硬质支气管镜的临床应用

王国安，吴宏成

硬质支气管镜的临床应用

王国安，吴宏成

1897年德国喉科医生 Killian第一次应用硬质支气管镜（RB）取出患者吸入气管的猪骨头，从而避免了气管切开。20世纪60年代中期，日本Ikeda发明了软性支气管镜技术（FB），从而给支气管镜技术带来了巨大变革。20世纪90年代，难以切除的肺癌发病率显著增高，其中很多患者表现为中心气道阻塞，法国肺科专家Dumon提出应用RB来进行各种介入治疗。近年来，越来越多的肺科医生重新开始对RB技术产生兴趣，多数专家认为在介入肺脏病学专业领域里，RB是一项专门的技术。恶性肿瘤阻塞中心气道患者数量的增多及其需要紧急疏通气道更奠定了RB技术的基础。RB操作过程中麻醉与通气方法的改进已使这种操作过程成为一种常规治疗。与FB相比，RB在诊断和治疗中，良好的气道通道保障及在有显著出血时维持足够的视野方面具有重大优势。FB和RB在处理复杂气道疾病方面具有良好的互补作用。

1 RB的应用指征及患者选择

1.1 RB的应用指征 （1）取异物（如坚果壳、牙齿、硬币及骨头等）；（2）咯血或血凝块的取出；（3）气管支气管狭窄（外伤后、感染后、炎症后、插管后或气管切开后及肺移植后解剖性狭窄）；（4）气管支气管软化；（5）气管食管瘘；（6）中心气道阻塞；（7）良性肿瘤（多发性乳头瘤病、淀粉样变性病）；（8）恶性肿瘤（支气管癌、腺样囊性癌、类癌、黏液表皮样癌及转移癌）；（9）外压（食道疾病、纵隔肿瘤、淋巴瘤、胸腺瘤、甲状腺瘤、生殖细胞瘤及主动脉瘤）；（10）结构性气道疾病的诊断；（11）其他治疗：支架、Y型支架、激光、电凝切、冷冻、氩离子束凝固、球囊扩张及光动力治疗等。与FB相比，RB的优势包括维持气道通道的能力、咯血的处理、更短的介入治疗时间及大块活检标本的获取。

1.2 RB术前评估 （1）病史和体检，应注意是否有下列疾病存在：凝血疾病、合并存在的心肺疾病、颞下颌关节异常、颈部固定（颈髓疾病）及与麻醉相关的并发症；（2）辅助检查：血氧饱和度、心电图、血常规、血生化、凝血检查、动脉血气、胸部X线片及胸部CT扫描。对于有经验的医生，虽然全身麻醉下RB是一个安全的操作过程，但大多数患者经常会考虑全身麻醉对人体所带来的风险。

1.3 RB的禁忌证 （1）不稳定的心血管状态；（2）威胁生命的心律失常；（3）合并难治性缺氧的急性呼吸衰竭；（4）头颈部活动范围显著减小；（5）上颌面创伤；（6）头颈部畸形；（7）颈部固定（颈髓疾病）；（8）未经正规培训的气管镜医生、麻醉师及气管镜技师。

2 设备和技术

RB是一种具有不同长度及直径的不锈钢管，自Jackson时代以来没有显著的改变。成人RB一般长约40 cm，直径9.0～14.0 mm，管壁厚度2～3 mm，通常直径12～14mm的RB适合大多数的成人气道。RB的近端由中央孔道和几个侧孔构成，分别用于活检钳、吸引管及连接机械通气；在RB远端的管壁上开有一些裂孔以便通气更好的弥散（注意短一些的RB远端管壁上没有裂孔，以便防止在治疗气管病变时通气从声门处泄漏）。RB远端的斜面使其可以安全通过声门，并且通过轻柔的螺旋式的推进，使其通过狭窄部位的机动性增强，此外还可以把这个斜面当作切除坏死肿瘤的工具。RB的中央孔道适于硬质电视内窥镜、软性支气管镜及各种支架释放系统。视频系统可以提供各种角度的放大图像来观察气管、主支气管及5个叶支气管，0°角镜头是最常用的，亦可以应用FB通过RB来观察更远端及弯曲度大的上叶支气管。RB的附属器械包括硬质吸引管、球囊扩张器及各种各样的活检钳，还有多种支架推送器。使用RB的基本需求：（1）人员（麻醉医师、支气管镜医师、助手及巡回技术员）；（2）地点（支气管镜室或手术室）；（3）一般设备（可以进行通气的RB、光源、视频监视器、0°及30°角的硬质内窥镜、硬质钳、活检及异物钳等。

3 麻醉和通气策略

有很多方法可以使RB在操作过程中达到成功的麻醉和良好的通气，RB实际上是支气管镜医师和麻醉医师在处理患者时的一个“共享气道”，两者共同的目标是维持一个安全有效的气道。虽然在局部麻醉合并静脉应用镇静药的条件下亦可进行RB的操作，但全身麻醉更好。全身麻醉可以提供一个无痛及肌肉松弛的状况，患者在手术过程中没有任何肢体活动，并且醒后对手术过程没有记忆。患者的监测一般包括无创血压、二导心电图、持续脉氧饱和度、潮气末二氧化碳波形及神经刺激反应评估。在进手术室前可预先静脉给予咪唑安定1～2 mg及芬太尼25～50g，以提供初始轻度的遗忘与镇痛，亦需给患者吸入氧气，手术前经面罩给氧。诱导麻醉可以经吸入或静脉途径给药。在维持一定的自主呼吸时，吸入麻药使全身麻醉的效果逐渐生效。大多数患者的静脉麻醉诱导是应用异丙酚1～2 mg和芬太尼50～100g，在静脉诱导麻醉时予患者面罩吸入100%的氧气，然后以0.6 mg/kg的速度静脉给予速效肌松剂（如罗库溴铵），同时继续给氧及吸入麻醉剂5 min。罗库溴铵是一种非去极化的神经肌肉阻断剂，由于其有效的肌松作用及0～30 min的效应时间，使其成为最适于这种病例的肌松剂。当足够的氧合及肌松效果达到后，即可开始RB的插入。当RB插入气管后即可连接通气系统进行通气，氧气和空气都以50Psi进行空氧混合。这种混合气体通过管道引入手动控制的喷射呼吸机内，然后通过减压来输送一种压力相对适中的气流。这个喷射呼吸机通过连接管直接连入RB的一个侧孔，喷射气体进入RB，同时通过RB的其他孔道吸入室内空气。RB远端的氧气浓度由空氧混合器、文丘里效应及其他侧孔吸入空气的量决定，这个氧浓度通常是未知的。喷射呼吸机缓慢的将气流压入，直到看到胸廓隆起，然后释放并满足呼气的时间。通常8～15次/min的通气频率可以提供合适的氧合及通气量。虽然通过脉氧计可以满意地监测患者的氧合状况，但在手术时间比较长的患者中，有创的动脉血气监测对确定合适的通气量仍然是需要的。间断的潮气末二氧化碳波形监测亦有助于通气量的确定。

4 RB插入技术

RB插入常用的有4种方式。第1种是经典技术：右手持住前述插入RB内的硬质内视镜及视频接头部分，左手大拇指缓慢放在患者的唇（牙龈）处，然后稳定地将RB远端插入口咽部。将中指抵住上牙部，同时食指抵住RB的前面，即可增加插入的稳定性。RB远端斜面朝向前面，与患者呈90°角垂直插入口咽部。当RB远端到达舌根部并看到悬雍垂时，再轻缓的向前推进1～2cm，同时右手下压RB，使之与患者呈平行方向。用RB前端斜面挑起会厌的前部，将声带暴露出来，此时将RB旋转90°，然后缓慢插入近端气管。进入气管后再旋转90°，使RB前端斜面朝向前面。应缓慢旋转，将RB推进更深的部位，以免损伤气管的后外侧壁。第2种方法是应用直接喉镜技术来协助插入，应用喉镜暴露声门，像插入气管插管一样插入RB，当通过声门后，即将喉镜撤出。第3种方法是气管插管引导插入方法。第4种方法是软镜引导下协助插入，在电子支气管镜的引导下逐步暴露声门，插入RB。

5 患者的恢复与术后监护

在全身麻醉苏醒及拔除RB的过程中，患者较有可能出现气道相关并发症，因此无论是在手术室还是转到监护室必须对这些患者给予严密的观察与监测，全身麻醉后的恢复是整个手术过程中至关重要的一个方面。

6 并发症及其处理

在一个经验丰富的支气管镜及麻醉技术的团队里，RB的并发症是极为少见的，病死率 0.4%～1.0%。RB常见的并发症有低氧血症、心血管意外、气管支气管穿孔、食管穿孔、喉水肿、喉痉挛、声带损伤、牙齿损伤、气胸、严重出血、纵膈气肿及支气管痉挛，直接由RB导致的并发症少见（0.1%～1.8%）。以上大多数并发症并非致命且可经过处理解决，其中最常见的是与缺氧相关的心律失常，可以发生于术中或由全身麻醉引起。

7 展望

RB是治疗中心气道疾病的有力工具，由于需要介入治疗的患者通常都是肿瘤晚期并且常并发呼吸功能不全，一些患者由于气道阻塞而发生呼吸窘迫，因此安全和熟练的技术是介入治疗成功的先决条件。与这一领域的专家充分沟通对提高技术水平很必要，有关这项技术的很多国家或国际性的指南都致力于进一步统一这项技术的操作规范及其在介入肺脏病学中的应用指征，以期更好地服务于患者。(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.003

R56

C

1671-0800(2016)01-0007-03

2015-12-20（本文编辑：陈志翔）

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

吴宏成，主任医师，硕士研究生导师，浙江省医学会呼吸病学分会委员，宁波市医学会呼吸病学分会副主任委员。Email：doctorwu1967@126.com