进行性核上性麻痹7例分析

徐 磊，李琳琳，喻 明

(遂宁市中心医院神经内科，四川 遂宁 629000)



进行性核上性麻痹7例分析

徐 磊，李琳琳，喻 明

(遂宁市中心医院神经内科，四川 遂宁 629000)

目的：探讨进行性核上性麻痹(PSP)的临床特点及影像表现。方法：回顾分析我院7例临床诊断PSP患者的临床资料和影像学表现。结果：7例患者均缓慢起病，主要临床表现为运动迟缓、姿势不稳、易跌倒及垂直性核上性眼肌麻痹，部分患者有假性球麻痹及轻度认知障碍等表现。头颅MRI表现为以中脑萎缩为主，所有患者中脑宽度<9.02 mm，中脑脑桥比值≤0.53，部分患者可见蜂鸟征及鼠耳征。结论：PSP的诊断主要依据临床表现及影像学特征，垂直性核上性眼肌麻痹具有特征性，头颅MRI中脑脑桥比值有助于PSP诊断。

进行性核上性麻痹；临床特点；核磁共振成像

进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)是一种相对少见的神经系统变性疾病。主要表现为帕金森综合征、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹及轻度痴呆，对左旋多巴治疗不敏感。本文通过回顾性分析我院7例PSP临床资料，研究其临床特征及影像表现，以期早期诊断与治疗，提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选我院2012年1月至2015年8月收治的PSP患者7例，其中：男性3例，女性4例；发病年龄44～66岁，平均56岁；病程2～7年，平均3年。以肢体强直、姿势不稳、易跌倒起病2例，以运动迟缓、吞咽困难起病2例，以运动迟缓、易跌倒、反应迟钝起病2例，以运动迟缓、眼球运动受限起病1例。7例患者均缓慢起病，逐渐加重，其中1例有阳性家族史。7例患者均符合1996年美国国立神经系统疾病与脑卒中研究所(NINDS)与进行性核上性麻痹学会(SPSP)联合推荐的PSP诊断标准。

2.2 研究方法 收集所有患者的病史特点、体格检查及辅助检查结果，通过科室的病案讨论确定临床诊断。使用中文版蒙特利尔认知量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)评估认知功能。所有患者均使用德国西门子公司生产的MAGNETOM Avanto 1.5T高场超导磁共振仪行头颅MRI检查，在正中矢状位上测定中脑及脑桥宽度。

2 结 果

2.1 临床表现 本组患者有如下特点：(1)40岁以后隐匿起病，病程逐渐加重。(2)运动障碍。所有患者均以运动障碍起病，表现为姿势不稳、肢体强直，其中2例转身时容易向后跌倒具有特征性。(3)垂直性核上性麻痹。所有患者均出现核上性眼肌麻痹表现，其中眼球固定于正中2例，眼球向上、向下运动受限3例，眼球向下运动受限2例。其中1例患者伴有同侧眼睑痉挛。(4)假性球麻痹。2例主要表现为吞咽困难、饮水呛咳、音量减小、强哭强笑及双侧掌颌反射阳性。(5)认知及情感障碍。MoCA评分<26分5例，其余2例评分>26分，睡眠障碍4例，情绪低落2例。

2.2 影像学表现 所有患者完善头颅MRI检查，其中典型蜂鸟征3例，鼠耳征2例，中脑上缘平坦或凹陷5例，所有患者测量中脑及脑桥宽度，并计算其比值。7例患者中脑宽度分别为5.98 mm、8.56 mm、9.02 mm、8.24 mm、7.86 mm、8.98 mm、8.34 mm，脑桥宽度分别为16.17 mm、16.78 mm、17.02 mm、16.82 mm、16.04 mm、17.27 mm、17.02 mm，中脑脑桥比值分别为0.37、0.51、 0.53、0.49、0.49、0.52、0.49。

2.3 治疗 所有患者均使用左旋多巴治疗。2例服用阿米替林，其中1例患者眼睑痉挛有所改善；2例服用盐酸舍曲林，用药初期患者症状有所改善，但用药后期症状改善无明显。

3 讨 论

PSP是一种相对少见的神经变性疾病，因该病容易误诊为帕金森病，其患病率可能存在低估。目前国内尚无其患病率的调查报告，国外研究PSP患病率6.4/100 000[1]。国内报道PSP男性多于女性，发病年龄39～77岁[2]，国外研究无明显性差异，平均发病年龄66.4岁，平均死亡年龄73.5岁，平均生存期7年[3]。PSP病因不明，主要为散发病例，也可表现为家族聚集性，本研究发现1例患者有阳性家族史。

PSP主要临床表现为轴性肌张力障碍，反复跌倒，垂直性核上性眼肌麻痹，假性延髓性麻痹和轻度痴呆。其中运动迟缓为PSP常见首发症状，本组7例患者均以运动障碍起病；姿势不稳、易跌倒为常见临床特点，其中2例患者表现为姿势不稳及易跌倒；而垂直性核上性眼肌麻痹具有特征性诊断价值，本组所有患者均出现核上性眼肌麻痹表现。PSP患者假性延髓性麻痹及认知障碍也较为常见，本组2例表现为假性延髓性麻痹，5例表现轻度认知功能障碍。PSP还可表现为情感障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍及共济失调。

虽然PSP具有典型的临床症状，但早期表现并不典型，容易误诊为帕金森病，因此头颅MRI检查在诊断PSP中具有重要作用。PSP在头颅MRI检查中主要表现为中脑萎缩，中脑上缘平坦或凹陷，呈蜂鸟的嘴表现，称为蜂鸟征，而在帕金森病患者中无类似表现。Schrag等[4]研究发现头颅MRI中脑上缘平坦或凹陷在PSP诊断中的敏感性为68%，特异性为89%。另外，PSP患者中脑前后径变小，导水管扩张，四叠体池增大，冠状位中脑看似鼠耳，称为鼠耳征，在诊断和鉴别诊断 PSP 中也具有一定的价值。本组患者中有3例表现为蜂鸟征，2例表现为鼠耳征。虽然蜂鸟征为PSP特征性表现，但阳性率大约为67%[5]，因为在疾病早期中脑萎缩不太明显时，仅仅通过目测法很难明确是否有中脑萎缩。PSP主要表现为中脑萎缩，而脑桥萎缩不明显，因此测定中脑脑桥比值具有重要意义。最新研究发现中脑脑桥比值诊断PSP具有较高的敏感性和特异性[6-7]。对PSP患者，中脑宽度<9.35 mm、中脑脑桥比<0.52用来诊断 PSP的特异性为 100%[7]。本组7例患者中脑宽度均<9.35 mm，平均为8.14 mm；中脑脑桥比值5例<0.52，1例为0.52，1例为0.53。本研究同样发现多数患者中脑脑桥比值<0.52，所有患者中脑宽度<9.02 mm，中脑脑桥比值≤0.53。当然由于存在种族差异，国外研究结果是否适合于中国人群有待于进一步研究。

目前PSP无法治愈，现有治疗方案主要为对症支持。左旋多巴对大多数PSP患者不敏感，虽然能短期改善症状但不能持久。本组研究中均使用左旋多巴治疗，早期尚有一定疗效，但随着病情进展，效果不佳。多巴胺受体兴奋剂普拉克索不能改善患者症状[8]。三环类抗抑郁药阿米替林能够改善患者的运动迟缓、平衡障碍及眼肌痉挛[9]，本研究中1例患者使用阿米替林初期治疗眼睑痉挛有效，但1个月后效果不理想。GABA受体兴奋剂唑吡坦能够改善患者的运动功能、假性延髓性麻痹及眼球运动[10]。针对tau蛋白的药物，如tau激酶抑制剂和微管稳定剂可能具有一定作用[11]。

综上所述，PSP是一种相对少见的神经系统变性疾病，目前病因及发病机理尚不明确。诊断主要依据典型临床特点和头颅MRI检查，头颅MRI中脑脑桥比值有助于PSP的早期诊断，确诊仍需要病理活检。治疗上尚无法根治，早期诊断及治疗能够改善患者症状，提高生活质量。当然由于本研究样本量较少，未经病理证实诊断，因此还有待于进一步研究证实。

[1]SCHRAG A， BEN-SHLOMO Y， QUINN N P. Prevalence of progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy： a cross-sectional study[J]. Lancet， 1999， 354(9192)： 1771-1775.

[2]侯静，陈彤，张晓红，等.103例国人进行性核上性麻痹患者的临床特征[J].神经病学与神经康复学杂志，2010，7(3)：135-141.

[3]WILLIAMS D R， DE SILVA R， PAVIOUR D C， et al. Characteristics of two distinct clinical phenotypes in pathologically proven progressive supranuclear palsy： Richardson's syndrome and PSP-parkinsonism[J]. Brain， 2005， 128(6)： 1247-1258.[4]SCHRAG A， GOOD C D， MISZKIEL K， et al. Differentiation of atypical parkinsonian syndromes with routine MRI[J]. Neurology， 2000， 54(3)： 697-702.

[5]MASSEY L A， MICALLEF C， PAVIOUR D C， et al. Conventional magnetic resonance imaging in confirmed progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy[J]. Mov Disord， 2012， 27(14)： 1754-1762.

[6]KAASINEN V， KANGASSALO N， GARDBERG M， et al. Midbrain-to-pons ratio in autopsy-confirmed progressive supranuclear palsy： replication in an independent cohort[J]. Neurological Sciences， 2015， 36(7)： 1251-1253.

[7]MASSEY L A， JAEGER H R， PAVIOUR D C， et al. The midbrain to pons ratio： a simple and specific MRI sign of progressive supranuclear palsy[J]. Neurology， 2013， 80(20)： 1856-1861.

[8]WEINER W J， MINAGAR A， SHULMAN L M. Pramipexole in progressive supranuclear palsy[J]. Neurology， 1999， 52(4)： 873-874.

[9]ENGEL P A. Treatment of progressive supranuclear palsy with amitriptyline： therapeutic and toxic effects[J]. J Am Geriatr Soc， 1996， 44(9)： 1072-1074.

[10]COTTER C， ARMYTAGE T， CRIMMINS D. The use of zolpidem in the treatment of progressive supranuclear palsy[J]. Journal of Clinical Neuroscience， 2010， 17(3)： 385-386.

[11]STAMELOU M， DE SILVA R， ARIAS-CARRION O， et al. Rational therapeutic approaches to progressive supranuclear palsy[J]. Brain， 2010， 133(Pt 6)： 1578-1590.

Analysis of 7 Cases of Progressive Supranuclear Palsy

XU Lei， LI Linlin， YU Ming

(Neurology Department， Suining Central Hospital， Suining， Sichuan 629000，China)

Objective: To explore the clinical and imaging features of progressive supranuclear palsy(PSP). Methods: Clinical data and imaging features were retrospectively analyzed in 7 cases of PSP. Results: Seven patients presented a gradual onset， and their clinical manifestations were characterized by bradykinesia， postural instability， easy to fall and vertical supranuclear gaze palsy. Partial patients showed pseudobulbar palsy and mild cognitive impairment. The midbrain atrophy was observed in the cranial MRI. The midbrain diameter of all cases was less than 9.02 mm， and the midbrain to pons ratio was less than or equal to 0.53. Hummingbird sign and mouse ear sign were found in some patients. Conclusion: The diagnosis of PSP is mainly based on clinical manifestations and imaging features. Vertical supranuclear gaze palsy is charateristic， and the midbrain to pons ratio of cranial MRI is useful to diagnose PSP.

progressive supranuclear palsy； clinical feature； magnetic resonance imaging

徐磊，182439789@qq.com

R742.5

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.06.013

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161111.1011.014.html

2016-04-14)