肘关节恐怖三联征桡骨小头不同术式的疗效观察

范红旗，刘建鹏，刘海金，桑　敏

(解放军第252医院，河北 保定 071000)



肘关节恐怖三联征桡骨小头不同术式的疗效观察

范红旗，刘建鹏，刘海金，桑敏

(解放军第252医院，河北 保定 071000)

[摘要]目的评估在肘关节恐怖三联征手术治疗中对桡骨小头不同处理方式的疗效。方法在28例肘关节恐怖三联征手术患者中，术中修复尺骨冠突骨折后，根据桡骨小头骨折粉碎程度，15例采用微型钢板螺钉系统固定粉碎的桡骨小头骨折，10例采用桡骨小头假体置换，3例采用桡骨小头切除加肘内侧副韧带增强重建，术后外固定架外固定，观察其治疗效果。结果采用Mayo肘关节功能评分标准进行功能评分，本组优14例，良9例，可3例，差2例，优良率82%。结论桡骨小头对肘关节稳定性和灵活性较为重要，根据骨折损伤类型采取与之相应的处理方式才能得到较好的效果。

[关键词]肘关节后脱位；桡骨小头骨折；微型钢板螺钉系统；桡骨小头假体

肘关节“恐怖三联征”是指肘关节后脱位合并尺骨冠突骨折和桡骨小头骨折一种肘关节的严重损伤，因非手术治疗临床疗效不确且一般采用手术治疗，其中桡骨小头骨折的手术处理又是重要步骤之一。有研究认为桡骨小头重要性主要体现在以下两方面:其完整存在能在肘关节外侧柱起支撑作用并维持肘关节的稳定，其自由运动为肘关节运动提供灵活程度[1]。围绕重建肘关节灵活性和稳定性是处理桡骨小头手术主要目的。2008年5月—2014年2月我院共手术治疗28例肘关节"恐怖三联征"病例，根据桡骨小头的损伤情况分别采用微型钢板螺钉微型系统固定、桡骨小头假体置换及桡骨小头切除加肘内侧副韧带增强重建术式处理桡骨小头，术后随访6～18个月，肘关节活动灵活、稳定性良好，功能恢复比较满意，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本研究28例中男18例，女10例；年龄17～65岁，平均40.2岁；受伤方式：直接暴力19例,间接暴力9例；所有病例均为闭和损伤。桡骨小头骨折完全按照Mason法分型[2](Ⅰ型为桡骨小头无移位骨折，Ⅱ型为桡骨小头部分骨折伴有移位，Ⅲ型为桡骨小头完全粉碎骨折，Ⅳ型为Ⅲ型骨折伴肘关节后脱位)均为Ⅳ型。

1.2方法首先临时复位脱位的肘关节，石膏外固定，消肿、止痛等，术前拍摄肘关节正侧位X线片及行CT三维重建，必要时行肘关节核磁检查，确定骨折及软组织损伤程度，伤后7～14 d手术治疗。因病例中所有桡骨小头骨折均为Ⅳ型，根据桡骨小头骨折粉碎程度、桡骨小头关节面损伤情况、是否有桡骨颈骨折及环状韧带损伤采取相应的手术方式。

1.2.1A组桡骨小头骨折骨块小于等于3块，拼凑后关节面、桡骨颈基本完整，内固定后比较牢固的病例首先选择内固定。采用肘关节外侧入路，在肱桡肌与肱三头肌之间延肌肉间隙分离，延长切口，切口远端在肘肌与指伸肌之间分离，首先修复尺骨冠状突骨折，再次修复撕裂的肘关节前侧关节囊，然后固定桡骨小头骨折。使用微型钢板(Mini-plat)螺钉系统固定，将内固定物至于桡骨小头安全区(中立位时桡骨小头为中心旋前65°、旋后45°的110°范围)，以免影响桡骨小头活动。最后修复肘关节外侧副韧带、伸肌总腱起点，常规关闭切口。

1.2.2B组桡骨小头骨折粉碎骨块大于3块，桡骨颈无骨折，关节面损伤较重，复位拼凑后关节面及桡骨小头均不完整、难以牢固内固定者行桡骨小头假体置换。在桡骨粗隆近端约5～10 mm 处切除桡骨颈，取出桡骨小头，选择与之匹配的桡骨小头假体(LNK公司生产)进行置换，修复环状韧带，然后再修复肘关节外侧副韧带、伸肌总腱起点，放置引流，关闭切口。

1.2.3C组桡骨小头骨折粉碎骨块大于3块，骨折线超过桡骨颈到达粗隆远端，关节面损伤较重，复位拼凑后关节面及桡骨小头均不完整，即难以牢固内固定又不允许桡骨小头假体置换的病例，年龄均小于25岁，行桡骨小头切除加肘关节内侧副韧带重建处理。术中切除桡骨小头、修复好肘外侧结构后，然后在肘关节内侧做切口，剥开深筋膜，游离保护尺神经，分离可见到深层撕裂的肘内侧副韧带。首先缝合内侧关节囊，然后修补内侧副韧带，包括前、后束和横束。若不能直接牢固修复者取于大腿外侧髂胫束，修补加强内侧副韧带，以弥补桡骨小头切除后对抗外翻应力的不足。

1.2.4术后指导术后用铰链式外固定架固定4～6周，为预防肘关节周围骨化性肌炎，术后2月内口服吲哚美辛。术后第1天均行肘腕关节及握拳等功能锻炼，以促进肌力恢复和消除肢体肿胀。

1.3随访与功能评定患者均接受门诊康复指导。术后前4周，每周复查2次，5～8周每周复查一次，9～16周每2周复查1次，17周～1.5年内每4周复诊1次。随访内容为：①拍摄患肢肘关节正侧位X片；②测量肘关节屈伸角度及前臂旋转幅度；③按Mayo标准评分[3]，疼痛(45分)，屈伸度(20分)，关节稳定性(10分)，日常活动功能(25分)。评分标准：优≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

2结果

本组28例均获得随访。随访时间6～18个月，平均12．3个月，所有切口均一期愈合，术后肘关节活动范围平均100°，屈曲平均55°，伸直平均170°。肌力检测： 2例前臂旋前肌力减弱为Ⅳ级，2例屈肘肌力减弱为Ⅳ级，其余均为Ⅴ级。按Mayo肘关节评分标准，本组优14例，良9例，可3例，差2例，优良率82%。其中差的1例是由于患者合并颅脑损伤，考虑功能锻炼不积极所致，另外1例考虑患者年龄较大(66岁)，术前已有严重肘关节骨性关节炎，术后不能完全恢复肘关节正常。

3讨论

肘关节运动轨迹和解剖结构复杂，桡骨小头又是肘关节重要组成，在手术治疗肘关节恐怖三联征中如不能很好地处理桡骨小头骨折极有可能因产生创伤性关节炎而影响肘关节功能，甚至丧失功能。肘关节恐怖三联征中的桡骨小头骨折是一种严重骨折类型。

对于粉碎的桡骨小头骨折，应尽量争取行解剖复位牢固内固定，恢复肘关节外侧柱的完整。在肘关节恐怖三联征中桡骨小头骨折一般认为是按一下过程发生：首先肘关节受到可致使肘关节脱位的暴力，造成外侧韧带复合体的最重要结构外侧副韧带断裂，当暴力持续，肘关节完全脱位，再次内侧韧带复合体断裂，暴力再持续，就造成桡骨小头骨折。Hein的四柱理论认为，桡骨小头参与肘关节的外侧柱和前柱的构成[4]。在外侧柱对抗外翻应力时，桡骨头是重要于内侧副韧带的重要结构。作为肘关节前柱：桡骨头辅助冠突作为前柱支撑，能阻止前臂向后移位。可见桡骨小头在肘关节的骨性稳定中起非常重要作用。尤其是在肘关节外翻时，如有完整的桡骨小头存在，内侧副韧带修复更容易[5]。

术中发现桡骨小头内侧关节面更为重要，桡骨小头内侧光滑的关节面是主要在尺骨的桡切迹内滑动的部分，因此桡骨小头内侧发生形变，将会影响前臂旋转功能。桡骨小头骨折内固定主要是恢复桡骨小头解剖形态及关节面的完整。术中可使用微型钢板螺钉系统固定骨折，关节面下固定，塌陷压缩骨折必要时松质骨植骨，钢板放置在桡骨头上不参与关节构成的区域(即安全区)。微型钢板固定后骨折得到可靠支撑固定，并允许关节早期活动，也能有效地避免肘外翻、提携角丢失。若单纯行桡骨小头切除，使肘关节的正常生物力学机制发生了明显改变。不仅肘关节的稳定性部分丢失，远期因桡骨长度变短、上尺桡关系消失、桡骨对肱骨的支撑作用减弱，并出现尺骨弯曲、下尺桡关节半脱位，导致肘关节疼痛，腕关节无力、迟发性尺神经炎等并发症的发生[6],所以在治疗该处骨折时，应当优先考虑保留桡骨小头的方式[7-8]。

桡骨小头置换并不适用于常规骨折的处理，本组病例仅限于桡骨小头骨折粉碎骨块大于3块，桡骨颈无骨折，关节面损伤较重，复位拼凑后关节面及桡骨小头均不完整、难以牢固内固定者行桡骨小头假体置换。在不能内固定时，桡骨小头置换也是保留桡骨长度的一种方法，能避免出现因桡骨头单纯切除后而造成的并发症的发生。一般认为桡骨小头置换可以重建肘关节稳定，维持桡骨的生理长度，避免桡骨小头切除引起的并发症，而且患者早期便可行功能锻炼，从而达到良好的临床疗效[9]。桡骨小头假体植入时假体的方向应稍向尺侧成角，恢复旋后弓；其次是假体安装的深度，不宜过深不宜过浅，否则可能出现"桡骨小头缺失"或出现假体和肱骨小头发生撞击。但是假体置换存在假体松动、下沉，假体周围骨质吸收的普遍问题，需要再次翻修[10]。近期对于人工桡骨小头置换尚缺乏大样本病例调查及远期效果评价，对置换术后的远期疗效及后遗症尚未见系统未系统研究。但对于稳定性较好，无伴发骨折和韧带损伤的桡骨小头粉碎骨折，应尽可能保留桡骨小头，因为无论何种假体都无法达到原关节的稳定性[11]。

由于人工假体置换后应要求具有15～30年的使用寿命，目前人工桡骨小头并不能满足这一要求。特别是严重粉碎骨折、骨折线超过桡骨颈到达粗隆远端的年轻患者既不能内固定又不能关节置换的病例可行桡骨小头切除加肘关节内侧副韧带重建。内侧韧带是内侧柱重要的组成部分，对抗肘外翻有最重要作用。对于无法保留桡骨小头而切除者，肘关节承受外翻应力的能力亦下降30%[12]，因此此时加强内侧副韧带的修复就显得尤为重要了。本组3例均为青年患者，平均年龄均小于25岁，桡骨小头切除后均行内侧副韧带的修复并取大腿外侧髂胫束，修补加强。内侧韧带复合体的重建术后可降低肘关节的不稳定性，减少桡骨小头单纯切除所带来的不良后果。3例患者术后1.5年内随访无肘关节外翻及不稳情况出现，但远期随访资料缺失。

综上所述，手术治疗肘关节恐怖三联征主要是恢复肘关节的稳定性和灵活性，无论是静态的还是动态的。桡骨小头作为关节重要的组成，其修复和重建功能意义重大，也是手术的主要目的之一。在肘关节恐怖三联征病例中，桡骨小头骨折首先应争取行复位牢固内固定，在不能内固定时，桡骨小头置换也是恢复肘关节外侧柱完整性的一种方法，若两者均不能实施，在桡骨小头切除后一定要加强修复肘关节内侧副韧带，尽量较少并发症。因肘关节恐怖三联征发病率相对较少，本组病例不多，恐怖三联征损伤修复后远期效果需进一步深入研究。

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[收稿日期]2015-11-06

[中图分类号]R683.41

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)13-1437-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.024