鼻内镜下脑脊液鼻漏成功修补关键因素分析

叶栋，沈志森，沈毅，张剑，王洪财，裘世杰，王国利，邓红霞

鼻内镜下脑脊液鼻漏成功修补关键因素分析

叶栋，沈志森，沈毅，张剑，王洪财，裘世杰，王国利，邓红霞

目的分析鼻内镜下37例脑脊液鼻漏患者的诊治方法及疗效，探讨鼻内镜下脑脊液鼻漏成功修补的关键因素。方法回顾性分析37例脑脊液鼻漏患者的临床资料、手术方式及疗效。术前完善相关检查初步判定漏口位置，术中根据漏口位置选用相应的手术方式；术后给予抗炎、止血及降颅压等对症治疗。结果35例患者术后均一次修补成功。1例患者出院后3周再次出现少量脑脊液鼻漏，经保守治疗痊愈；1例出院后2个月出现脑脊液鼻漏，再次鼻内镜手术治愈。结论鼻内镜下脑脊液鼻漏修补是一种微创、安全和有效的手术方式，是脑脊液鼻漏的首选治疗术式；术前鼻内镜及影像学等相关检查可帮助明确漏口位置，根据漏口位置选择相应的手术方式是脑脊液鼻漏成功修补的关键。

内镜；鼻；脑脊液鼻漏；影像学；修补术

脑脊液鼻漏是指颅底的骨板和脑膜在鼻腔、鼻窦等处发生破裂或缺损，引起蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦相通，使脑脊液经上述缺损部位流入鼻腔的临床疾病，多数可通过保守治疗治愈。随着鼻内镜技术的发展和广泛应用，能提供清晰的视野，手术路径短且直达颅底，创伤小，已具明显的优势，其安全性和有效性得到了肯定［1-2］，现已成为治疗脑脊液鼻漏的主要外科手段。本文回顾性分析2005年6月至2015年5月宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉头颈外科经鼻内镜修补脑脊液鼻漏患者37例，探讨鼻内镜下脑脊液鼻漏修补技巧、围手术期处理经验及颅底成功修补关键因素。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料37例患者中男23例，女14例；年龄19～56岁，平均36岁；病程2周至2年；外伤性25例，自发性7例，医源性5例，伴脑膜脑膨出4例；漏口位于筛窦17例，蝶窦12例，额窦8例。临床表现多为单侧鼻腔间断或持续流清水样液体，以头低位和用力时为重；无明显发热、头痛、恶心、呕吐等颅内感染表现。研究纳入标准：（1）鼻分泌物生化检查符合脑脊液生化检查结果；（2）自发性脑脊液鼻漏；（3）脑脊液鼻漏漏口＜20 mm；（4）脑脊液鼻漏保守治疗2周，量没有减少或停止趋势，或停止又复发；（5）排除伴严重颅脑损伤：脑水肿、颅内血肿、颅内积气、颅内异物等的脑脊液鼻漏患者。对尚无颅内严重感染合并症的医源性脑脊液鼻漏者，需及时抽除鼻腔填塞物，急诊手术；如已并发颅内感染，炎性脑脊液充分引流，需待脑脊液炎症控制后再手术。

1.2方法

1.2.1一般治疗患者严格卧床，半卧位（头高30°～45°），有助于降低颅内压，减少脑脊液漏；低盐饮食，限制饮水量；避免增加颅内压的动作（咳嗽、喷嚏、擤鼻和屏气），保持大便通畅；给予抗生素预防或控制颅内感染；对颅内压高者予20%甘露醇等药物降颅压。经保守治疗2周以上无效者，行手术修补。

1.2.2手术治疗脑脊液鼻漏修补术能否成功不仅与漏口的准确定位及大小有关［3］，还与修补材料、修补方法的选择密切相关［4］。脑脊液鼻漏修补的材料包括仿生物材料、同种异体硬脑膜及自体组织等。本组经鼻内镜修补脑脊液鼻漏的材料均为自体组织材料，常见有颞肌阔筋膜、大腿阔筋膜、捣碎的肌肉、剥去骨质带骨膜的中鼻甲或下鼻甲黏膜、带或不带黏膜的鼻中隔软骨［5］。筋膜可作为颅底修补的首选，在巨大缺损的修补中占有优势；1周左右上皮细胞可以长入筋膜组织并逐渐形成瘢痕而将永久修补缺损。修补方法：（1）全身麻醉，半卧位，头部抬高30°～45°，肾上腺素棉片充分收缩鼻腔黏膜，0°镜（必要时30°或70°镜）详细检查鼻腔、鼻道。术中使用抗生素浸泡和擦拭内镜，术腔冲洗使用抗生素盐水（0.9%氯化钠注射液500 ml+罗氏芬1.0 g），根据术腔出血情况采用控制性降压技术。（2）根据术前确定的漏口位置，选择手术探查方式。位于额窦后壁筛板或筛顶的漏口最常见，采用中鼻道入路；漏口位于鞍结节或蝶窦，则采用鼻中隔旁入路。（3）切除的钩突、部分中鼻甲等黏膜置于抗生素盐水中保存备用。（4）按照“从后向前”的顺序仔细去除颅底部鼻窦骨性间隔，找寻漏口位置。（5）病程较长者，用刮匙环形清除漏口周围骨质表面5mm范围的黏膜及肉芽组织，形成新鲜创面；合并脑膜脑膨出者，电凝切除膨出物后再修补漏口（封三彩图5）。（6）漏口直径＜0.5 cm的脑脊液鼻漏，单用肌肉筋膜和脂肪修补；直径＞0.5 cm者，取适当大小中鼻甲骨或鼻中隔软骨作为“硬”修补材料。在修补漏口的同时，快速滴注20%甘露醇以减少脑脊液的漏出量。

1.3术后处理及随访术后持续观察患者生命体征、神智、视力及对光反射等表现，直至术后第7天。常规应用容易透过血-脑屏障的抗生素，20%甘露醇125ml，2次/d，静脉滴注控制颅内压。低盐饮食，监测水、电解质，加强能量摄入；准确记录24h出入量，保持出入量平衡。术后2周拔除鼻腔内碘仿纱条，每月鼻内镜随访1次直至半年，以后每半年随访1次。

1.4治愈标准脑脊液鼻漏停止，无脑膜炎、气颅、脑脓肿等并发症或并发症已治愈，随访时间＞6个月。

2　结果

37例患者住院15～22d，平均18d。35例患者术后未出现体温升高、剧烈头痛、神志不清、视力下降及对光反射迟钝等表现；均拔除鼻腔填塞碘仿纱条出院，未出现并发症，均治愈出院；术后鼻内镜随访，3周鼻内镜检查时，局部仍有水肿，无脑脊液鼻漏表现。术后6个月鼻内镜复查时，鼻腔黏膜均已上皮化，漏口修补处愈合良好，无脑脊液鼻漏表现（封三彩图6）。随访6个月至5年，35例均一次修补成功，无颅内感染和再发脑脊液鼻漏，手术成功率为94.6%。1例患者出院后3周再次出现少量脑脊液鼻漏，经保守治疗痊愈；1例出院后2个月出现脑脊液鼻漏，考虑与缺损较大（直径1.5 cm）及颅内压增高有关，再次经鼻内镜手术治愈；现2例均已随访2年未见复发。

3　讨论

脑脊液鼻漏按病因可分为外伤性、医源性和自发性3类［6］，以外伤性多见。其治疗可分为保守治疗和手术修补，伤后立即出现脑脊液鼻漏者，硬脑膜虽有撕裂，但无缺损者，常可自行愈合，应保守治疗至少2周。自发性脑脊液鼻漏病因不明，应尽早手术，本组病例均经过至少2周的保守治疗且无效。

以往脑脊液鼻漏患者多采用开颅修补或鼻外径路修补。开颅修补损伤大，涉及的血管、神经等重要组织较多，并发症也多且危险性大。28例患者曾在本院行开颅手术治疗脑脊液鼻漏，23例一次修补成功，成功率为82.1%；5例术后均出现不同程度的脑脊液鼻漏，再次手术修补治愈。鼻外径路修补常破坏鼻腔的生理结构，影响鼻腔的功能，常在颜面部留下不雅的瘢痕，影响颜面美观。鼻内镜脑脊液鼻漏修补术在直视下操作，能准确定位，损伤小，面部无瘢痕，并在一定程度上保留了鼻腔的生理功能，不损伤脑组织，避免开颅手术易致颅内并发症的危险，故临床应用越来越广泛，在多数情况下成为脑脊液鼻漏的首选治疗术式［7-9］。

准确定性脑脊液鼻漏和定位漏口是手术成功的基础。（1）脑脊液鼻漏的定性诊断：依据外伤或手术史，单侧鼻腔间断或持续流清液，在低头用力或压迫颈静脉等情况下鼻腔流出液增加，结合对鼻腔流出液进行生化检查，可明确诊断脑脊液鼻漏。流出液行生化检查，指标包括葡萄糖氧化酶、-2转铁蛋白及 -2示踪蛋白等，具有特异性高等特点；葡萄糖含量超过1.7 mmol/L即可定性；合并细菌性脑膜炎及肾功能不全患者不适合单纯使用 -2示踪蛋白检查，建议联合使用 -2转铁蛋白以提高诊断的特异性及准确率。（2）脑脊液鼻漏的定位诊断：根据临床表现可判断漏口大致位置，但准确定位需结合鼻内镜和影像学检查。目前常用方法包括鼻内镜、CT、MRI、脑池造影CT、椎管内注射荧光染料及核素脑池造影等。鼻内镜检查具有经济、方便、快捷、无创及痛苦小的优点，术前应常规应用，术前鼻内镜检查多可见单侧鼻腔持续流清液，压迫颈静脉鼻腔流出液增加（封三彩图7）。对于脑脊液鼻漏漏口位置较难判断的患者，应联合多种诊断方法综合判断。高分辨率CT对颅底骨质缺损常见部位筛板、蝶窦外侧壁及额窦后壁具有较强的显示能力，敏感度可达87%～100%（封三彩图8）。MRI有助于显示颅内外沟通的软组织或液体位置。脑池造影CT和核素脑池造影可显示对比剂或核素从漏口漏出，从而确定漏口位置，定位更准确。Emanuelli等［10］研究显示：鞘内注射荧光素对发现颅底缺损是安全和有效的。Cheng等［11］研究显示：漏口不明显时，麻醉医师用呼吸球囊模拟瓦尔萨尔瓦动作进行脑脊液鼻漏瘘道定位，并引导瘘口修补的方法简便、无创且精确；术中还可用此方法检查修补效果。

结合本研究，脑脊液鼻漏患者推荐首选鼻内镜检查，详细检查鼻顶部、中鼻道、蝶筛隐窝及咽鼓管咽口等部位，检查时可嘱患者低头或压颈内静脉（Queckensted试验）方式促使漏液流出，以初步判断漏口的大致位置，再行高分辨率薄层CT检查及三维重建，常可发现大部分漏口位置。一些小且不规则的颅底缺损，受影像条件限制，可能术前无法精确定位，但病史和实验室检查均证实是脑脊液鼻漏的情况下，可采用鼻内镜下手术探查。鼻内镜下修补脑脊液鼻漏要严格掌握手术适应证，修补成功与否和漏口的部位及大小密切相关［12］。Wormald等［13］认为：＜20 mm、位于筛顶、筛板或蝶窦的漏口是鼻内镜手术的最佳适应证。＞20 mm的颅底缺损常由严重外伤或肿瘤引起，由于合并症等因素，多采取非鼻内镜下手术治疗。

综上所述，鼻内镜下脑脊液修补术的诸多特点和优势，已被国内外众多学者广泛推崇和应用，并成为外科治疗脑脊液鼻漏的首选方法。术前鼻内镜及影像学等相关检查可帮助明确漏口位置，根据漏口位置选择相应的手术方式，是脑脊液鼻漏成功修补的关键。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.060

R765.9

A

1671-0800（2016）04-0528-03

2015-09-05

（本文编辑：陈志翔）

浙江省医药卫生平台计划（骨干人才B类）（2015RCB025），宁波市自然基金项目（2013A610217），宁波市科技创新团队（2012B82019），宁波市社会发展重大重点项目（2012C5015）资助

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

叶栋，Email：yedong518@ sina.com