军队医院等级评审护理督导检查中发现问题与对策

钟玲

·护理园地·

军队医院等级评审护理督导检查中发现问题与对策

钟玲

等级评审；督导；问题；对策

为全面提升医院整体服务质量，帮助医院提升护理服务质量和能力。受上级委派，由8名专家组成督导组，于2014年5月12～20日对某军区3所“迎评”医院进行等级医院评审前的督导检查工作。督导组对照2012年出台的《军队三级综合医院等级评审标准和细则》（简称《标准》），对3所医院进行了深入、细致、严格的实地检查和评价；督促医院加速整改，为医院顺利通过评审奠定了良好基础，使1所最终获准参评医院顺利通过评审检查。确实达到了促进医院提升整体服务质量与能力的目的。笔者作为护理组督导专家参与此次督导检查工作，感悟甚多，为推动护理工作持续改进，现将督导检查中发现的问题及改进对策作一阐述。

1　存在问题

1.1护理管理的科学性、规范性有待提高由于《标准》中吸取了较多当下医院管理新理念、新方法，加之地域差异，护理管理方面存在的问题主要表现为：3家医院不同程度存在对质量考评、不良事件的监管与持续改进中三级管理检查职责分工不明确，如将总护士长质量检查结果作为护理部的考评；不良事件未做“根因分析”；三级管理对临床一线的监管频次与力度有待强化[1]；问题分析欠缺归类统计学方法处理；护理管理与质量问题反馈流程及时性有待提高；岗位管理、绩效管理实施情况，精细化管理数据平台建设有待落实、开展与提升。

1.2平面资料规范性、系统性不足存在资料分类的系统性、完整性、统一性不足等问题，如3家医院部分资料归档时均存在有交叉重复、不够明细，分析与针对性措施存在欠缺等问题。如年度培训记录中，对参训人员情况登记记录不全，缺乏对考核情况的统计分析处理；月、季、半年护理质量考评分析与持续改进情况的资料存在欠缺。

1.3部分护理安全管理质量检查工具表不健全督导中发现，两家医院在“伤病员安全管理”方面内容相对不足，如警示标示、告知情况检查欠缺，无意外事件（跌倒、坠床、压疮、疼痛等）评估表单及考核项目及标准；护理用药安全管理的相关规定及考核标准有欠缺；缺技术操作的并发症预防流程及操作预案与安全指引；在整改措施方面，指导性过于宏观，两家未应用PDCA循环（戴明循环）、开展“品管圈”活动情况等。

1.4病区设备、设施的规范化管理不足如心电监护仪、除颤仪、输液泵、注射泵、呼吸机、监护室吊塔等设备的清洁、消毒、充电、存放、效验、使用与维修登记有欠缺；门诊、急诊病区地面标识不全；部分垃圾分类处理放置有误等。

1.5药品安全管理不规范医院不同程度存在未按要求开展药品护理安全的规范化管理工作，如药品的有效期管理、近效期管理、批号管理、基数管理检查登记工作；药品入柜顺序管理；病区内“多余药物”的清退管理等工作；有两家医院毒、麻、精神类药品的基数、使用、分类登记，双专柜、双锁、双人管理等存在欠缺；1家医院科室科特别是肿瘤科无吗啡、杜冷丁等毒、麻类药品的基数，造成患者夜间用药不便。胰岛素、10%氯化钾注射液等高危药存放、标识不符合要求；急救药品、器材的规范化配制与标准化管理存在不足等。

1.6护士专科理论与技能培训需要进一步强化各医院均缺乏各专科疾病护理质量考评标准。护士对专科急危重疾病急治相关知识与病情观察要点、并发症的急救与处置方法、专科特殊用药指导的掌握存在盲区。如提问护士“心肌梗死、颅脑伤患者的监护观察要点？高血压、消化道溃疡患者的用药指导？消化道、术后大出血的紧急救治方法与常用止血剂选择？疼痛患者的各级梯用药？骨折与关节术后的功能锻炼计划与方法？血管造影术的并发症与注意事项？”等问题时，回答不全。

1.7护士应对检查的能力不足面对督查时，护士多紧张度过高，应急、应对状态欠佳，不同程度影响护士回答及操作考核质量。如现场检查时，提问或查看护士长、护士操作时，表现出对流程的规范性掌握不充分。

2　对策

2.1提升科学管理能力，促进医院整体服务质量提高

2.1.1更新管理理念与思路，深刻认识提升科学管理能力的重要性等级医院评审对医院管理提出了较高要求，管理者必须采取与应用当下科学有效的管理方法开展工作，确实更新管理理念与思路，全面提升素质、能力。

2.1.2摸清基层真实情况，实施精细化管理医院要扎实全面地提升医院科学化、规范化、精细化管理能力与水平；必须在充分掌握《标准》的基础上，以检查为契机，全面梳理护理管理的成败经验，摸清基层护理服务质量与能力的真实情况，确实掌握临床一线的护理管理成果与存在问题。完善制度与指标体系，实施针对性强、持续改进的各项工作，动态调整检查标准，做到护理管理全方位覆盖、内容齐全、量化评价。及时发现质量管理中的问题和隐患，及时纠正，持续改进，确保医院护理管理水平达到或符合规范要求。

[1]吴丹，杜鹃，吴德全，等.等级医院评审促进护理质量持续改进[J].护理学杂志，2013，28（19）：3-5.

[2]吴欣娟，张红梅，曹晶，等.以等级医院评审工作促进护理工作的持续发展[J].护理管理杂志，2012，12（8）:546-547．

[3]赵升田，许守刚，贾红英.我院接受卫生部医院等级评审试点工作的实践与体会[J].中华医院管理杂志，2012，28（6）：473-475．

R 473

A

1004-0188（2016）01-0084-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.030

650032昆明，成都军区昆明总医院护理部

2.2精读研读评审标准，从实从严从细组织实施

2.2.1切实掌握评审要点与方法《标准》采用了许多JCI认证的标准等国际先进的医院评审理念，更加关注医院系统化和精细化管理，要求任何护理工作必须有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改与持续改进[1]。执行落实评审标准对于所有护理人员来说是一种全新的理念，更何况某些条目要求是原标准中没有的，认真领会《标准》内涵是各级护理管理者的当务之急。

2.2.2理清思路，抓注重点，以点带面无论是160余项的平面资料，还是现场检查要求，医院必须组织反复多次实施全面、系统、规范化形式多样的自查，达到整体提高服务质量的目的。

2.3制定规范模拟方案，全程模拟检查流程

2.3.1模拟全流程，挖掘存在的问题根据《标准》设计制定切实可行、细致全面的摸拟方案与检查流程。方案包括各科室的检查路径、项目、内容、要求、目标、检查结果分析与持续改进等细节。全流程就包括接待，平面资料、工作区与病区设施、设备展示，查阅护理文书、病区管理、病床单元、患者管理、护理措施落实、现场操作检查，提问护士长与护士、访谈医生、护士、患者及家属，完成检查等。细化、明确每项流程内容、要点、质控点、注意事项。即完全模拟医院等级评审方法，按流程采取“查、问、看”3种方式进行自查。“查”主要是检查各项评审指标是否达标、各项制度是否健全、各项记录是否完善；“问”主要是通过询问工作人员、患者及家属，检查各种培训教育是否有效、各项制度是否知晓、各项告知是否到位；“看”主要是通过现场实地检查发现各项操作是否规范、流程是否合理、制度是否落实[2]。通过模拟挖掘存在的问题，为各项工作的整改提供依据。

2.3.2查缺补漏，力争检查前全面达标不断提高护理管理者的统筹管理、分析与解决问题能力与水平，确实克服对评审方法掌握不全面的问题，力争医院在检查前确实达到应具备有的服务质量与能力。

2.4应用新模式，规范护理行为

2.4.1学习掌握最新评审方法，促进持续改进检查中一定要引入国际医院评审中的最新方法——“追踪法”等，现场追踪门诊和住院患者，检查服务环节中的各种真实情况，以及各环节衔接上有无疏漏[3]。通过反复多轮的检查，对通报讲评发现的问题进行督促整改和追踪问效，促进各项工作的持续改进。

2.4.2应用“PDCA循环”，建立健全评价反馈机制重新审视护理质量与服务水平，找出最薄弱与最急需要改进的质量环节或项目，实施“PDCA循环”。建立健全护理质量评价反馈制度，同时在日常抽查中也将落实标准作为一项重点内容反复强化，发现问题及时纠正。

2.5强化安全制度建设，全面规范安全管理

2.5.1全面强化护理风险防范机制认真贯彻落实《患者十大安全目标》要求，建立健全各项护理安全管理制度。如各项交接登记制度；临床“危急值”报告制度；伤病员身份识别制度；手术部位标识制度；废弃组织、器官处理交接登记制度；不良事件上报制度；各类护理风险评估制度等。确立全面的查对制度，完善关键交接的环节伤病员识别的流程等，按流程提供符合规范的护理服务与护理安全管理。

2.5.2建立完善护理风险监控体系护理风险质量监控体系包括指标数据收集、汇总和分析，整改、防范措施与分享机制等。做到病区设备、设施的标准化、规范化管理，分区合理，指引标识及警示标识规范、清晰。如建立及落实护理设备定期效验及使用登记、维修制度；监护室空气净化与监护设备消毒、清洁、存放、维护制度；药品安全管理注重高危药品专区存放与标识明晰。毒、麻、精神药品专人负责，双人双锁，帐物相符；护理风险评估表单做到门类齐全，风险评估率100%，评估符合率≥95%，且评估与考核记录完备。

2.6规范护士培训考核，提升护理服务内涵

2.6.1进一步规范培训考核机制制定规范化的护士分层次“三基”考核与轮训规划，制定周、月及年度培训计划与考核标准，建立健全专科专病护理质量考核标准。充分利用“护理技能培训中心”对护士进行规范化培训，按时完成各项培训考核及登记工作。对考核成果要进行分类，统计整理留存，形成科学规范的考核资料体系。

2.6.2注重对护士基础及专科知识培训医院、护理部、科室要建立健全专科护士培养、培训机制与规划、年度计划。考核中要注重护士对核心制度的熟练掌握及护理基础技能，急救、并发症处置相关知识，特殊用药知识，应急预案与安全指引的掌握程度，做到护理理论与实践相结合；要注重护士核心能力的提升；要注重对新业务、新技术的基本知识的掌握，达到规范护理行为，提升心理素质，提高服务内涵的目的，使护理服务质量与能力整体达到标准要求。

（2015-04-15）