腹部带血管蒂皮瓣在手外伤皮肤缺损修复中的临床应用

王鹏程，舒建国，龚革会，徐旭东，储林军，申军礼

腹部带血管蒂皮瓣在手外伤皮肤缺损修复中的临床应用

王鹏程，舒建国，龚革会，徐旭东，储林军，申军礼

目的探究腹部带血管蒂皮瓣在手外伤皮肤缺损修复中的临床疗效。方法手外伤皮肤缺损患者110例，按照手术修复方法将其分为治疗组和对照组，各55例。治疗组行腹部带血管蒂皮瓣修复，对照组行游离皮瓣修复，对两组患者治疗效果进行对比分析。结果两组患者手术时间、手术次数及住院时间差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者治疗优良率差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者满意率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹部带血管蒂皮瓣转移修复手外伤皮肤缺损安全可行，具有操作简单、风险小、术后成活率较高等优点，值得临床推广应用。

手外伤；清创；创面修复；腹部带蒂皮瓣；游离皮瓣

手外伤皮肤缺损是手外科最常见疾病之一；所以，从事手外科工作的医生不仅要掌握骨科手术技术，还要熟练的掌握皮瓣移植和植皮技术，皮瓣由有血液供应的皮肤及其附着的附件所组成。在皮瓣的制作和移植过程中，需要有一部分和本体相连接，这部分相连接的组织叫做蒂，它为移植皮瓣提供血液供应，这种皮瓣叫做带蒂皮瓣［1］。而游离皮瓣是指皮瓣从身体的一处转移到另外一处，皮瓣移植后再行血管吻合［2］。这两种皮瓣都可以用于修复手部皮肤缺损。一般认为游离皮瓣移植术后感觉功能恢复优于带蒂皮瓣，但其具有手术时间长、技术难度大能以在基层医院开展以及术后血管闭塞等缺点。而腹部带蒂皮瓣移植术则具备简单易行，可操作性好的优点。笔者对浙江省嵊州市中医院修复手外伤皮肤缺损110例患者临床资料进行回顾性分析，分别行腹部带血管蒂皮瓣修复和行游离皮瓣修复，比较两种皮瓣在手外伤皮肤缺损修复中的临床价值。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集本院2012年4月至2014年9月收治的手外伤皮肤缺损患者110例，均为急诊外伤入院。其中车祸伤41例，机器挤压伤56例，石块等重物砸伤13例。所有病例均为不合并骨折的单纯皮肤缺损患者。按照手术修复方法将其分为治疗组和对照组，各55例。治疗组行腹部带血管蒂皮瓣修复，对照组行游离皮瓣修复。治疗组男33例，女22例；年龄19～61岁，平均（35.74±2.31）岁；缺损面积6.74～98.46 cm2，平均（45.36±1.74）cm2。对照组男38例，女17例；年龄21～58岁，平均（36.13±2.27）岁；缺损面积6.85～103.28 cm2，平均（45.96±1.63）cm2。两组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法两组患者入院后首先对损伤部位、程度及是否有其他损伤给予明确。在麻醉下，对创面进行充分清创，并对皮肤及软组织活性情况给予判定，明显变性坏死的组织给予清除，对于未收到污染且有可能生存的组织，特别是有连续的血管、神经及肌腱等组织要尽最大可能给予修复保留，彻底止血。清创结束后用过氧化氢、碘伏及0.9%氯化钠注射液反复冲洗，更换手术器械、手套及隔离衣，然后进行修复手术。治疗组均选择腹壁浅血管供应的带蒂皮肤进行移植修复。取皮瓣区域进行消毒，沿着血管走向，在不得损伤蒂部血管为前提先按创伤面积取适当的皮肤，所取皮肤面积要大于手部缺损面积1～2 mm、形状要相似，并遵循“缺什么补什么”的原则进行［3］。电凝止血，用细针间断缝合各层组织，并确保皮瓣具有良好地松紧度。并于术后2周左右将蒂部切断。对照组手术方法按朱文华等［4］文献报道方法进行。术后两组患者均放置引流条。

1.3观察指标记录两组患者的手术时间、手术次数及总住院时间；首次术后第6周评价手术效果及患者满意度。治疗效果评价标准［5］：移植的皮瓣成活，手的外观和手指活动功能恢复良好为优；移植的皮瓣发生边缘少许坏死，手指活动功能受限为良；移植的皮瓣出现较大面积坏死，手的外观及活动功能差为差。1.4统计方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者手术均获成功，术后恢复良好。治疗组平均手术时间（52.37±24.53） min，平均手术次数（2.08±0.14）次，平 均 住 院 时 间（35.41±4.27）d，患者总满意率78.18%；对照组平均手术时间（137.54±32.28）min，平均手术次数（0.67±0.12）次，平均住院时间（21.37±3.54） d，患者总满意率78.18%，两组手术时间、手术次数及住院时间差异均有统计学意义（=13.61、49.56、16.41，均P＜0.05）；治疗组患者总满意率78.18%（43例），对照组总满意率72.72%（40例），差异无统计学意义（X2=0.44，P＞0.05）；治疗组术后效果评价优49例，良3例，差3例，优良率94.55%；对照组优43例，良4例，差8例，优良率85.45%，差异无统计学意义（X2=2.53，P＞0.05）。

3　讨论

皮瓣移植已经应用于器官缺失再造、体表畸形矫正和软组织缺损修等。皮瓣按移植方法的不同可分为游离皮瓣移植和带蒂皮瓣移植。吴旭东等［6］对9例手部皮肤缺损患者应用腹部带血管蒂皮瓣移植进行修复，其结果表明，该种方法安全、有效，操作简便、易于掌握，术后9例患者手指功能恢复良好。Nazerani等［7］对手外伤皮肤不同程度缺损的6名患者进行腹部带血管蒂皮瓣移植修复，在术后6个月的随访中，所有患者皮瓣全部存活，且对手功能恢复都非常满意。证实腹部带血管蒂皮瓣具有手术操作简便、成活率高、取材面积大及适应范围广等优点［8］。

本研究显示，观察组术后优良率为94.55%（52/55），对照组为85.45% （47/55），但差异无统计学意义（?＞ 0.05），说明两种皮瓣在手部皮肤缺损移植中均有着良好的疗效。现有理论认为游离皮瓣移植后肢体感觉明显优于带蒂皮瓣移植术，并且带蒂皮瓣移植后、皮瓣的血液供应是由血管蒂供应养分，待皮瓣与创面建立良好地血液供应后则需再次手术将蒂给切断，完成皮瓣移植手术。采用带蒂皮瓣移植修复的患者术后患侧肢体常要制动21～28d，常会给患者的生活上带来不便，并且需要再次手术切断蒂，增加了手术次数，延长了住院时间，也增加了住院费用。此外，修复后的皮瓣外观比较差、且无感觉、多臃肿，多数患者需要对皮瓣进行削薄［9］。本研究显示两种手术方式临床疗效基本相当，考虑到可能的原因是和本研究中所有患者均不伴有骨折以及严重的大血管断裂和神经组织缺损等合并损伤有关。鉴于带蒂皮瓣技术要求相对较低、简便易行并且皮瓣存活率高等优点，因此笔者认为对于一些不伴有严重的骨折和神经血管损伤的手部皮肤缺损的患者，带蒂皮瓣移植可作为基层医院首选的治疗措施。

伴随显微外科的飞速发展，血管已经可以在显微外科技术下吻合，临床上也不断开展游离皮瓣技术技术。游离皮瓣具有带感觉神经、抗感染能力强、不需要二次手术以及住院时间短等优点［10］，大大减少了患者的痛苦，使得治疗时间缩短，也减轻了患者家庭负担；由于游离皮瓣有充足的血液供应，它更加适合拥有血液供应较差皮肤缺损中的修复。在实际操作中笔者认为，在进行游离皮瓣手术时，要尽量避免对机体造成不必要的伤害，要最低限度地减少手术对患者的创伤。要熟练、精确的进行每一步操作，尽量避免对组织进行扭转、钳夹等。保护好创面，止血药彻底，以防止术后形成血肿。游离皮瓣在进行移植时，血管的显微吻合直接影响术后皮瓣血液供应的恢复及临床效果。因此，为了保证皮瓣具有较高的成活率，这就需要操作者有很高的显微外科技术及临床治疗经验，并严格按照手显微外科的手术原则及方法进行。为了使术后愈合良好和减少瘢痕增生，这就要求操作者严格的缝合每一层组织，且不可存在过大的组织张力，充分做到无血肿、无死腔，特别是移植创面和游离皮瓣的缝合更应该得到注意，防止皮瓣下形成血肿、死腔，导致移植皮瓣坏死和感染。术后给与适当的压力进行包扎，一方面，可以防止创面渗液和渗血；另一方面，能够促进新生的毛细血管向皮瓣能长入。虽然游离皮瓣具有住院时间短、手外观和功能恢复效果较好，但该技术操作复杂、手术用时长、术后皮瓣成活率低，因此，在临床上的应用也受到了一定的限制。

本组结果显示两组手术时间、手术次数、住院时间差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组满意率差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种对手外伤组织缺损修复方法各有自己的优势。腹部带蒂皮瓣虽然手术用时短、术后皮瓣成活率高，但需二次手术、且皮瓣臃肿、无感觉；而游离皮瓣虽然在住院时间上及二次手术上优越于治疗组，但是游离皮瓣术后皮瓣坏死极可能使手术失败，这样不仅给患者增加了痛苦，还带来了新的功能障碍；因此，在手皮肤缺损修复时，要严格把握手术指证，能够使用带蒂皮瓣进行修复的，就不用游离皮瓣去修复。

［1］李德胜.手外伤软组织缺损经不同皮瓣修复疗效分析［J］.医学综述，2014，20（21）：4007-4008.

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［3］黄海峰.用游离皮瓣移植修复术治疗四肢创伤性大面积软组织缺损的疗效探析［J］.当代医药论丛，2015，13（1）：286-287.

［4］朱文华，曹群华，王筱林，等.趾腹皮瓣修复手指创面［J］.实用手外科杂志，2003，16 （1）：55-56.

［5］朱玉花，王俊波，张全英.腹部带蒂皮瓣与游离皮瓣修复手部感染创面及骨外露临床观察［J］.中华医院感染学杂志，2013，23 （10）：2357-2359.

［6］吴旭东，梁荣伟.腹部带蒂皮瓣联合异体肌腱治疗手背软组织缺损及功能重建［J］.中国现代医生，2012，50（5）：145-146.

［7］Nazerani S，Motamedi MH，Nazerani T，et al.Treatment of traumatic deglovinginjuries of the fingers and hand：introducing the"compartmented abdominal flap"［J］. Tech Hand Up Extrem Surg，2011，15（3）：151-155.

［8］张杨杨，贾赤宇.外科皮瓣修复手外伤组织缺损的应用进展 ［J］.中华损伤与修复杂志：电子版，2014，9（2）：195-197.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.032

R687

A

1671-0800（2016）07-0904-02

312400浙江省嵊州，嵊州市中医院

王鹏程，Email：szwangpc @163.com

2015-04-10（本文编辑：吴迪汉）