单人结肠镜操作学习体会

唐悦，谢霞（.广州中医药大学附属北碚区中医院消化内科，重庆400700；2.第三军医大学新桥医院消化内科，重庆400037）

单人结肠镜操作学习体会

唐悦1，谢霞2△
（1.广州中医药大学附属北碚区中医院消化内科，重庆400700；2.第三军医大学新桥医院消化内科，重庆400037）

【提要】结肠镜检查是观察大肠及回肠末段疾病最直观、可靠的方法。结肠镜插入技术分为双人操作法与单人操作法两种，单人操作法具有明显减轻患者痛苦、缩短到达回盲部的时间、安全性较高的等特点。学习肠镜技术需阅读相关文献，带教教师讲解及手把手教学，本人实践操作。作者经过4个月操作，总结了单人结肠镜操作学习经验，认为分4个阶段进行学习效果较好：第一阶段为以观察学习为主，第二阶段为解决起攀学习的困惑，第三阶段为突破瓶颈学习期，第四阶段为学习收获期。经过以上4个学习阶段后，一般可以达到单人结肠镜操作中级水平。在学习肠镜操作的过程中，工作结束后要总结当天做的肠镜操作经验，回顾操作手法、空气量的控制、解攀的动作等环节，以求取得明显学习效果。

结肠镜检查；经验医学；教学方法

结肠镜检查是消化内科最常见的检查手段，也是观察大肠及回肠末段疾病最直观、可靠的方法。结肠镜插入技术分为双人操作法与单人操作法2种，自结肠镜问世以来，双人操作法一直是国内外普遍采用的经典方法，单人操作法是由美国学者Waye和日本学者Shinya 于20世纪70年代后期先后创立的方法［1］，具有减轻患者痛苦、缩短到达回盲部的时间、安全性较高等特点，已成为国际上结肠镜操作的主流趋势［2］。

操作前带教教师应详细讲解单人肠镜检查的操作方法和大肠的解剖特征等理论知识。基本操作方法为患者取左侧卧位，术者左手持肠镜大小旋钮操作部，右手持镜身，根据大肠走向协调内镜角度而循腔进镜［3］。检查时，操作者要寻找自己最自然舒适的姿势，避免姿势不顺引起劳累，影响操作。术前对患者进行常规肛指检查，初步确认直肠有无病变、狭窄，手套有无血染。检查者事先要对各个部位的肠腔特征和处于哪一个平面有一定全面的了解，肠腔的解剖位置决定右旋或左旋的方向，比如乙状结肠靠近腹侧而降结肠在腹壁上，在乙状结肠需要不停地右旋镜身缩短，使乙状结肠最高点下降和降结肠趋于同一平面，在横结肠则需要左旋拉镜。操作者需具备扎实的理论知识才可以操作单人肠镜。作者将单人肠镜检查的操作分4个阶段学习经验介绍。

1　第一阶段以观察学习为主

第一阶段，历时1个月，学习观察30例，在教师手把手带教下完成5例。作者似乎在“自己不知情的情况下”到达回盲部，感觉很惊讶，没有控制空气量的概念，也没有缩短、取直镜身、回拉等概念，唯一的动作是寻腔进镜，一般在直肠乙状结肠交界处摸索一阵就移交给带教教师，5例患者均为青壮年男性，因为肠腔特别直，少有弯曲部，所以作者仅寻腔进镜在无解攀的动作的情况下也到达了回盲部。此阶段要仔细观察带教教师的手法及肠腔气体控制程度，空气量要保证肠腔走向清晰，不遗漏黏膜病灶，能看清方向，一味追求减少肠腔气体量导致的结果是不能继续前进的，而且增加了肠镜检查并发症的风险。此阶段的学习以观察为主，作者自己动手做再多也多感到一头雾水。带教教师在过直肠乙状结肠交界处时是右手稍稍后退，直肠乙状结肠交界一般肠腔向右，在不能看清肠腔走向的地方，右手一边稍稍后退一边向肠腔的地方旋转镜身稍稍充气寻找肠腔走向。同时，左手压大旋钮配合，一般有黏膜皱襞提示，看见肠腔要眼疾手快地进镜，过弯后立即回旋大旋钮，吸气后退取直镜身，教师说像开车一样，打了方向就要回正。此过程中动作要精细轻柔，不能忽左忽右，导致画面摇晃不停。这一阶段因为有带教教师手把手教学，作者体会到了旋镜找腔、找准时机、以退为进和手稳的感觉。

2　第二阶段解决起攀学习的困惑

第二阶段，历时1个月，初步学习操作50例，有20例能到达回盲部。这个阶段较明显的进步是能够通过比较急的弯角，但困惑是通过弯角以后肠镜明显不自由了，且进镜阻力较大，手部动作无法直接传达到内镜前端，又舍不得退镜，尝试右旋退镜、左旋退镜、勾拉取直，但因为掌握不好时机，拉镜的效果很差。此阶段要解决起攀的困惑，观察带教教师的拉镜时机和手法为主，同时自己也要多动手，珍惜每一次机会，思考每一次拉镜是怎样做才有效。作者的体会是通过降结肠和乙状结肠交界处以后看见较直的降结肠时右旋镜身拉1次收攀，后退的幅度要稍大一点，拉的时候如果视野没有后退且右手能感觉到阻力突然消失，也像扭螺丝钉松弛后的感觉，总之，右手有明显自由的感觉，这样是有解攀效果的。肠镜成攀是初学者的拦路虎，如果体会不到肠镜在人体内结攀的形态，可以在网上观看相关单人结肠镜操作视频，有感应器显示肠镜在体内成攀的形状，也可以平时在肠镜清洗室把肠镜摆在工作台上体会旋镜、拉镜时肠镜是怎样运动的。

3　第三阶段突破瓶颈学习期

第三阶段，历时1个月，共操作82例，到达回盲部72例。这一阶段分为前半期和后半期，通过第一、二阶段的学习，第三阶段的前半期肠镜操作似乎变得越来越顺利，特别是当每天如果1例做成功了，后面接二连三地也成功了，自己也认为技术提高了。但是这一阶段的后半期作者能做到回盲部的病例数却又连续下降，有时1 d连做5例，1例都没有成功，肠镜技术停滞不前甚至还有倒退。此阶段看似是肠镜学习的“瓶颈期”，实际上是肠镜技术不够成熟，所以发挥不稳定。此时观察带教教师的动作又会有新的体会，以前不能理解的动作或不能模仿的动作现在又有了自己认知，可以把教师的那些手法用到自己的操作过程中去。重新学习肠镜的文献，会有新的体会，工藤进英［4］的《结肠镜插入法——从初学者到熟练者》可谓是作者肠镜学习的“葵花宝典”，陈星［5］教授的《结肠镜单人操作与技巧》也使作者受益匪浅，且每天能够得到更多的练习机会也是很重要的。

4　第四阶段学习收获期

第四阶段，历时2个月，操作152例，完成136例，基本能在5min内完成一般患者结肠镜检查。此阶段要特别注意避免穿孔，由于有了一定的肠镜操作能力，开始前产生了一些自信，在遇到困难时往往由于面子等问题，决定尝试，可能导致肠穿孔，引起医疗纠纷。操作者在开始检查前应详细了解患者的情况，必要时在检查结肠镜前给予腹部X射线检查［5］。乙状结肠肠腔的特点是迂回曲折，唯一的规律是大致方向是向右的，通过的技巧就是肠镜像蛇一样左右穿梭，又像滑雪一样，尽量靠旋转镜身和吸气进镜，而不是靠推进，推进必成攀，如能顺利通过该肠段并取直镜身，则预示结肠镜的操作已成功一半［6］。降结肠通过技巧，降结肠肠腔较直，也不可一味进镜，要趁肠腔直机会右旋缩短镜身，取直在乙状结肠形成的袢曲，右旋的经验是，旋的幅度要超过90°，拉的距离要够长。在横结肠，进镜时若视野不进反退，在充分吸引、退镜、解攀的前提下，将镜身加硬，再沿镜身纵轴左右旋转进镜，可以取得满意的效果［7］。对一些较肥胖或腹壁特别松弛的患者，变换体位配合腹部手法推压的辅助方法，使结肠镜难插入的患者更快、更顺利地到达回盲部，从而有效地减轻患者的痛苦［8］。这个阶段还要练习单人操作技术的定位准确性，不能只管“连滚带爬”地做到回盲部就认为是成功了，要不断提高自己控制肠镜的能力，为今后学习内镜下治疗打下坚实的基础。

5　小结

采用单人结肠镜操作法对患者进行结肠镜检查过程中，检查者为单人，用其左手控制角度，送气、送水，吸引，同时用右手插入及旋转内镜，遵照不使肠管过度伸展的原则，有袢拉镜，控制气体，变换体位，必要时腹部按压，一边进行肠管的短缩化一边进行插入。单人操作法历经20余年的实践，不断改进并逐步完善操作理论及技巧，操作方法已越加成熟。随着操作例数的增加，到达回盲部及回肠末段的比例显著增加，而所需时间显著减少，无痛或轻微痛比例显著增加，而明显腹痛比例显著减少［9］。随着结肠镜的结构、性能的不断改进，以及放大内镜的临床应用，单人操作法的推广应用显得尤为重要，其主要原因有以下：（1）放大内镜的应用要求操作更为精细，尤其是对微小病变的观察，要求手术患者具备高超的操作准确性，使镜头尽可能贴近病变，以观察病变的微细结构［10］。这种技术的要求，只有单人操作才有可能达到；（2）单人结肠镜操作法检查成功率较高，进镜时间短、插入镜身短、患者疼痛程度轻，息肉漏诊率低，内镜损耗少［11］；（3）单人结肠镜操作定位精准，是各种肠镜下治疗的基础，尤其是内镜黏膜下剥离术使镜下治疗更加自如。因此，单人操作肠镜已逐渐成为国际主流技术［7］。但单人结肠镜操作法难度较大，既往已有大量文献讨论单人结肠镜操作的技术要领，因患者肠道走形不尽相同，纵观各种结肠镜单人操作手法，目前尚未形成固定手法［12］。对进修学习肠镜的医生而言，作者建议的学习肠镜的方式是阅读相关文献，请带教教师讲解及手把手教学，本人实践操作。作者在4个月内亲自操作314例达到了单人结肠镜操作中级水平。在学习肠镜操作过程中，每天工作结束后都要总结当天做的每例肠镜操作经验，回顾操作手法、空气量的控制、解攀的动作等环节。学习肠镜的过程进行了详细记录，希望能给初学者一点帮助和鼓励。医路艰辛，但有人做伴，学习的过程中经历着急、无奈等都是正常的，不要忘记这样一个过程，模仿-操作-总结-转换为自己的技术经验。

［1］吴锡琛.消化道内镜术［M］.南京：江苏科学技术出版社，1992：138-140.

［2］王巧民，郑邦海，贾民，等.结肠镜单人操作技术临床应用与评价［J］.中华消化内镜杂志，2003，20（6）：405-406.

［3］汪建超，姚爱群，王启之，等.结肠镜双人操作法向单人操作法转换的技巧探讨［J］.蚌埠医学院学报，2010，35（1）：27-28.

［4］工藤进英.大肠内视镜插入法［M］.周殿元，译.东京：医学书院，1997：2-3.

［5］陈星.结肠镜单人操作与技巧［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：63-64.

［6］薛战雄，王文星，夏宣平，等.结肠镜单人操作术的临床应用［J］.浙江临床医学，2006，8（7）：699.

［7］李明阳，王志强，令狐恩强，等.改良“轴保持缩短法”单人操作结肠镜在结肠术后患者检查中的临床应用［J］.实用医学杂志，2011，27（2）：207-209.

［8］杜乐暖，邱醉然.变换体位结合腹部手法推压在结肠镜中的辅助应用［J］.中国医药指南，2013，11（5）：542-543.

［9］潘新智，温记来.结肠镜单人操作技术方法的探讨（附1968例报告）［J］.现代医院，2013，13（2）：30-31.

［10］Heresbach D，Barrioz T，LapalusMG，et al.Miss rate for colorectal neoplastic polyps：aprospective multicenter study ofback-to-back video colonoscopies［J］.Endoscopy，2008，40（4）：284-290.

［11］蔡玲，张玫，赵曲川.1112例电子结肠镜单双人操作法的比较分析［J］.中国药物警戒，2015，12（5）：308-310.

［12］张保东.浅谈仰卧位结肠单人操作手法［J］.现代消化及介人诊疗，2010，15（2）：119-120.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.059

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1009-5519（2016）10-1581-02

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（2016-02-25）