射频消融术后膈神经损伤及远期恢复1例报道

王竟悟，鲍正宇

（扬州市苏北人民医院心血管内科，江苏225001）

射频消融术后膈神经损伤及远期恢复1例报道

王竟悟，鲍正宇△

（扬州市苏北人民医院心血管内科，江苏225001）

导管消融术；手术后并发症；膈神经/损伤；心房颤动；病例报告

近年来，射频消融技术已广泛应用于临床，其术后并发症的报道也日渐增多，但对其并发症之一——膈神经损伤仅在大规模数据分析时有所提及。本科2015年7月收治1例阵发性心房颤动（房颤）行射频消融术后出现膈神经损伤患者，现将诊治经过报道如下。

1　临床资料

患者，女，53岁。因“阵发性心悸两年余”，于2015年7月13日入院，症状发作时心电图提示为房颤，抗心律失常药物治疗效果不佳。既往有高血压病史，入院后经食道超声心动图检查示：左心室顺应性减低，左心房体部及左心耳处无异常。全胸部X线片未见明显异常（图1A）。诊断为阵发性房颤，高血压。2015年7月17日行射频消融术，以30 W、43℃能量做环肺静脉隔离。术后心电图示窦性心律，术后服用达比加群酯胶囊、缬沙坦等药物。术后10 d患者出现咳嗽咳痰，伴胸闷气喘，到当地医院经抗感染治疗效果不佳，胸部X线片提示右肺呈片状高密度影，有炎症可能（图1B）。于2015年9月14日再次入住本院。入院时查体发现右下肺呼吸音减低。胸部CT示：右侧膈膨升，右侧肺下叶节段性肺膨隆不全（图1C、D）。诊断考虑为房颤射频消融术后；膈神经损伤；高血压。予甲钴胺、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠治疗10 d后，胸闷气喘症状改善。出院后继续服用甲钴胺治疗，胸闷气喘症状消失，并于2016年2月29日复查胸部X线片见右侧膈膨升较前片明显下降，肺部无异常（图1E）。

2　讨论

目前越来越多的患者通过射频消融治疗房颤，其可能的并发症有肺静脉狭窄、栓塞、心房食管瘘及膈神经损伤等［1］。

膈神经分为左膈神经和右膈神经，在胸腔内经肺根前方、心包外侧下行达膈肌，在多个部位与心脏紧紧贴靠，使多种心血管病的介入治疗尤其是对房颤患者行右侧肺静脉和右上腔静脉隔离时，有可能发生膈肌刺激，膈神经损伤甚至麻痹。其机制可简单概括为消融对膈神经直接造成热损伤、导管尖端的高强电磁作用、心脏周围形成的电流共振作用［2］。有研究提示，膈神经损伤在射频消融治疗房颤患者中的发生率为0.48%，其中66%的患者膈神经功能完全恢复，17%的患者膈神经功能部分恢复［3］。另外，Bai等［4］观察了17例膈神经损伤患者的预后，发现有2例患者出现短暂的膈神经损伤，其余15例患者（8.3±6.6）个月后膈神经功能恢复。提示膈神经损伤预后较好，本例患者结局与之符合。

影响射频消融的因素有消融的部位、消融时间和温度等，其中消融的部位尤为重要，详细了解膈神经与心脏的解剖关系是预防膈神经损伤的关键。术前经CT或三维标测明确膈神经的部位和毗邻关系，有助于预防膈神经损伤。Matsumoto等［5］报道，74%的患者可应用64排CT明确膈神经部位，其中91%的膈神经经过左心耳走形。受其费用影响，射频消融术的应用有一定的局限性［5］。

术中为防止膈神经损伤，多数采用在术中起搏右膈神经并观察膈肌跳动，或经腹部触诊判断患者腹式呼吸强度，当患者腹式呼吸减弱时，须立即停止消融。Bai等［4］就提出远离膈神经释放电能，运用透视监测膈肌情况等方法可以有效防止膈肌的损伤。近期有研究者用肌电仪记录右横膈膜动作电位来预测上腔静脉隔离术中膈神经损伤，该研究提示，监测动作电位在上腔静脉隔离中可能起到早期预防右膈神经损伤的作用［6］。但不少因素可影响其稳定性，其应用前景还需进一步研究［7］。

本例房颤患者行射频消融术后未立即出现膈神经损伤的表现，而是在术后10 d因咳嗽、胸闷等感冒症状到当地医院就诊，予抗感染治疗后一直迁延不愈后再次到本院心血管内科治疗而确诊。对射频消融术后的患者，若出现类似肺部感染的症状，应早期行胸部X线片或胸部CT检查，排除膈神经损伤的可能，及时治疗和沟通，对患者的预后有重要意义。

综上所述，房颤射频消融术中膈神经损伤与膈神经的解剖位置、消融的位置有密切的关系，其中右上肺静脉和上腔静脉是消融时最易发生损伤的部位，术中应注意预防这一并发症的发生。对术后出现咳嗽、呼吸困难的患者，应警惕膈神经损伤的发生。多数膈神经损伤患者经营养神经治疗一段时间后膈神经功能可完全恢复，远期预后较好。

［1］许富康，郭航远.心房纤颤射频消融术式及其并发症研究进展［J］.中国全科医学，2014，17（18）：2142-2146.

［2］师睿，姚焰.心脏导管消融与膈神经损伤［J］.中华心律失常学杂志，2011，15（6）：470-472.

［3］Sacher F，Monahan KH，Thomas SP，et al.Phrenic nerve injury after atrial fibrillationcatheterablation-Characterizationandoutcomeinamulticenter study［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47（12）：2498-2503.

［4］Bai R，Patel D，Di Biase L，et al.Phrenic nerve injury after catheter ablation：should we worry about this complication？［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17（9）：944-948.

［5］Matsumoto Y，Krishnan S，Fowler SJ，et al.Detection of phrcnic nerves and their relation to cardiac anatomy using 64-slice multideteetor computed tomography［J］.Am J Cardiol，2007，100（1）：133-137.

［6］Miyazaki S，Ichihara N，Nakamura H，et al.Prospective Evaluation of Electromyography-Guided Phrenic Nerve Monitoring During SuperiorVena Cava Isolation to Anticipate Phrenic Nerve Injury［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2016，27（4）：390-395.

［7］郭继鸿.膈肌电图：保护膈神经的新技术［J］.临床心电学杂志，2013，22（5）：381-383.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.068

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1009-5519（2016）20-3259-02

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（2016-04-28

2016-05-26）