输尿管镜碎石术治疗肾和输尿管结石2 150例的并发症分析

龙清志，李　翔，贺大林，陈兴发，王新阳，樊　荣，张　露，何　辉

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安　710061)



·临床研究·

输尿管镜碎石术治疗肾和输尿管结石2 150例的并发症分析

龙清志，李翔，贺大林，陈兴发，王新阳，樊荣，张露，何辉

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安710061)

目的对2 150例肾和输尿管结石患者行输尿管镜碎石术，总结分析术中及术后并发症。方法2006年1月到2015年6月，对我院连续收住的2 150例肾和输尿管结石患者，术前采用B超、尿路平片、静脉尿路造影、CT、肾小球滤过率(GFR)等检查评估结石及肾脏情况。采用Olympus输尿管硬镜或软镜，对所有患者均行输尿管镜碎石术(URS)，记录患者术中术后并发症、处理方法和产生原因。结果定义结石碎片<4mm为结石清除。在2 150例上尿路结石患者中，一次治疗结石清除1 881例(87.5%)，结石残留269例(12.5%)。术中并发症包括手术失败28例，结石退回肾脏97例，输尿管穿孔20例，出血48例，输尿管黏膜部分剥脱1例，无输尿管撕脱。术后近期并发症：尿路感染38例，3例尿脓毒血症，肾包膜下血肿2例，持续性肉眼血尿22例(肉眼血尿时间超过3d)，双J管回缩2例，脱出1例。术后远期并发症：输尿管梗阻27例，输尿管狭窄7例。引起并发症的原因多样，所有并发症均进行相应处理。结论输尿管镜碎石术治疗肾和输尿管结石效果肯定。但该手术存在一定的术中术后并发症，认识和掌握这些并发症有助于指导泌尿外科医生尽可能安全实施这种治疗方式。

肾结石；输尿管结石；输尿管镜碎石术；并发症

在上尿路结石的治疗中，微创手术方式已经取代传统的开放手术。输尿管镜碎石术(ureteroscopiclithotripsy，URS)治疗肾及输尿管结石具有良好的效果，成功率令人满意，但不可避免地也存在一定的手术风险和并发症[1-3]。经过十几年的发展，目前国内输尿管镜碎石术已经广泛开展，且不仅仅局限于省级大型医院[4-5]。鉴于输尿管镜碎石术的风险和并发症，甚至有的并发症会造成严重后果，进行该手术时尽可能降低和规避手术风险和并发症十分必要。我们总结分析我院从2006年1月至2015年6月行输尿管镜碎石术的2 150例上尿路结石患者的手术并发症，以期为泌尿外科医生行输尿管镜碎石术提供经验。

1　资料与方法

1.1临床资料2 150例上尿路结石患者为我院泌尿外科收住，所有患者均行输尿管镜碎石术。术前均采用B超、尿路平片、静脉尿路造影、肾脏核素扫描等检查评估结石及肾脏情况。全部病例中男性1 285例，女性865例；年龄14～89岁，平均(42±31)岁。输尿管结石1 930例，肾结石220例。结石大小6～32mm，平均(13.6±18.5)mm；85.9%的患者为单发结石，14.1%为多发结石；52%的结石位于左侧，48%的结石位于右侧。所有手术操作中1 902例患者使用输尿管硬镜，248例患者使用软镜。共有1 670例患者(77.6%)术前曾接受体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)治疗。共有132例(6.2%)患者单侧肾功能缺失。

1.2手术方法采用Olympus输尿管硬镜或软镜，碎石设备使用Hawk气压弹道碎石机(2006年1月至2007年7月)、科医人100W钬激光碎石机(2007年8月至2015年6月)。患者采用脊髓麻醉(腰麻、硬膜外或硬脊联合麻醉)或全身麻醉，满意后取截石位，常规消毒铺无菌巾单。输尿管镜进水口接灌洗泵，调节灌洗泵流速90～120mL/min，压力120～150mmHg(可根据视野情况做调整)，直视下自尿道进入膀胱。找到结石侧输尿管口，置入斑马导丝，在斑马导丝引导下，挑起输尿管口上唇，旋转输尿管镜通过输尿管口，缓慢轻柔进镜，找到结石(进软镜时，常规放置软镜工作鞘，在斑马导丝引导下沿鞘进镜，找到结石)。自输尿管镜置入探杆或钬激光光纤，将结石击碎，钳夹取出碎石，4mm以下结石一般不做特殊处理，可自行排出(软镜碎石应将结石粉末化，术后可自行排出)。手术结束时常规留置双J管, 所有患者均常规留置双J管。术后1～3d行腹平片或B超确定结石清除情况。术中注意要点：①输尿管镜操作动作轻柔，切记过度用力；②术中注意灌洗泵流速和压力调节，保证视野清晰，可实施碎石即可；③如输尿管存在迂曲、成角，难以到达结石位置，可考虑改变处理方式；④如输尿管狭窄或管径细，可先行扩张，进镜成功后实施碎石，否则可先留置双J管扩张，二期再处理结石；⑤发生结石回退肾脏，条件允许可选择PCNL，否则二期F-URS或ESWL；⑥注意把握手术时间，尤其对尿路存在感染的结石，可分期处理；⑦ 如息肉包裹结石，可轻柔用输尿管镜或斑马导丝推开息肉，显露结石，尽可能不使用钬激光击打息肉。

2　结　果

2.1手术情况定义结石碎片<4mm为结石清除。在2 150例上尿路结石患者中，一次治疗结石清除1 881例(87.5%)，结石残留269例(12.5%)。碎石时间11.0～91.0(35.8±47.2)min。

2.2并发症

2.2.1术中并发症包括手术失败28例 (1.3%)，结石退回肾脏97例 (4.5%)，输尿管穿孔20例，出血48例(0.9%)，输尿管黏膜部分剥脱1例(0.05%)，无输尿管撕脱。

2.2.2术后并发症①近期并发症：尿路感染38例(2.3%)，尿脓毒血症3例(0.14%)，肾包膜下血肿2例(0.09%)，持续性肉眼血尿22例(1.0%)(肉眼血尿时间时间超过3d)，双J管回缩2例(0.09%)，脱出1例(0.05%)。②术后远期并发症：输尿管梗阻27例(1.3%)，输尿管狭窄7例(0.3%)。术中手术失败和输尿管穿孔患者存在输尿管迂曲、成角、管腔细、结石处息肉严密包裹粘连。结石回退肾脏患者均在灌洗泵进水时发生，结石位置越高，可能性越大。在出血病例，输尿管黏膜充血水肿明显，管腔炎性反应重，而出血造成视野模糊，少数患者出现输尿管穿孔。在输尿管黏膜部分剥脱的1例患者，输尿管细，进镜时阻力大，在勉强用力时发现输尿管黏膜部分剥脱而终止手术。术后发生尿路感染及尿脓毒症患者，尿培养为阳性，尿脓毒症患者血降钙素原(procalcitonin,PCT)显著高于正常水平。2例肾包膜下血肿患者，均有糖尿病，且手术时间较长。术后输尿管梗阻和狭窄患者，术中发现结石明显嵌塞，输尿管黏膜发白，弹性差。碎石中损伤输尿管，尤其是早期我们尝试用钬激光处理息肉，这些患者更多发生输尿管梗阻和狭窄。

3　讨　论

输尿管镜碎石术用于治疗肾及输尿管结石，结石清除率可因结石位置不同存在差异，尤其对输尿管结石，范围在81%～97%之间，总清除率为85.6%[6]。另有研究结果表明结石成功清除达89.4%，这些患者不需要再次治疗[7]。与这些结果相似，我们的结石清除率达87.5%，表明输尿镜碎石术用于治疗上尿路结石效果理想。但该微创治疗方式在术中术后存在一定的风险和并发症，甚至有的会造成严重后果，需引起泌尿外科医生注意。术中因为输尿管成角、迂曲、结石部位的严重水肿，可导致输尿管镜偏斜、旋转，难以到达结石位置实施碎石操作[8]。TURKAN等[9]用输尿管镜碎石术治疗80例输尿管上段结石患者，其中6例(4.3%)难以进镜治疗失败。有研究者总结全球114个临床中心采用输尿管镜碎石术治疗11 885例上尿路结石患者，结果得出总的手术失败率为1.6%[10]。在我们的研究中，有21例患者手术失败(1.3%)。究其原因大致为输尿管成角、迂曲、结石部位息肉包裹、输尿管纤细等。对于术中无法实施碎石患者，10例改行经皮肾镜碎石术(percutaneousnephrolithotripsy，PCNL)，5例改行输尿管切开取石术，13例行双J管留置，后期再行治疗。

在输尿管镜碎石过程中，结石受到灌洗泵水压作用而退回肾盂，越接近肾脏这种可能性就越高。TEPELER等[11]回顾性分析输尿管镜碎石治疗的1 208例输尿管结石患者，发现结石回退的发生率为3.9%，这些患者均需要随后的继续治疗。在我们的研究中，凡是大于4mm的结石碎片或完整结石回退，均确定为结石退回肾脏，这样的患者共有97例(4.5%)。对5例结石回退患者即刻PCNL，3例二期行输尿管软镜碎石术(flexibleureteroscopiclithotripsyFURS)，18例行ESWL, 71例药物保守治疗(使用溶石及排石药物)。针对结石回退问题，临床实践中泌尿外科医生采用一些技术降低结石退回肾脏的发生，如封堵网、套石篮和阻石网篮等[12-14]。我们也尝试使用阻石网篮，发现可降低结石碎块的回退(共有37例患者使用阻石网篮，35例患者完全防止了结石回退，由于会增加治疗费用，多数患者不愿意接受阻石网篮)。

结石处输尿管黏膜水肿、输尿管炎性反应，可导致术中黏膜出血，而炎性息肉包裹、输尿管迂曲、成角，可引起碎石操作时穿孔发生。有研究报道在使用输尿管镜碎石过程中，出血发生率为1.4%，输尿管穿孔1.0%，输尿管撕脱0.1%[15-16]。在我们实施输尿管镜碎石术时，出血患者48例(2.2%)(出血判断标准，术后12h内，血红蛋白下降超过50mg/mL)，输尿管穿孔20例(0.9%)，输尿管黏膜部分剥脱1例(0.05%)，没有输尿管撕脱发生。在出血患者的手术过程中，视野受到影响，造成手术难度的增加，这也是导致输尿管损伤的原因之一。输尿管穿孔的20例患者，均行双J管留置。输尿管黏膜部分剥脱的1例患者，术中因输尿管细，进镜较为困难，用力操作造成黏膜的部分剥脱，难以逆行留置双J管，经皮肾顺行留置双J管后恢复。

一般情况下，输尿管结石造成梗阻，容易并发细菌感染。建议输尿管镜碎石术前预防性使用抗生素，以避免和降低术后尿路感染发生[6]。JEAN等[10]汇总全球114个临床中心采用输尿管镜碎石术治疗11 885例上尿路结石患者，结果显示术后发热患者210例，比例为1.8,%，其中尿路感染116例(1.0%)、尿脓毒症38例(0.3%)。OZSOY等[17]前瞻性研究927例行输尿管镜碎石术的输尿管结石患者，发现术后发生尿路感染/尿脓毒症患者19例(2%)。我们的结果发现尿路感染38例(2.3%)、尿脓毒症3例(0.14%)。所有患者均行抗感染治疗，其中3例结石侧有明显腰痛、腰胀，考虑双J管引流不畅，更换双J管症状消失。3例尿脓毒症患者病情危重，需在重症监护室联合综合治疗。

OZSOY等[17]研究显示输尿管镜碎石术后肉眼血尿的发生率为0.3%，在该研究中，另有3例患者(0.3%)出现肾包膜下血肿，20例患者(2.2%)发生双J管移位。而有研究报道输尿管镜碎石术后持续性血尿发生率为2%[15]。国内亦有研究者发现行该手术后有3例发生肾包膜下血肿，他们认为高血压、糖尿病、高龄、尿路感染是其发生的危险因素，而手术导致的肾盂内压力改变是其发生的诱发因素[18]。在我们的研究中，术后持续性肉眼血尿22例(1.0%)，1～2次给予止血药物16例。肾包膜下血肿2例(0.09%)，因术后结石侧腰痛，B超证实血肿形成，按闭合性肾损伤原则处理，1月后复查血肿明显变小。双J管回缩 2例(0.09%)，术后1月输尿管镜下取出。双J管脱出1(0.05%)，观察无异常表现。我们考虑术后持续性肉眼血尿多因输尿管黏膜水肿、炎性反应及术中肾盂内压力高低交替变化所致，经内科治疗可恢复。肾包膜下血肿的形成考虑术前肾脏本身存在异常(糖尿病)，碎石过程中肾盂压力过高造成的肾脏损伤而诱发。

研究发现输尿管镜碎石术后输尿管梗阻发生率为0.5%，狭窄为0.3%，这些患者均需要再次住院处理[10]。TA等[19]对154例输尿管结石患者行输尿管镜碎石术，术后9例患者(5.8%)出现输尿管狭窄，进一步分析发现嵌塞结石发生输尿管狭窄危险性更高。这些患者需行输尿管扩张或留置双J管。另有研究者发现术后输尿管梗阻和狭窄与输尿管损伤和结石嵌塞有关[16]。在我们的研究中，输尿管梗阻27例(1.3%)，均需留置双J管，输尿管狭窄7例(0.3%)，双J管留置失败后均行输尿管端-端吻合术。分析造成输尿管梗阻和狭窄原因，结石嵌塞和输尿管损伤最为重要，尤其是钬激光碎石时对输尿管造成的大面积热损伤，往往导致输尿管不可逆性恢复。

为降低和避免输尿管镜碎石术并发症的发生，结合文献及我们的经验，提出以下建议：①输尿管镜碎石术前需充分评估结石情况，尤其注意有无感染存在，做好充分术前准备，选择合理方案；②输尿管镜碎石术中动作轻柔，切记过度用力，造成输尿管损伤；③术中注意灌洗泵流速和压力调节，在保证视野的同时尽可能降低流速和压力，防止结石回退和造成肾盂内高压；④如输尿管存在迂曲、成角，难以到达结石位置，条件允许可改行PCNL术；⑤如输尿管狭窄或管径细，可先尝试扩张，在仍无法完成碎石，可先留置双J管扩张管径，二期再处理结石；⑥针对回退肾脏的结石，可视情况选择PCNL、二期F-URS或ESWL；⑦应注意把握手术时间，尤其对尿路存在感染的结石，宁可分期处理，以避免发生严重的感染发生，造成严重后果；⑧长条形输尿管息肉可先用钬激光击切蒂部，注意避免损伤输尿管黏膜，异物钳将息肉钳取；多发无蒂息肉不建议处理，防止对输尿管造成不可逆性损伤，导致狭窄；⑨术后尿路感染要及时诊断、及时处理，尤其对尿脓毒症早期诊治，可挽救患者生命。血降钙素原(procalcitonin，PCT)检测对感染诊断有重要意义[20-21]，对术后考虑存在尿路感染患者，可作为常规使用。

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(编辑何宏灵)

Analysis of the complications of 2 150 cases of renal and ureteral calculi treated by ureteroscopic lithotripsy

LONG Qing-zhi,LI Xiang,HE Da-lin,CHEN Xing-fa,WANG Xin-yang,FAN Rong,ZHANG Lu,HE Hui

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China)

ObjectiveTosummarizeandanalyzethecomplicationsofrenalorureteralcalculitreatedbyureteroscopiclithotripsy.MethodsClinicaldataof2 150casesofsimultaneousrenalandureteralcalculitreatedduringJan. 2006andJune2015wereretrospectivelyanalyzed.Allpatientsreceivedultrasoundofstoneandkidney,KUB,intravenousurography,CTandrenalGFR.AllpatientsunderwentureteroscopiclithotripsywithOlympus’sflexibleureterorenoscopyorsemirigidureteroscopy.Demographicdataandperioperativecomplicationswererecorded.ResultsStone-freewasdefinedasfragmentswerelessthan4mm.Ofallpatients, 1 881(87.5%)achievedstone-freewithoneprocedure,and269 (12.5%)hadresidualstones.Intraoperativecomplicationsincludedsurgicalfailurein28cases,stonemigrationtokidneyin97cases,ureterperforationin20cases,bleedingin48cases,anduretermucosapartialstrippingin1case.Noureteravulsionwasobserved.Earlypostoperativecomplicationswereurinarytractinfectionin38cases,sepsisin3cases,kidneyhematomain2cases,persistenthematuria(existingmorethan3days)in22cases,double-Jretractionin2cases,anddouble-Jfallingin1case.Latepostoperativecomplicationswereureterobstructionin27casesandureterstricturein7cases.Thecausesofcomplicationswerevaried.Allcomplicationsweretreatedwithauxiliarymethods.ConclusionsThetreatmentofrenalandureteralcalculibyURSiseffective.However,someintraoperativeandpostoperativecomplicationsoccurduringthisprocedure.Itishelpfultodecreasetheincidenceofcomplicationsifurologistsrecognizeandunderstandthosecomplications.

renalcalculi；ureteralcalculi；ureteroscopiclithotripsy；complications

2016-02-16

2016-05-12

何辉，副主任医师.E-mail：hehui1970@126.com

龙清志(1975-)，男(苗族)，副主任医师.研究方向为泌尿系结石.E-mail：longqz2006@sina.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.009