不稳定型心绞痛冠脉介入前后中医证候研究进展

李祖伟,贺敬波

(1. 广东医学院，广东 湛江 524023；2. 广东省深圳市宝安区人民医院，广东 深圳 518100)



不稳定型心绞痛冠脉介入前后中医证候研究进展

李祖伟1,贺敬波2

(1. 广东医学院，广东 湛江 524023；2. 广东省深圳市宝安区人民医院，广东 深圳 518100)

[关键词]不稳定型心绞痛；冠脉介入疗法；证候

不稳定型心绞痛(Unstable Angina，UA)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，主要由易损斑块发生破裂、糜烂、溃疡继而引发血栓形成[1]。由于UA病情不稳定、极易恶化为急性心肌梗死或发生猝死等特点，近年来受到中医、西医广泛关注，目前经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary artery intervention,PCI)已经成为不稳定冠状动脉疾病最主要的血液重建策略。然而近年来越来越多的研究发现，在改善冠脉狭窄后部分患者心绞痛症状仍持续存在，PCI对于远期出现的心肌梗死以及死亡也并没有彻底得到改善[2]。中医学在这方面却存在着独特的优势和较好效果，现今运用中医学理论治疗UA取得了一定进展，但是对UA介入前后中医证候学研究较少，为了进一步提高中医药诊治UA水平，本文就UA介入前后证候研究予以综述。

1UA中医证型研究

UA属于冠心病的一种，同属祖国医学“胸痹”“心痛”“厥心痛”等病范畴。冠心病的病位在心，病机属于“本虚标实”。“本虚”既有心的阴、阳、气、血的亏虚，也有肝、肾、脾、肺的不足；“标实”主要为瘀血、痰浊、寒凝、气滞等。目前冠心病中医辨证分型目前尚未有统一标准[4]。1987年全国中医急症研究会修订的《胸痹心痛诊疗规范》将本病分为气阴两虚、心阳不振、心血亏损、痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞等6个证型；1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》 将本病分为心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊内阻、心气虚弱、心肾阴虚和心肾阳虚六型；2002年修订的《中药新药临床研究指导原则》 中将本病心绞痛分为心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻心脉、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚、阳气虚衰等八个证型；2004年中华中医药学会内科分会心病学术专业委员会制定的中医心病之心绞痛诊断与疗效标准，将胸痹心痛分为心血瘀阻、痰浊内阻、寒凝心脉、心气虚弱、心肾阴虚、心肾阳虚6个证型。不同标准反映了不同时期、不同行业学会对冠心病的认识不同，进一步说明冠心病病因、病机的复杂性。在冠心病基础上不同的学者从不同角度对UA中医证候进行阐述。

1.1在UA实证方面范金茹等[4]等认为UA以痰瘀互结为主，肝之郁怒失节与之密切相关，根据“肝气滞则心气乏”理论，以疏肝化瘀豁痰治疗UA取得良好疗效。眭湘宜[5]也认为UA与少阳机枢不利，肝胆失于疏泄有关，并以疏肝益心汤治之。虞红新等[6]指出相对于瘀来说，痰更为重要，痰是胸痹发展过程最常见，最重要的致病因素，以此提出胸痹证诸因可为痰。有学者就辨证分型论治的2 432例冠心病心绞痛患者进行了辨证分型统计分析，显示心绞痛发作期以实邪表现突出，其中血瘀是主要实邪，其次是寒凝、痰浊、气滞[7]。张德贵等[8]分析传统经典理论以及结合以通阳法可以稳定和缓解UA的发作的临床经验，提出冠心病基本病机非血脉瘀阻，而是寒邪入里，致寒凝肝脉，胸阳痹阻，以此为临床运用通阳法立论。王显等[9]依据中医理论结合急性冠脉综合征发病机制，认为痰瘀、湿浊郁蒸腐化，凝滞水气、热毒，化热生风；或者实热毒邪结聚日久，耗伤气血，脉络空虚，血虚生风，以此提出“络风内动”假说。杨然等[10]通过回顾传统理论以及结合运用系统聚类法和频数统计法对急性冠脉综合征患者的中医四诊信息及证候要素的分布特点的分析初步证明了急性冠脉综合征“络风内动”的病机特点。近年来有学者提出“痰热、瘀热”观点，认为证候与地域有关，在南方痰易化热，发现冠心病患者挟痰热证候者约占 50%[11]。以清热化痰活血法为主的综合治疗UA有比较肯定的治疗效果及减轻其炎症反应[12]。依据周仲英“瘀热”理论，殷鑫[13]发现UA瘀热相搏>阳气虚衰>痰浊阻滞>心肾阴虚，有学者进一步提出了“瘀热相搏”UA新的证候类型[14]。洪永敦等[15]发现清热活血中药能够降低UA患者的炎症反应，改善血液的高凝状态，一定程度上起到保护冠脉内皮细胞以及促进粥样斑块的稳定，其研究为UA从瘀热论治提供了客观临床依据。对于UA实证的研究，虽然各学者观点不一，但不难发现无论是与肝郁气滞、寒凝肝脉有关，还是以瘀热、痰热、络风内动为主，其本质均离不开“血瘀、痰浊”这两个病理因素。

1.2在UA虚证方面季海刚对116例UA患者辨证分析结合胸痹心痛发病特点，认为UA发病基础是心气虚，气虚则无以运行血液、津液，而致血瘀、痰浊标实之证。其氏[17]同样认为气虚是UA主要发病机制。有学者则认为稳定劳累性心绞痛多表现为气虚血瘀，而UA多表现为阳虚寒凝、血瘀[18]。黄启辉等[19]以此为依据以参麦脉注射液联合益气活血汤佐温经散寒药物辅助治疗31例UA患者取得良好效果。贺敬波[20]认为阳微正虚是UA发病之本，“阳微”即正虚，包括上焦心阳和下焦肾阳不足，也和肝阳、脾阳有关。杨宝元等[21]则认为UA的“阳微”是指胸阳不振，而致“阴弦”(阳虚则寒，痹阻心阳)，治当以温通胸阳。史受武[22]提出阳(气)虚是UA发病之本，瘀阻脉络为发病之标，治当以温阳益气，化瘀通络之法。陈丽娟[23]以温阳活血方治疗UA，发现患者症状较治疗前明显改善，进一步佐证了阳虚血瘀的病机特点。梁晓娟等[24]认为UA本虚以心阳虚为主，心阴虚亦是主要发病因素，心以阳为用，阴为体，阴阳互根互用，阴损及阳，阳损及阴；阴虚则无气，阳虚可致血瘀，阴虚也可致血瘀，故而血瘀、痰浊、寒凝等标实之候是在心阴阳两虚基础上发展而来，以此提出“温阳养阴”治法。也有观点认为冠心病发病之本是脾胃虚弱，脾失健运，中气亏虚，痰浊、血瘀等实邪均有脾胃亏虚发展而来，为发病之标，由此提出从脾胃论治UA的见解，为临床用药提供了一个新思路[25]。

目前在对UA病机以实证为主还是虚证为主的研究上还存在一定的差异，但是上述研究均体现了UA“本虚标实、虚实夹杂”的特点，现研究倾向于“气虚血瘀”是UA基本病机，如周景想等[26]在对2 029例冠心病心绞痛患者中医证候分布特点的研究中，发现血瘀气虚痰浊>阴虚>痰浊偏热>阳虚>气滞痰浊偏寒；王阶等[27]采用因子分析法对815例UA患者进行非线性降维研究，发现其主要证候气虚血瘀>痰瘀互阻>阳虚寒凝>心肾阴虚>心脾两虚；其上两者在证型分布上有所差异，但均认为气虚血瘀是UA基本病机。

2UA介入治疗后证型研究

现PCI术已经成为治疗冠心病主要手段之一。PCI能迅速开通梗死相关动脉，使其恢复前向血流，降低出血并发症，减少冠状动脉再闭塞的发生，降低死亡率以及梗死后临床事件[28]。尽管如此，PCI本身仍存在着尚未克服的难题：如慢血流、无复流、再灌注心律失常[29]以及再狭窄[30]等。PCI术后中医证型如何变化，有学者进行了研究，张敏州等[31]认为PCI治疗属于中医“祛邪”治法，具有能活血化瘀之功，可显著改善血瘀证，PCI后以本虚为主，加之“破血”作用，可致虚证加重。在此基础上，李晓庆等[32]提出患者PCI术后初期当以益气化痰为主，辅以活血。有学者则认为从中医学角度来说，PCI术属于外源性创伤，其病理过程与中医学的“心脉痹阻”有相似之处，属于“血瘀证”范畴[33]；PCI术后治疗应以活血化瘀为主，可以改善心绞痛以及降低再狭窄的发生率。在对急性冠脉综合征PCI成功术后24 h～48 h的患者的证候调查研究中发现气虚血瘀是其主要证候类型[34]。吕渭辉等[25]在对围手术期的急性冠脉综合征证素分析后提出了PCI治疗后血瘀、痰浊较前较少，且差异有统计学意义。而任毅等[36]对冠脉介入围手术期证候研究指出，PCI术后气虚证增加，血瘀、寒凝证减少，痰浊证变化则差异无统计学意义。范宗静等[37]发现PCI术后1周血瘀证可以显著改善，气虚、阳虚证也较术前改善，但是对痰浊证无改善作用；PCI前后1周各证型变化不大，病机主要特点为气虚、血瘀、痰浊，PCI术后1周与术后1月对比痰浊、阳虚证变化无显著差异，而血瘀证明显降低，具有显著差异(P<0.01)。一项针对UA患者PCI期间中医证候动态演变研究发现：PCI前后最主要证型是气虚血瘀，PCI术后1周证候无明显改变，术后1个月气阴两虚、心肾阴虚不断增加，而痰瘀互阻证、阳虚寒凝证术后逐渐降低；从虚实演变的总体趋势来看，PCI术后实证可以得到改善，而虚证有不断升高的趋势，但是随治疗时间的推移，实证可再次升高并重新成为UA的主要病机[38]。在对PCI术后更长时间研究中张氏发现血瘀在介入后1年中呈整体下降趋势，气虚在介入后第3个月有所增加，随后气虚则显著下降；阴虚在介入后3个月显著下降，再随时间延长其变化则不明显；阳虚在介入术后12月内进行性增加；冠脉介入对痰浊无明显改变，气虚、血瘀贯穿在PCI术后1年的病程中[39]。

在关于PCI术后UA中医治疗中，刘敏雯等[40]以“黄芪、党参、川芎、葛根、降香、赤芍、石菖蒲、丹参”为主方，益气活血、祛风解痉、疏通心络治疗PCI术后患者发现可以改善临床症状以及降低再狭窄发生率，结合颜德馨教授的胸痹相关理论后，认为PCI术后病机关键在于“虚”“风”两端，虚主要以心气不足为根本，实以血瘀、痰浊、气滞、寒凝最常见。马俊杰等[41]以冠介灵“益气、养阴、化痰、祛瘀”治疗急性冠脉综合征患者取得良好疗效，初步证实了PCI术后证型多样，以气虚、阴虚、痰浊、血瘀为主观点的可靠性。任毅等[42]从循证医学角度，运用Mata分析对中药活血化瘀疗法防治PCI术后再狭窄的研究中发现，活血化瘀法在减轻心绞痛以及再狭窄上都有一定疗效，也间接证实PCI术后血瘀仍然是主要病理因素。

3结语

目前对UA“本虚标实，虚实夹杂”的病机特点认识是一致的，而在UA证素分型上则存在不同见解。多数观点认为“气虚血瘀”是其核心病机，实证以血瘀为主，其次痰浊、气滞、寒凝。虚证以气虚为主，其次为阳虚、阴虚。无论是实证、还是虚证，当注意证候的演变，因虚可致实，因实可致虚，瘀热相搏、络风内动亦是UA病程中证候形式之一。

PCI术并不能改变UA本虚标实特点，对证候的改变与时间相关，多数观点认为围手术期证型变化无显著差异，随着时间延长血瘀证得到改善，对痰浊改善不明显。PCI术后短期内气虚、阴虚可能有所增加，但长期来说PCI术可以改善气虚、阴虚。对阳虚来说，PCI术短期内可能改善阳虚，但是随着时间的延长阳虚进行性增加。结合PCI术前后证候变化特点，笔者认为“益气、活血、化痰”应贯穿UA治疗的始终，尽早改善“气虚、血瘀、痰浊”，可以降低UA的发生以及防止病变加重、改善预后。

现今虽然已有许多关于UA中医证候学的研究，然而关于针对UA介入前后的中医证候演变规律研究较少,且对介入前后证候演变时间窗认识不足。在研究方法上，现有研究多数基于临床调查,多数研究资料的样本量都比较小，存在着纳入、排除标准不一，缺少对UA动物疾病模型建立的研究，很难确保研究资料的代表性、同质性。在四诊采集方面，特别是脉象的诊断上，目前主要依赖于医生经验、主观判断和描述，以致在临床应用中受到很大限制，也造成了辨证结果的差异。今后的研究中应该开展大样本、多中心研究观察，制定统一的纳入、排除标准，充分认识时间窗与证候变化的相关性，长期的随访调查，进一步研究脉象形成机制与脉象信息特征，完善脉象信息采集的方法以及完善疾病模型的建立，以期达到研究结果的准确性。

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[收稿日期]2015-10-31

[中图分类号]R541.4

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)13-1477-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.040

[通信作者]贺敬波，Tel：18938027105