不同类型全髋关节置换治疗长期血液透析伴髋关节病变疗效观察

任晓伟，焦建宝，陈涛平，姜源涛，王云飞，刘永佳

(1. 河北大学，河北 保定 071000；2. 河北大学附属医院，河北 保定 071000)

不同类型全髋关节置换治疗长期血液透析伴髋关节病变疗效观察

任晓伟1，焦建宝2，陈涛平2，姜源涛2，王云飞2，刘永佳2

(1. 河北大学，河北 保定 071000；2. 河北大学附属医院，河北 保定 071000)

[摘要]目的比较长期血液透析伴髋关节病变患者接受非骨水泥型及骨水泥型全髋关节置换术的临床疗效及安全性。方法根据采用假体类型的不同将接受全髋关节置换术的36例(36髋)慢性肾衰竭长期血液透析患者(患者接受透析2～20年)分为2组，非骨水泥组20例接受非骨水泥型假体置换，骨水泥组16例接受骨水泥型假体置换。观察2组患者术后假体松动、髋关节功能、术后并发症发生情况。结果随访2～14年，非骨水泥组2例患者、骨水泥组7例患者因出现假体松动而进行翻修。2组随访终期髋关节的中位Merle d’Aubigne and Postel评分均较术前明显改善，2组比较差异无统计学意义。2组术后未出现假体感染等并发症。结论非骨水泥型和骨水泥型全髋关节置换术均可改善长期血液透析伴髋关节病变患者髋关节功能，术后并发症发生率比较差异无统计学意义，但术后因假体松动进行翻修的概率非骨水泥型明显低于骨水泥型。

[关键词]慢性肾衰竭；血液透析；非骨水泥型假体；骨水泥型假体；关节成形术

目前非骨水泥型全髋关节置换术已广泛用于治疗髋关节的各种疾病，且效果显著。但在慢性肾衰竭合并髋关节病变的患者中，由于常伴有骨性条件差、骨量减少等情况，非骨水泥型假体可能存在难以获得坚强的初次压配、术后假体骨长入困难及术后假体松动等问题，故未得到广泛应用[1]。然而，Nagoya等[2]研究发现，应用非骨水泥全涂层股骨假体治疗长期血液透析合并髋关节病变患者未出现假体股骨侧松动。为探讨长期血液透析合并髋关节病变患者有效的治疗方

法，笔者对比分析了2004年1月—2013年9月在本院接受非骨水泥型及骨水泥型全髋关节置换术的长期血液透析伴髋关节病变患者的临床疗效及安全性，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择上述时期在我院首次进行全髋关节置换术的36例(36髋，左髋15例，右髋21例)慢性肾衰竭长期血液透析患者，患者接受透析时间2～20年，2～3次/周。根据手术采用假体类型的不同分为2组：非骨水泥组20例，男9例，女11例；中位年龄57(39～80)岁；股骨头坏死或骨性关节炎17例，股骨颈骨折3例；术前股骨X射线道尔骨皮质分型[3]：A型5例、B型12例、C型3例 。骨水泥组16例，男7例，女9例；中位年龄54(36～75)岁；股骨头坏死或骨性关节炎13例，股骨颈骨折2例，转子间骨折1例；术前股骨X射线道尔骨皮质分型：A型3例、B型8例、C型5例 。2组性别、年龄、疾病类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

间及出院至随访期末的再出血率均显著低于对照组，说明在UGBC治疗中应用中西医结合方案，可降低患者在住院期间及出院近期发生再出血的概率，有利于改善患者预后，延长患者的生存时间。

综上所述，在UGBC治疗中应用中西医结合方案，能够提高治疗的临床疗效，快速止血并减少失血量，降低患者近期再出血率，而且具有较高的安全性，有利于改善患者的预后。

[参考文献]

[1]赵蕊,张丽瑶,吴云海,等. 45例多学科协作抢救急性上消化道大出血患者的临床分析[J]. 中华急诊医学杂志,2014,23(11):1268-1270

[2]黄关盛. 奥曲肽联合奥美拉唑钠治疗肝硬化合并上消化道出血的疗效分析[J]. 临床合理用药杂志,2015,8(3):49-50

[3]朱万里. 奥曲肽与垂体后叶素治疗肝硬化合并消化道出血的疗效比较[J]. 当代医学,2015,21(4):30-31

[4]余健,辛艳飞,宣尧仙. 参麦注射液药理作用的物质基础研究进展[J]. 医药导报,2013,32(4):497-500

[5]于贺,刘忠民. 参麦注射液在急危重症中的应用进展[J]. 内科急危重症杂志,2012,18(1):55-56

[6]吴小微. 参麦注射液对肝硬化患者血小板、网织红细胞及红细胞参数的影响[J]. 海南医学院学报,2014,20(9):1202-1204

[7]谢立民. 参麦注射液用于改善肝硬化失代偿期患者凝血功能临床观察[J]. 中国伤残医学,2014,22(15):16-17

[8]顾龙龙,陈彤,张莹,等. 三七多糖的研究进展[J]. 华西药学杂志,2015,30(1):117-119

[9]杨琳,林万程,施家乐. 三七总皂苷药理作用的研究进展[J]. 安徽医药,2014,18(5):963-965

[10] 杨晶晶,刘英,王承潇,等. 三七皂苷R1的现代研究进展[J]. 中国医院药学杂志, 2015,35(5):463-467

[11] 熊敏琪,陈瑜,张腾. 三七皂苷临床应用的基础研究进展[J]. 中医药信息,2014,31(3):149-153

[12] 雷其山. 三七大黄粉预防肝硬化消化道再出血46例临床观察[J]. 内蒙古中医药,2014,33(9):39

[13] 李佩,向芙蓉,潘慧敏,等. 三七粉对肝纤维化干预作用的实验研究[J]. 右江民族医学院学报,2009,31(5):779-781

1.2方法术前请肾内科、心血管内科等相关科室医师会诊，调节患者的血糖、血压及电解质紊乱等情况。术前24 h内进行透析，手术当天不进行透析治疗。患者均在全身麻醉下经后外侧入路行髋关节置换。术中选用的假体包括非骨水泥型的股骨圆周等离子喷涂或纤维网涂层假体和骨水泥型假体。术中为了臼杯的稳定，必要时可增加螺钉行臼杯补充固定，但不常规进行。手术由同一组医生完成。采用标准髋关节后侧入路及标准化THA手术步骤，采用相同的髋臼及股骨置换顺序。缝合前常规放置伤口引流管。骨水泥常规加入万古霉素(40 g骨水泥+1 g万古霉素)。骨水泥组均采用美国Zimmer同型假体，非骨水泥组均采用美国Zimmer同一型假体。术后依据美国骨科医师学会(AAOS)指南，给予小剂量抗凝药物预防血栓，术后定期复查下肢静脉超声，观察有无深静脉血栓形成。术后48 h拔除引流管。术后72 h内常规应用肾毒性较小、半衰期较长的头孢曲松钠预防感染，应用奥美拉唑或拉索拉唑等质子泵抑制剂预防应激性溃疡。术后1周使用双拐行10%负重活动，并逐渐增加患肢负重，术后1个月弃拐进行自主功能锻炼。

1.3随访评估随访2～14年，中位8年。患者术后6周、3个月、6个月、1年及以后于我院骨科门诊复诊，评估患者的临床及影像学结果。采用Merle D’Aubigne and Postel评分[4-5]评估患者关节功能。应用X射线检查评估非骨水泥型假体的稳定性，当臼杯角度改变大于3°，偏移大于5 mm时定义为臼杯松动[6]。根据Engh等[7]制定的标准评估股骨假体的稳定情况，分为骨长入固定、纤维连接的稳定及不稳定3个级别。将最初术后X射线不可见的，随访期复查X射线显示大于5 mm的溶骨性病变定义为骨溶解。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，2组假体松动率、术后髋关节功能比较采用t检验，围手术期并发症发生率应用卡方检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2结果

2.1影像学结果非骨水泥组1例患者于术后7年出现臼杯松动并进行翻修；4例可测到线性磨损，但臼杯偏倚均小于2 mm，此4例中3例可观察到骨溶解性空洞；按照道尔骨皮质分型标准，股骨包括8个A型，20个B型，8个C型。术后初次复查X射线可见所有患者假体与股骨压配紧密，无松动。

2.2临床结果非骨水泥组术前髋关节的中位Merle D’Aubigne and Postel评分为11(8～15)分，随访终期为16(11～18)分；骨水泥组术前髋关节的中位Merle D’Aubigne and Postel评分为11(8～14)分，随访终期为15(10～18)分。2组术后髋关节Merle D’Aubigne and Postel评分均较术前明显提高(P均<0.05)，2组术后评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.3并发症发生情况

2.3.1近期并发症非骨水泥组1例于术后1 d因高血糖高渗状态出现昏迷，给予胰岛素降糖治疗后好转。1例于术后2 d出现上消化道出血，考虑应激性溃疡，予以内镜及药物联合止血，患者症状好转。骨水泥组1例患者术后5 d出现上消化道出血，予以保守治疗后好转。1例患者于8 d发现患肢小腿轻度肿胀，查下肢深静脉超声示：肌间静脉血栓形成，继续给予抗凝治疗，术后1个月于门诊复查小腿肿胀消失，复查下肢深静脉超声未见血栓形成。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.2远期并发症非骨水泥组1例患者(道尔C型)于术后5年出现股骨侧假体沉降并进行股骨侧假体翻修；1例患者(道尔B型)出现臼杯内翻，股骨假体递进行沉降，并于术后7年进行臼杯及股骨假体翻修。骨水泥组3例患者(均为道尔C型)分别于术后3年、4年及6年出现臼杯松动而进行翻修，4例患者(2例道尔B型及2例道尔C型)分别于术后3～6年因出现股骨侧假体松动而进行翻修。虽然在随访过程中还观察到部分假体与骨皮质之间存在骨不连接，但因症状轻微均未进行再次手术治疗。随访过程中未发现神经血管损伤、无假体周围感染及假体脱位等并发症发生。非骨水泥组患者术后出现假体松动进行翻修的概率明显低于骨水泥组(P<0.05)。

3讨论

长期进行透析治疗的慢性肾衰竭患者肾性骨病发病率较高，易导致骨代谢异常，骨质脆弱，甚至骨折，严重影响患者的生活质量。另外，慢性肾病及肾移植过程中使用大剂量激素导致的股骨坏死也是常见的。所以，对于长期进行血液透析的患者股骨颈骨折、股骨头坏死及严重骨性关节炎等疾病的发生率明显高于正常人，并且多数患者最后需行髋关节成形术[8-9]。

肾性骨病患者因为体内常缺乏活性的维生素D3，易诱发低钙及甲状旁腺激素分泌，导致骨量降低及骨质疏松，容易引起假体沉降、松动或假体周围骨折[10-11]。选择生物型假体难以实现假体的骨长入性稳定，建议选择水泥型假体。Debarge等[12]研究表明，28例长期血液透析合并髋关节病变患者行髋关节置换术的终期随访研究结果提示，术后出现假体松动和翻修的概率与非骨水泥型假体应用并无明显关联。Nagoya等[2]采用非水泥型全涂层假体治疗透析患者的髋关节病变，随访3～13年，11例患者中无一例出现假体股骨侧松动。Li等[13]在研究20例透析患者接受非骨水泥型假体置换时，随访2～13年，仅1例患者于术后8年出现臼杯及股骨侧假体均松动并进行翻修。虽然对于长期透析合并髋关节病变需行髋关节置换术的患者，在假体选择问题上仍有争论，研究结果也并不一致，但不可否认的是，非骨水泥型假体也是有效的治疗方法之一。

本研究结果显示，非骨水泥组18例获得了假体骨长入稳定，仅2例患者出现假体松动，术后出现假体松并进行翻修的概率明显低于接受骨水泥型假体置换组者。这与Nagoya等[2]及Li等[13]的研究结果一致，但由于这三项研究的样本量均较小，而且在非骨水泥型假体的型号选择上也不一致，所以非骨水泥型假体能否在长期透析患者的髋关节置换中获得永久的稳定，仍需要扩大样本量，并需要进一步研究是否所有型号的非骨水泥型假体均能获得永久的稳定。

对于导致非骨水泥型假体松动原因，首先考虑的是肾性骨营养障碍导致骨量减少、骨质疏松，使假体和骨质之间难以获得理想的初始压配[14-15]。其次，长期进行透析的慢性肾衰竭患者体内缺乏活性维生素D3，易诱发低钙，导致成骨减少，骨吸收增加，影响假体的骨长入。另外，假体周围及表面β2微球蛋白的淀粉样沉积也是影响假体骨长入的重要因素之一。另外透析患者往往都合并贫血、电解质紊乱、心脑血管疾病、凝血功能障碍及糖尿病等慢性疾病，显著增加了患者术中及术后死亡率。所以，术前应请肾内科、心血管内科及麻醉科等相关医师会诊，讨论相关手术风险，并积极预防；术中仔细操作，并加强患者围手术期的管理，避免患者出现意外。另外，长期透析患者一般营养较差，免疫力较低，术后易出现假体及软组织感染，而且术中及术后患者的应激性高血糖也已经被证明与手术切口感染密切相关[16]。而对于行髋关节置换的尿毒症患者而言，一旦发生感染，后果往往是灾难性。所以除术中严格无菌操作外，抗生素的应用也显得格外重要。另外，在透析患者围手术期的处理中，下肢深静脉血栓的预防也尤为重要。由于透析患者常伴有凝血功能障碍，而且由于肾功能较差等原因不宜应用低分子肝素等经肾脏代谢的抗凝剂[17]，所以本组患者中采用阿司匹林联合气囊加压等物理方法预防血栓，本组20例患者中仅1例患者术后出现小腿肌间静脉血栓，给予继续治疗后血栓消失。

综上所述，在长期透析患者的髋关节置换中非骨水泥型假体可以获得假体骨长入稳定，而且效果优于骨水泥型髋关节假体。但本研究还存在不足:首先，样本量较小，需扩大样本量进行大样本研究；其次，本研究纳入的病例大部分为股骨头坏死或骨性关节炎，较少纳入股骨颈或转子间骨折病例，故本研究术后并发症整体较低。所以，目前需进行一个具有足够大样本的规范化的前瞻性研究来明确非骨水泥型髋关节置换术对长期透析合并髋关节病变患者生活质量和功能的影响。

[1]Lieu D,Harris IA,Naylor JM,et al. Review article: Total hip replacement in haemodialysis or renal transplant patients[J]. J Orthop Surg (Hong Kong),2014,22(3):393-398

[2]Nagoya S,Nagao M,Takada J,et al. Efficacy of cementless total hip arthroplasty in patients on long-term hemodialysis[J]. J Arthroplasty,2005,20(1):66-71

[3]Sah AP,Thornhill TS,LeBoff MS,et al. Correlation of plain radiographic indices of the hip with quantitative bone mineral density[J]. Osteoporos Int,2007,18(8):1119-1126

[4]Zhang Y,Zhao X,Tang Y,et al. Comparative study of comminuted posterior acetabular wall fracture treated with the Acetabular Tridimensional Memory Fixation System[J]. Injury,2014,45(4):725-731

[5]d’Aubigne RM,Postel M. The classic: functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. 1954[J]. Clin Orthop Relat Res,2009,467(1):7-27

[6]Hodgkinson JP,Shelley P,Wroblewski BM. The correlation between the roentgenographic appearance and operative findings at the bone-cement junction of the socket in Charnley low friction arthroplasties[J]. Clin Orthop Relat Res,1988,(228):105-109

[7]Engh CA,Massin P,Suthers KE. Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components[J]. Clin Orthop Relat Res,1990,(257):107-128

[8]Fukunishi S,Fukui T,Nishio S,et al. Results of total hip arthroplasty for dialysis arthropathy in long-term hemodialysis patients[J]. J Orthop Sci,2009,14(3):285-291

[9]Skowronek M,Dutka J. Joint arthroplasty in patients on long-term renal dialysis. Qualification, risks and benefits[J]. Przegl Lek,2012,69(9):667-669

[10] Kazama JJ,Matsuo K,Iwasaki Y,et al. Chronic kidney disease and bone metabolism[J]. J Bone Miner Metab,2015,33(3):245-252

[11] Schipper LG,Fleuren HW,van den Bergh JP,et al. Treatment of osteoporosis in renal insufficiency[J]. Clin Rheumatol,2015,34(8):1341-1345

[12] Debarge R,Pibarot V,Guyen O,et al. Total hip arthroplasty in patients with chronic renal failure transplant or dialysis[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2007,93(3):222-227

[13] Li WC,Shih CH,Ueng SW,et al. Uncemented total hip arthroplasty in chronic hemodialysis patients[J]. Acta Orthop,2010,81(2):178-182

[14] Bover J,Urena P,Brandenburg V,et al. Adynamic bone disease: from bone to vessels in chronic kidney disease[J]. Semin Nephrol,2014,34(6):626-640

[15] Cozzolino M,Evenepoel P,Covic A. Introduction: Mineral bone disorder is a key player in chronic kidney disease[J]. Semin Nephrol,2014,34(6):577

[16] Press JZ,Klein MC,Kaczorowski J,et al. Does cesarean section reduce postpartum urinary incontinence? A systematic review[J]. Birth,2007,34(3):228-237

[17] Shonyela FS,Yang S,Liu B,et al. Postoperative acute pulmonary embolism following pulmonany resestions[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2015，21(5)：409-417

[通信作者]焦建宝，E-mail:hdfyjjb@163.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.017

[中图分类号]R687.34

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)10-1076-03

[收稿日期]2015-07-20 2015-10-26