径路的建立与维护新进展［M］.北京：军事医学科学出版社，2014：116-119.

［3］Valerie L.Buttonhole cannulation in hemodialysis：improved out-comes and increased expenseis it worth it［J］？Canadian Association of Nephrology Nurses and Technologists，2010，20（1）：29-37.

［4］Chow J，Rayment G，San Miguel S，et al. A randomiaed controlled trial of buttonhole cannulation for the prerention of fiatuds access complications［J］.Journal of Renal Care，2011，37（2）：85-93.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.068

R473

B

1671-0800（2016）07-0970-02

315100宁波，宁波市泌尿肾病医院

潘敏丽，Email：63918735@ qq.com

2016-03-15（本文编辑：孙海儿）