CT尿路成像和静脉肾盂造影在泌尿系统疾病诊断中的比较研究

郑宇朋，陶建华，刘跃新，陈　山，张光银

(首都医科大学附属北京同仁医院,北京　100730)



·临床研究·

CT尿路成像和静脉肾盂造影在泌尿系统疾病诊断中的比较研究

郑宇朋，陶建华，刘跃新，陈山，张光银

(首都医科大学附属北京同仁医院,北京100730)

目的比较CT尿路成像(CTU)和静脉肾盂造影(IVU)诊断泌尿系统疾病的准确率、放射线辐射剂量、检查费用等。探讨临床上CTU能否取代IVU。方法共108例患者行IVU和CTU检查，男性78例，女性30例，平均年龄42(18～71)岁。结石54例、肾囊肿3例、各种原因的输尿管梗阻16例、结核3例、腹膜后纤维化2例、膀胱癌16例、肾癌2例、输尿管癌2例、盆腔肿物2例、肾输尿管畸形3例、肾盂癌3例、正常3例。以临床病理学诊断为标准，判断IVU和CTU的诊断准确率。结果CTU诊断准确率为90.43%，IVP诊断准确率为49.69%(P<0.05)。其中结石的诊断准确率为CTU100%，IVP78.40%；肾囊肿CTU100%，IVP11.11%；除结石肿瘤外的输尿管梗阻CTU77.08%，IVP8.33%；结核CTU77.78%，IVP11.11%；腹膜后纤维化CTU100%，IVP33.33%；膀胱癌CTU89.58%，IVP22.92%；肾癌CTU100%，IVP33.33%；输尿管癌CTU83.33%，IVP50%；盆腔肿物CTU100%，IVP0%；肾盂癌CTU77.78%，IVP77.78%；肾输尿管畸形CTU83.33%，IVP50%；正常CTU100%，IVP88.89%。检查费IVU约600元，CTU约1600元。结论CTU的诊断准确率显著高于IVU，但由于放射线辐射剂量远高于IVU、设备昂贵且检查费用高于IVU，故临床上CTU不能完全替代IVU。

体层摄影术；X线计算机；静脉尿路造影；泌尿系疾病

静脉肾盂造影(intravenousurography,IVU)是最重要的泌尿外科检查手段之一，1930年开始应用于临床[1]，因其简便易行、诊断价值高，长期以来一直是泌尿系统疾病诊断中应用最广泛的方法。上世纪后期，超声、计算机断层扫描(computedtomography,CT)、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)等检查手段的广泛应用，对IVU应用形成了挑战。1985年，ZANOWITZ等[2]由于首先将CT尿路造影技术(CTurography，CTU)应用于泌尿系统疾病的检查。CTU集合了传统CT和IVP及B超的优点，对病变的显示更清晰直观，较IVP更容易做出定性定位诊断，得到了广大泌尿外科医师的青睐，甚至有医师提出CTU可以完全替代IVP。本文回顾性研究我院2009年9月至2012年11月CTU442例及IVP683例的临床资料，以分析CTU能否替代IVP。

1　对象与方法

1.1一般资料我院2009年9月至2012年11月门诊和住院共行CTU442例及IVP683例。其中行108例患者为明确诊断既行IVU又行CTU检查。

1.2IVU检查方法先摄尿路平片，然后经静脉注入60%泛影葡胺40mL，腹部加压，分别于注人造影剂后7、15、30min摄片(30min时解压)。显影差者可采用60%泛影葡胺 80mL，延迟60～120min摄片。

1.3CTU检查设备与方法采用GELightVCT64层螺旋CT(美国GE公司)。造影剂为碘海醇(欧乃派克，上海奈科明制药有限公司)，浓度300mg/mL。造影剂量1.5mL/kg，注射速度3mL/s。注射造影剂前后分别行CT平扫和增强扫描，注射造影剂10min后再次扫描重建尿路CTU。显影延迟者，注射造影剂后30min再次扫描。扫描范围包括肾上极至耻骨联合下缘，扫描层厚5mm，薄层重建层厚为1.25mm。重建方法包括曲面重建、最大密度投影、容积再现以及多平面重组技术。

1.4研究方法为评价IVU和CTU的诊断效果，回顾分析108例患者的影像和临床资料。隐去患者影像资料中的患者信息，选取3位影像科同年资副主任医师阅片做出影像学诊断。以临床或病理诊断为诊断标准评价IVU和CTU的诊断准确率。

1.5统计学处理采用SPSS17.0统计软件进行数据统计，t检验比较两者诊断准确率，假设检验的检验水准取α=0.05；同时采用描述的方式比较检查前准备、检查费用等。

2　结　果

患者根据临床和病理确诊结果为：结石54例、囊肿3例、各种原因的输尿管梗阻16例、结核3例、腹膜后纤维化2例、膀胱癌16例、肾癌2例、输尿管癌2例、盆腔肿物2例、正常3例、肾输尿管畸形3例、肾盂癌3例。

2.1CTU和IVP的准确率3位影像科同年资副主任医师的平均准确率为：CTU90.43%，IVP49.69%(P<0.05)。其中结石的诊断准确率为CTU100%，IVP78.40%；肾囊肿CTU100%，IVP11.11%；除结石肿瘤外的输尿管梗阻CTU77.08%，IVP8.33%；结核CTU77.78%，IVP11.11%；腹膜后纤维化CTU100%，IVP33.33%；膀胱癌CTU89.58%，IVP22.92%；肾癌CTU100%，IVP33.33%；输尿管癌CTU83.33%，IVP50%；盆腔肿物CTU100%，IVP0%；肾输尿管畸形CTU83.33%，IVP50%；肾盂癌CTU77.78%，IVP77.78%；正常CTU100%，IVP88.89%。

2.2CTU和IVP肠道准备和检查费用IVU检查前必须要患者空腹并且服用泻药行肠道准备，否则肠道内粪便、气体会严重影响IVU成像质量。而CTU无需肠道准备。检查费IVU每人次约600元，CTU约1 600元。

3　讨　论

IVU是经静脉注射不透X线的含碘造影剂，造影剂经肾脏排泄，X线照射下显示出肾外形、轮廓及肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道的检查。静脉尿路造影既能提供尿路的解剖学结构、通畅程度，也提供了肾脏生理、功能情况。静脉尿路造影一直以来都在泌尿外科影像学检查法中占有重要的地位。

CTU原理是经静脉注入对比剂后,由于肾脏的分泌功能使得对比剂在肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内充盈,利用CT对受检部位进行连续的扫描,将获得的原始图像经计算机处理后,进行三维重组,从而获得包括肾盏、肾盂、输尿管及膀胱在内的整个泌尿系统立体图像的成像技术。目前的CTU检查常使用64层螺旋CT，其1mm层厚加50%的重叠技术使Z轴方向的空间分辨率已达到横断面空间分辨率一致的水平,进一步提高了重建图像的质量,并且扫描速度快(64幅图像/s)、时间短,自肾上极至耻骨联合处扫描,一次屏气只需6～10s，即可获得包括肾实质整个尿路的三维立体图像。多层螺旋CT的分期扫描及后处理重建技术，可对三维容积扫描生成的高质量的原始资料进行各种复杂的后处理。通过强大的图像后处理技术，如仿真内镜和曲面重建、多平面重建、最大密度投影法等，可三维立体再现尿路器官、病灶，任意角度全方位观察病变与邻近组织间的关系。CTU的这些特点为疾病的诊断和临床医师制定手术方案带来了方便。

IVU是由X线投影后成像，X线片为两维平面图像，只能显示不透X光的病变或借助造影剂间接显示尿路病变，图像直观，空间分辨率高。IVU可以显示尿路解剖和肾脏的生理状态，对评判肾功能、确定输尿管梗阻部位较好，但受到主客观因素的限制，无法清晰显示输尿管腔外或管壁的病变，对一些输尿管疾病的诊断困难较大。因临床90%以上的结石都是阳性结石，可以通过IVU诊断并提供治疗依据。IVU能够满足临床大多数结石诊断治疗的需要。

普通CT能显示横断面图像，显示尿路和周围软组织，但是缺乏全尿路整体直观的图像。CTU结合和IVU优势，不但可以显示透X线的组织病变，而且还可以通过三维立体再现尿路器官、病灶，任意角度全方位观察病变与邻近组织间的关系。

由于两者在成像原理上的不同，使得CTU比IVU可以提供更多的影像信息，CTU的诊断准确性要大大高于IVU。

CTU比较IVU有以下优势: ①CTU可通过图像处理获得是立体三维图像，可以任意旋转，从不同方向来观察整个泌尿系统情况；还可以去除周围脏器的叠加影响，便于观察病变和脏器的关系；可以测量病变体积(如结石)，为治疗提供更多信息。而IVU的图像是二维投影图像，所提供影像信息量有限。②CTU可以显示阴性结石和肿瘤等软组织病变。而IVU则要依靠病变引起的尿路梗阻、积水、造影剂的充盈缺损等间接征像来诊断。③在CTU检查的同时还可以对肾脏、输尿管和膀胱进行增强扫描，通过对病变实质期强化程分析确定病变的性质。④IVU检查前需要肠道准备，摄片时需腹部加压，增加患者痛苦，儿童和年老体弱病人不易接受。

因此自从CTU应用于临床即受到广大泌尿外科医师的青睐，甚至很多泌尿外科医师提出CTU可以完全替代IVU。

然而中华医学会放射医学与防护学会公布的数据显示，我国每年约有2.5 亿人次接受X射线检查，其中20% 的检查对受检查者无临床诊断价值。按此计算，每年有5 000 万人次不应盲目或滥用X射线检查。梁长虹等[3]报道，虽然CT检查量只占X线检查量的5%，但却占X线检查总辐射量的1 /3 ～ 2 /3。

CT的频繁应用及辐射剂量带来的致癌危险也对公众的健康问题构成了威胁。随着大规模的有关风险评估的流行病学研究连贯性得到保障，低剂量电离辐射带来的终身癌症风险率的可信区间还有可能会增宽。尽管如此，也需要广大医师对CT检查的辐射剂量问题给予足够的重视。有关放射医师与急诊医师的调查显示，75%的人明显低估了CT检查的辐射剂量，只有6%的患者在检查前被告知CT检查的利弊，也只有22%的急诊医师向患者提供有关这方面信息。97%的患者及91%的急诊医师，甚至53%的放射医师不相信CT检查能增加终身患癌率[4]。

过度使用CT检查，使患者愈来愈面临高辐射剂量的风险。美国的研究报告称[5-6]，目前对CT扫描的使用，每年可诱发14 500 人辐射性致残，甚至死亡。

CT的照射剂量明显高于传统的普通X线检查，BRENNER等[4]曾做过调查研究，一次胸部CT筛查扫描的剂量相当于拍一次正位胸片的300 倍，一次经典腹部CT扫描的剂量至少相当于拍一次正位腹部平片的50倍。

国际辐射防护委员会提出的辐射防护原则包括正当化、最优化和个人剂量限制。CT等医疗照射正当化判断是避免不必要照射的重要途径, 也是一项有效实施辐射防护的措施: 医疗照射正当化是首先应考虑的。要避免不必要的CTU检查。因临床90%以上的结石都是阳性结石，可以通过IVU诊断并提供治疗依据。IVU能够满足临床大多数结石诊断治疗的需要。故对于大多结石患者均可应用IVU以避免行CTU检查。

相对于正当化，辐射防护最优化已受到较大关注, 有许多文献报道了通过实施最优化措施使受检者剂量降低的大量事实。为了减少CTU的辐射剂量，麻增林等[7]研究常规剂量与低剂量CTU的辐射剂量对比，常规剂量组CTU(200～250mA) 的辐射剂量范围为13.79～19.06mGy，平均(17.07±2.01)mGy，低剂量组CTU(115～120mA) 的辐射剂量范围8.13～8.27mGy，平均(8.23±6.70)mGy，两组之间有显著性差异(P<0.05)，低剂量组CTU辐射剂量比常规剂量组平均降低约52%。但两者CTU图像质量无显著差异。改进CTU技术可以减少辐射剂量。

CTU虽然诊断准确率显著高于IVU，但是患者所受辐射剂量高明显高于IVU。临床选择时，要兼顾诊断准确率和受照辐射剂量。超90%的尿路结石选择IVU检查，即可以满足临床需要，而无需行CTU。中国泌尿外科疾病指南中将IVU列为尿石症“推荐”的检查，而CT为特殊情况“可选择”的检查。而对于尿路的软组织病变，如肾癌、肾盂癌等IVU诊断准确率低，不能满足临床诊治需要，而通常需要CT检查。

综上所述，CTU虽然诊断准确率显著高于IVU，但是患者所受辐射剂量高，且设备昂贵，在基层医院不能普及，检查费昂贵，加重患者经济负担。因此，选择IVU或CTU时，根据不同的疾病选择适当的检查，避免过度应用CTU，避免过多的辐射剂量，浪费医疗资源。作者认为，目前CTU不能完全替代IVU检查。

[1] 廉宗学.X线诊断学基本功[M].天津：天津科学技术出版社，1991:481-484.

[2]ZANOWITZMR，PAHIRAJJ,WOLFMANGJ,etal.Acutebacterialnephritisasystematicapproachtodiagnosisandtreatment[J].JUrol，1985；133(5):752-757.

[3] 梁长虹，黄飚． 多层CT技术飞速发展，临床应用不断创新[J]．中华放射学杂志，2006，40(9): 901-902．

[4]BRENNERDJ,HALLEJ．Computedtomography-anincreasingsourceofradiationexposure[J]．NEnglJMed, 2007, 357: 2277-2284．

[5]BISCHOFFB，HEINF，MEYERT，etal．TrendsinradiationprotectioninCT:Presentandfuturestatus[J]．JCardiovasculComputedTomogr，2009，3(Suppl2):S65-S73．

[6]MCCOLLOUGHCH，PRIMAKAN，NATALIEBRAUNBS，etal．StrategiesforreducingradiationdoseinCT[J]．RadiolCliniNorthAm，2009，47(1):27-40．

[7] 麻增林，贺丽英，闫玉昌，等. 低剂量CT尿路造影的应用价值. 中国临床医学影像杂志[J]2009,20(6):494-496.

(编辑王玮)

Comparison between intravenous urography and computed tomography urography in diagnosing urological diseases

ZHENG Yu-peng, TAO Jian-hua, LIU Yue-xin, CHEN Shan, ZHANG Guang-yin

(BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China)

ObjectiveTocomparecomputedtomographyurography(CTU)andintravenousurography(IVU)inthediagnosisofurologicaldiseases.MethodsAtotalof108patientsincluding78malesand30femalesunderwentIVUandCTU.Thepatients’averageagewas42 (18-71)yeas.Ofallcases, 54wereurolithiasis, 3wererenalcyst, 16wereurinaryobstruction, 3weretuberculosis, 2wereretroperitonealfibrosis, 16werebladdertumor, 2wererenaltumor, 2wereureteralcancer, 2werepelviccancer, 3wereurinaryabnormality, 3wererenalpelviccarcinoma,and3werenormal.ResultsTheaccuracyofdiagnosiswas90.43%intheCTUgroupand49.69%intheIVUgroup(P<0.05).Theaccuracyofdiagnosingurolithiasis,renalcyst,urinaryobstruction,tuberculosis,retroperitonealfibrosis,bladdercancer,ureteralcancer,pelvicneoplasm,pelviccancer,urinaryabnormality,andnormalcases,was100% vs. 78.4%, 100% vs. 11.11%, 77.08% vs. 8.33%, 77.78% vs. 11.11%, 100% vs. 33.33%, 89.58% vs. 22.92%, 83.33% vs. 50%, 100% vs. 0%, 77.78% vs. 77.78%, 83.33% vs. 50%, 100% vs. 88.89%,respectively,intheCTUgroupandtheIVPgroup.Thedoseofradiationwas75-150mSvinCTUgroupand0.4-0.8mSvinIVPgroup.ThecostofCTUwas1 600YuanandthecostofIVPwas600Yuan.ConclusionCTUcanprovidemoreaccuratediagnosisthanIVP,butithasmoredoseofradiationandhighercostthanIVP.Therefore,CTUcannotreplaceIVPasaroutineexaminationinmostcases.

tomography；X-raycomputed；intravenousurography；urologicdiseases

2014-08-22

2016-05-13

刘跃新，主任医师.E-mail:doctorlyx@126.com

郑宇朋(1974-)，男(汉族)，硕士，副主任医师.研究方向：泌尿系统结石，肿瘤.E-mail:13671038009@163.com

R69

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.010