巨大甲状腺肿瘤术后气管切开的护理

郑玲珍，陈萍，李健君

巨大甲状腺肿瘤术后气管切开的护理

郑玲珍，陈萍，李健君

甲状腺肿瘤；气管切开；护理

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2000年1月至2013年6月宁波市第二医院收治巨大甲状腺肿瘤患者38例，其中男10例，女28例；年龄17～73岁,中位年龄32岁。病程4～30年；单发病变12例，多发病变26例；瘤体直径6～15 cm。病理检查结果为结节性甲状腺肿3例，甲状腺癌35例；合并甲状腺功能亢进5例。均行手术治疗，其中采用双侧腺叶部分切除3例，腺叶次全切除12例，甲状腺全切术+颈部淋巴结清扫23例。因术后出血行急诊气管切开术4例，因术后呼吸道梗阻行急诊气管切开术1例，术后行预防性气管切开术33例。

1.2 结果 本组38例患者行气管切开术后有1例发生肺部感染，2例发生切口出血，经及时有效对症处理后治愈。全部患者均康复出院。

2 护理

2.1 心理护理 气管切开患者由于气管套管的限制使患者发音困难而导致沟通障碍，同时患者的病情常常处于危重紧急状态，身体的不适、生理需求无法表达，情绪会变得焦躁和恐慌。护理人员要有主动服务意识，对意识清醒的患者应加强与患者之间的沟通，主动向患者讲解气管切开的目的、意义、必要性，向患者解释病情，表达对患者痛苦的理解，主动提供信息，如病情好转的结果、拔管时间，增加患者战胜病痛的信心和勇气。并教会患者用非语言沟通技巧眼神、手势、点头示意及书写等，使患者主动配合。

2.2 病室要求 保持室内空气新鲜，控制室温18～22℃，湿度50%～70%。室内空气消毒采用MKJ型空气洁净器进行[1]。对重症患者可考虑设单人病房，目前先进的层流室为气管切开患者创造了良好的病室环境。对气管切开患者，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对患者实行保护性隔离。

2.3 气管切口的护理 由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，气管切口很容易感染。在气管切口处放一无菌纱布套管垫，以预防感染。刘则杨等研究发现，无菌纱布套管垫没有预防和治疗切口处感染的作用，认为切口处应预防性或针对性地使用药物性气管套管垫[2]。黄梅生对气管切口采用氧疗法，即每天2次用灭菌0.9%氯化钠注射液彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口l cm处，对准切口直吹20 min，同样也取得很好的预防和治疗切口感染效果，且经济方便，无任何反应和不良作用[3]。

2.4 气管套管的护理

2.4.1 气管套管的选择 目前用于气管切开的套管主要有硅胶套管和金属套管圆种，各有优缺点。硅胶套管没有内套管，不能彻底清洗套管内腔痰液、血液，不方便消毒，套管堵塞发生率高。使用硅胶套管患者湿化要多于使用金属套管的患者，硅胶套管有气囊能有效降低误吸的发生。金属导管可重复使用，导管长并配有内套管便于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金属导管无气囊易造成误吸。应用呼吸机的患者全部使用硅胶套管，因硅胶套管容易固定，注气量容易掌握，持续6～8 h不放气一般不会导致黏膜缺血坏死。

近年来，一次性掺硅聚乙烯气管套管广泛用于临床，较之金属气管套管其优点是具有气囊及卡口装置，除便于术后止血外，还可接呼吸机，但因套管本身无内套管配置，易被分泌物堵塞。刘华凤等建议厂家给其配内套管（螺旋丝状直形软管）后，再无因套管堵塞而发生呼吸困难的病例，内套管可根据病人分泌物的多少随时取出清洗消毒后重新插入[4]。

2.4.2 气囊的管理 气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素，故调整气囊压力非常重要。气囊压一般为2.26～2.66 kPa，当不能测气囊压时注入空气3～5 ml，以手触之如耳廓硬度相当于2.26～2.92 kPa的压力。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常为“最小封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，当“最小封闭容积”确定后，气囊容积一般不需再作调整。目前认为气囊定期放气是不需要的，但不定时的气囊压力调整仍十分必要。

2.5 呼吸道的护理

2.5.1 加强体疗法 国内总结的经验是一吸二拍三吸，一吸即吸入药物，通过气管滴药或喷雾吸入，使痰液变稀释易于咳出；二拍即翻身拍背，吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，叩背时要按自下而上、由外到内的顺序进行，手呈勺状以增加共振力量；三吸即吸痰，无力咳痰或昏迷患者应予吸痰。

2.5.2 气道湿化 研究表明，气管滴注0.9%氯化钠注射液不但没有明显的作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险。目前应用氧气湿化瓶湿化、呼吸机湿化及使用吸湿性冷凝湿化器等都有较好的效果，但三种方法各有不足。车杰等的临床研究表明，喷雾给药法比以上三种常规湿化法好。喷雾法雾滴在压力作用下小而均匀地进入气管、肺组织，扩大了药物在呼吸道内分布的范围，增加了药物分布的均衡性。由于喷雾给药法只占滴药剂量的一半，所以降低了药物对气管黏膜的刺激，从而增强局部用药的疗效，达到局部预防感染的目的。在现代护理中，应用人工鼻有效保证患者呼吸道湿度及温度，防止减少外部细菌侵入[5]；并能减少护理的工作量，有效地减少了痰痂的形成、高气道反应和呼吸道感染，满足了气道湿化的要求，减轻患者的痛苦。

2.6 吸痰

2.6.1 吸痰时机 过去常规定为2 h吸痰1次，证明易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，只有在患者有吸痰必要时进行操作。如患者出现咳嗽有痰、呼吸不畅、听诊有罗音、通气机压力升高或潮气量下降、血氧饱和度下降等情况时再进行吸引。

2.6.2 吸痰方法 将吸痰管徐徐插入套管由浅入深，插入气管不做吸引，待吸引管达一定深度向上提取时，方可缓慢吸引。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管0.5cm后开放负压，可预防气管损伤。限制每次插入只吸引1～2次，不旋转头部，保持吸引负压低于120mmHg（1mmHg≈0.133kPa），痰一次不能吸尽者，先吸氧或连接呼吸机待氧饱和度回升后再进行吸引。吸痰的最终目的是清除分泌物，促进气体交换。美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或动力顺应性增加、潮气量增加、动脉血气值或氧饱和度改善作为成功吸痰的标准。

2.6.3 吸痰前后给予充分吸氧 气管切开患者吸痰期间常可引起低氧血症，导致组织缺氧，加重器官功能损害，甚至威胁危重患者生命。吸痰前后给予预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，即吸痰前予吸纯氧5 min，吸痰结束后5 min内仍给予纯氧吸入[6]。

[1]易滨,李维,王芳.MKJ型空气洁净器实用消毒试验[J].中华医院感染学杂志, 2000,10(2):128.

[2] 高增敏,魏忠梅,桑琳霞,等.新型换药敷料应用于气管切开切口的护理效果 [J].河北医科大学学报,2013,34(1):71-73.

[3] 赖玉莲.长期气管切开患者进行切口氧疗的效果观察[J].解放军护理杂志, 2007,24(9):75.

[4] 冯艳玲.不同气管切开套管常见并发症的比效[J].临床医学:中外医学,2009,28(5):9.

[5] 刘慧.人工鼻在脑出血气管切开患者气道湿化中的应用[J].现代临床护理, 2012,11(8):59-60.

[6]朱艳萍,杨言诚,刘夕珍,等.预充氧对减少吸痰导致组织缺氧的临床观察[J].中华护理杂志,1999,34(12):714.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.064

R473.6

C

1671-0800(2016)01-0119-02巨大甲状腺肿瘤术后一般需行预防性气管切开或急诊气管切开术，而术后常出现一些并发症，如肺部感染、切口出血、皮下气肿、纵膈气肿、气管套管移位脱出、气管食道瘘及导管堵塞等，影响原发疾病治愈和患者顺利康复，甚至造成严重后果。积极有效的气管切开术后护理，是预防并发症及促进患者康复的必要措施。本研究拟总结巨大甲状腺肿瘤术后气管切开的护理经验，报道如下。

2015-10-17（本文编辑：钟美春）

315010宁波，宁波市第二医院

郑 玲 珍，Email：936147226@qq.com