中风后痉挛性瘫痪的针灸推拿及康复治疗现状

付　露,潘文宇

(广州中医药大学第一临床医学院,广东 广州 510405)

中风后痉挛性瘫痪的针灸推拿及康复治疗现状

付露,潘文宇

(广州中医药大学第一临床医学院,广东 广州 510405)

[关键词]中风病；痉挛性瘫痪；针灸；推拿；康复

中风后遗症的严重程度一方面与脑功能损害的严重程度有关,一方面与中风早期正确及时的康复治疗有关。中风痉挛性偏瘫一般在发病后3周出现,持续约3个月,是脑中风后恢复过程中必然经历的阶段,也是临床治疗的难点。如果失治或误治,患肢的痉挛状态将再难恢复,直接阻碍中风偏瘫的治疗进程。所以,研究和制订中风后痉挛期的治疗方案是临床医生应该关注的重点，针灸推拿和康复疗法在本病的治疗中占有重要地位。现将近几年中风后遗症的针灸推拿与康复治疗现状综述如下。

1毫针刺法

1.1经筋刺法陆彦青等[1]、封桂宇[2]采用经筋刺法治疗痉挛性偏瘫,即在发生痉挛的肘膝关节附近的肌腱两侧寻找压痛点作为进针点,取1.5寸毫针直刺或斜刺,使针尖直达骨膜,捻转得气后,将针尖退至皮肤,再顺肌腱走向一前一后透刺,并反复提插捻转,治疗效果明显优于传统针刺。郑晓旭等[3]采用恢刺法结合头针电针治疗中风后下肢痉挛性瘫痪,头针选取顶中线和痉挛肢体对侧的顶颞前斜线,患侧下肢选取足太阴、足厥阴、足少阳、足太阳经筋循行所过的位于髋、膝、踝、足的经筋结点,行恢刺法。与传统针法相比疗效显著。

1.2阴阳平衡法赖耀铭等[4]认为中风后痉挛状态的出现时由于阴阳失衡,因偏瘫肢体恢复过程中主动肌先恢复,上肢屈肌和下肢伸肌为主动肌,故常表现为上肢屈曲(阳缓阴急),下肢伸直(阴缓阳急),故针刺治疗上应阴阳经并取,上肢补阳泻阴,下肢补阴泻阳,而不是一味坚持“治痿独取阳明”的治疗原则。如薛翠丽等[5]采用阴阳平衡针法治疗中风后下肢痉挛,取阳陵泉、阴陵泉、悬钟、三阴交等穴位,阴经穴位采用捻转泻法,阳经穴位采用捻转补法。疗效优于传统针刺法。

1.3醒脑开窍针法天津中医药大学石学敏教授首创“醒脑开窍”针法,主张在以阴经穴为主、阳经穴为辅的原则下选取开窍启闭之穴,杜蓉等[6]采用“醒脑开窍”针刺法治疗120例中风后痉挛瘫患者,主穴取双侧内关、水沟、印堂、患侧三阴交;辅以患侧极泉、委中、尺泽等相应配穴;并于内关、尺泽、极泉、委中等穴位行泻法,经治疗后患者痉挛程度得到改善,明显提高了日常生活能力。

1.4针刺督脉、夹脊穴宗涛[7]采用调制中频电刺激督脉穴位(大椎、筋缩、腰阳关和命门)配合常规康复训练治疗40例脑梗死后肢体痉挛患者,相比单纯药物和常规康复治疗患者疗效更佳。张秀红等[8]采用针刺联合督脉艾条悬灸治疗36例痉挛性偏瘫患者,获得较好疗效。吴海浩等[9]选取任督脉穴(玉堂、关元、哑门、筋缩)配合局部选穴(合谷、后溪、天井)治疗30例中风后上肢痉挛患者,疗效满意。纪哲等[10]在痉挛性瘫痪治疗中选取双侧胸1、3、5夹脊穴,督脉穴取大椎、身柱、神道,选用10 cm×0.3 mm芒针平刺,进针三寸,行平补平泻,能有效改善患者痉挛状态。

1.5“靳三针”疗法广州中医药大学靳瑞教授及其弟子根据临床经验总结了不同疾病治疗常用穴组,针对中风后偏瘫患者选取“颞三针、手三针、足三针”,针对痉挛状态常取“挛三针”治疗,上肢挛三针为极泉、尺泽、内关,下肢挛三针为鼠蹊、阴陵泉、三阴交、郎建英等[11]采用靳三针疗法结合康复疗法治疗中风后痉挛性偏瘫141例,疗效确切。

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1.6针刺拮抗肌姜桂美等[12],陈振宇等[13]对2组痉挛性偏瘫患者分别给予针刺拮抗肌与主动肌穴位进行治疗,各穴位均采用均匀的提插捻转平补平泻手法,结果均显示针刺患肢拮抗肌对偏瘫痉挛状态的改善更有效。李芳玲[14]将80例脑卒中后痉挛性偏瘫患者分为2组各40例。治疗组采用针刺拮抗肌治疗,疗效优于常规针刺组。

1.7其他针法吉学群等[15]采用项针加腹针治疗中风痉挛性偏瘫,项部取风府、风池、天柱,腹部取中脘、关元等治疗,取得满意疗效。房显辉等[16]采用温针治疗本病,可有效地缓解中风偏瘫的痉挛状态。徐永亦等[17]运用毫火针治疗40例中风后痉挛性偏瘫患者,取百会、太阳、风池、风府及患肢常用穴位进行毫火针点刺,认为毫火针治疗组疗效优于普通针刺组。杨翊等[18]运用头针配合电针治疗124例脑卒中痉挛性偏瘫患者,电针针刺点均在上下肢肌腱肌腹的最隆起处,顺肌纤维走向取两点,接电针连续波治疗30 min。认为头针结合电针治疗对患者痉挛状态有明显改善作用。胡卡明[19]等在常规疏通经络取穴的基础上遵循益肝止痉的治疗原则,选取肝俞、肾俞、阳陵泉、太溪等穴,共治疗痉挛状态患者90例,疗效优于传统针刺法。王澍欣等[20]在靳三针治疗的基础上配合井穴麦粒灸治疗偏瘫痉挛状态,疗效较好。

2康复疗法

在脑卒中的治疗过程中,配合康复训练至关重要。近年来,单纯研究康复疗法的基础研究及临床研究较少,大多研究者采用康复训练配合其他治疗方法,如理疗、针灸、推拿、药物等治疗,以求获得最大治疗效果。临床常用的康复训练主要有bobath技术、Brunnstrom技术、运动再学习方案、Rood技术和本体神经肌肉促进技术(PNF)等。

2.1Bobath疗法Bobath疗法是由体育学家Berta Bobath在训练脑瘫患儿时发现,后来也被运用在成人偏瘫的治疗中,训练的手法是通过关键点控制、叩击等手法,先抑制异常姿势和运动,然后进行正常运动的训练,使中枢接受正常运动感觉的信号刺激,重复的运动和感觉刺激可以加强突出链,促进部分神经系统再生和修复，从而使反复的感觉输入以正常的姿势和运动方式输出。训练过程中要充分发挥患者的主观能动性,患者主动运用正常的运动模式活动患侧肢体才能达到最佳治疗效果[21]。

2.2Brunnstrom分期疗法瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom经过大量临床实践研究,总结出了脑损伤后恢复的6个阶段,称为Brunnstrom分期,他主张痉挛的发生是偏瘫康复的必经之路,在早期治疗中,不应抑制痉挛的产生,而引导患者观察到瘫痪肢体仍可以运动,激发患者进一步康复的欲望并主动参与治疗,再诱导患者逐步脱离痉挛模式,向正常复杂的运动模式发展[22]。

2.3运动再学习方案运动再学习方案强调要激发应该活动的肌群而限制不必要的肌肉活动,以免造成肌群间的张力失衡。通过一些重复的动作反复练习让患者逐渐掌握正确的运动模式。同时还要配合一定的任务导向性练习,通过练习一些日常生活中基本的动作行为来帮助受损的系统将感觉的输入和恰当的运动输出以及相关的认识、记忆、判断等功能整合到一起,从而促进脑功能的重组[23]。

2.4Rood技术Rood技术认为感觉机制和运动功能是密不可分的,它强调使用一些按摩手法、冷刺激、轻刷刺激、压力刺激、牵张手法、拍打轻敲等以达到不同的诱发目的,通过这种外周感觉的输入,使γ运动神经元兴奋,易化脊髓低位中枢,反射性的诱发肌张力产生和增强,从而为肌力的产生奠定基础[24]。

2.5本体神经肌肉促进技术(PNF)PNF的基础核心是螺旋对角线运动模式,通过训练,对患者患肢的运动功能、平衡功能、异常步态和痉挛程度都有改善,但因为专业性较强,大多在专业的康复中心展开[25]。

3推拿疗法

3.1推拿选穴规律马鑫等[26]统计分析近30年来推拿治疗中风后痉挛性瘫痪的临床研究中推拿选穴的处方规律,穴位使用频次最高的前15个穴位几乎全部为阳经腧穴,提示推拿治疗选穴主要以阳经为主,频次由高到低依次为阳明经、太阳经、少阳经、督脉等。推拿选取的穴位主要分布在四肢部,下肢较上肢使用频率高,头颈部次之,躯干部再次之。体现了中医“局部取穴”“经脉所过,主治所及”以及“治痿独取阳明”等特点。

3.2推拿手法郭泽新等[27]经验总结出一套治疗痉挛状态的推拿手法:①施法于痉挛优势侧肌腹部获取深部组织酸胀感至优势痉挛被即刻缓解为度。②用快速掌擦法于痉挛劣势侧至该侧肌张力增强为度。③用三指捏法于合谷和太冲穴获取深部组织酸胀感至伸指和产生足背屈、屈髋和屈膝为度。④缓慢屈髋、屈膝和背屈踝关节后快速伸髋、伸膝和跖屈踝关节;缓慢伸肘、伸腕和伸指关节后快速屈肘、屈腕和屈指关节。甘霖[28]运用推拿疗法治疗中风后瘫痪所致的肩痛49例,痉挛期重点对上臂的屈肌群施以滚法、揉法及搓法。伸肌群则做主动伸肘运动及抗阻力运动,肩关节疼痛积分较治疗前明显改善。仇秀宇等[29]采用舒经理筋推拿法治疗肝肾亏虚型中风病下肢痉挛患者30例,以足少阴肾经之经筋与足厥阴肝经之经筋循行路线为重点施术部位,手法以轻柔渗透的补法为主,治疗15次后患者下肢肌肉张力、下肢运动功能较治疗前有明显改善。董赟等[30]采用通督推拿法治疗脑卒中痉挛性瘫痪。主要采用拿揉、点按风池、肩井穴,拇指点按及掌根按揉膀胱经第一侧线,掌根直推法逐节推动脊椎椎体使之出现轻微活动或发出弹响声，并通过旋转复位手法整复颈椎、胸椎、腰椎,最后用叩击法自上而下叩击膀胱经，经治疗后与常规针刺法对比,疗效明显。汤俊玲等[31]通过循经推拿治疗脑卒中后上肢痉挛,先推拿手三阴经,力重而快用泻法,然后推拿手三阳经,力轻而慢用补法。每次10 min,每日2次。2组均治疗3周后评定疗效。与对照组抗痉挛康复运动训练相比疗效更佳。

4综合疗法

在中风后痉挛性瘫痪的治疗过程中,临床上多采用基础药物治疗配合中医特色疗法或针灸推拿或康复训练等综合治疗方法,多项研究结果和临床实践也证明了一定强度的综合治疗能更大程度上加快患者康复的进程,达到更好的临床疗效。同时,在针灸治疗方面也存在多种针灸方法同用,比如普通针刺配合灸法、火针等,而不同的针刺方案结合不同的康复训练方法进行治疗的更是类目繁多，但针灸结合推拿进行治疗的相对较少。熊江波等[32]采用常规电针加头颈及患肢推拿疗法治疗效果优于常规针刺组。陈建安等[33]采用董氏奇穴配合康复训练能够较好地改善脑卒中后上肢痉挛状态。何玲[34]在常规护理及康复治疗基础上,给予刮痧和穴位按摩进行干预,可有效缓解中风患者肢体痉挛。刘伶俐[35]采用电针针刺拮抗肌结合Bobath康复技术治疗38例中风偏瘫肌张力增高的患者,结果提示总有效率高于90%。吉贞料等[36]在常规药物治疗和康复训练基础上采用针灸结合中药熏洗治疗中风痉挛偏瘫患者43例,疗效满意。盛国滨等[37]以针刺经筋结点结合推拿治疗中风后痉挛性瘫痪,推拿疗法在2次针灸之间进行,以肘、肩、髋、膝、踝关节为重点行滚、按、揉等手法配合被动关节屈伸,腕关节、指关节用滚法和捻法治疗,与单纯针刺治疗组相比疗效显著。周莉等[38]采用运动灸治疗中风后痉挛性瘫痪患者,操作方法为同时点燃4～6支艾条后用皮纹纸及湿布包裹;用包裹着的艾条在曲池、手三里、内关、肩髃、臂臑、曲泽穴上施以按、揉、推、扣等推拿手法旋灸,以热力深透、患者舒适为度,每次治疗30 min，运动灸同时配合康复治疗中的反射抑制模式,效果优于单一疗法,而且对急性期患者效果更为明显。郎建英等[11]研究表明在改善缺血性中风后痉挛性偏瘫患者日常生活能力和四肢运动功能方面,康复疗法和靳三针疗法的疗效相当;靳三针疗法结合康复疗法的疗效优于单纯康复疗法和靳三针疗法。陈安亮等[39]将脑卒中患者63例,按病程长短分为急性期组21例、恢复期组22例和后遗症期组20例。所有患者均给予常规康复治疗及针刺治疗。结果提示针刺联合康复治疗急性期、恢复期脑卒中上肢痉挛效果较好,后遗症期效果欠佳。郭严等[40]采用头针结合康复训练治疗中风痉挛性瘫痪患者55例,相比单纯康复训练治疗效果更佳。

5讨论

关于针灸治疗痉挛状态的研究很多,说法不一,大多数研究者认为应该针刺痉挛优势侧(上肢常为内侧,下肢常为外侧),并主张于痉挛优势侧行泻法,痉挛劣势侧行补法,而有部分学者经过针刺拮抗肌和主动肌进行对比,发现在行平补平泻手法的情况下,针刺拮抗肌更有利于痉挛状态的缓解和恢复。对于不同的治疗方法,不同的医家各有其心得体会,值得我们在临床上进一步验证和探讨,也需要后世学者进一步研究并推广更科学合理的治疗方案。

康复训练在中风后瘫痪的治疗中占有重要地位,多项国内外研究已经证实其有效性,并已引起临床医生的重视,在康复训练中仍需要针对不同患者的情况制定个性化的治疗方案,以适应中风偏瘫患者不同时期的病情变化，不论是bobath技术、Brunnstrom技术还是运动再学习方案,都强调治疗过程中应充分调动患者的主观能动性,只有患者自发自愿的以正常的运动模式活动患侧肢体,才能达到治疗的最佳效果。

推拿疗法是祖国医学的重要组成部分,著名医家刘元素在《素问玄机原病式》中提到“所谓中风口噤筋脉紧急者……宜早令导引摩按,自不能者,令人以屈伸按摩挽之,使筋脉稍得舒缓,而气得通行。”推拿疗法对中风后遗症的治疗作用不仅包括通行气血,舒缓筋脉,更重要的是对经络穴位的良性刺激,根据患者病情阴阳虚实的不同变化,选取不同的穴位和补泻手法,促进全身气血流通。在中风后恢复过程中,推拿疗法应及早介入,中风早期通过重刺激类手法可以促进肌力的恢复,痉挛期对于肌张力增高的肌群过度刺激有可能加重痉挛,但针对不同肌群采取不同的补泻手法则可以起到平衡肌张力,调和阴阳的作用。因此,针对偏瘫不同阶段制定相应的推拿方法,才能在增强肌力的同时协调各肌群的张力,促进正常运动模式的形成。现代应用推拿治疗中风后痉挛性偏瘫方面的研究相对较少,且研究不规范,推拿手法在中风后痉挛状态下的临床应用标准尚待进一步总结,推拿手法在临床康复过程中的重要作用也应引起重视。

中风后痉挛性瘫痪的治疗方法多种多样,最为常见的是针灸推拿及康复训练等综合疗法,大量的文献研究也已经证明其有效性。其中,康复疗法大多由国外学者发现并推广,也已经渐渐得到国内临床医生重视。针灸推拿等治疗方法作为祖国医学的精粹,虽然在临床上获得较好疗效,但因其治疗方法多样而缺乏标准化方案,且缺乏高质量的随机对照研究,使其在国外的推广受到阻碍。将不同治疗方案进行大样本量的随机对照研究,并建立以针灸、推拿、康复为主要手段的综合诊疗常规,是值得临床医生进一步探讨的一个重要方面。

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[通信作者]潘文宇，E-mail:494256073@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.040

[中图分类号]R246.6

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)10-1137-04

[收稿日期]2015-12-20 2015-11-10