硬膜外注入生理盐水用于硬脊膜穿破后头痛的观察

王文明，周蕾，郭茂

(泸州市人民医院，四川　泸州　646000)

硬膜外注入生理盐水用于硬脊膜穿破后头痛的观察

王文明，周蕾，郭茂

(泸州市人民医院，四川泸州646000)

目的:观察生理盐水连续硬膜外泵入预防和治疗硬脊膜穿破后头痛。方法:选择穿破硬脊膜患者60例。所有患者行L2～3或L3～4行硬膜外穿刺时发现有脑脊液流出，立即退出穿刺针，行L1～2硬膜外穿刺置管，注入少量麻醉药物完成剖宫产术。穿破硬脊膜患者随机分成3组。A组预注生理盐水20 mL后拔出硬膜外导管;B组保留硬膜外导管，接自控硬膜外镇痛泵，背景量2 mL/h，单次2 mL，配方为生理盐水100 mL;C组术后行硬膜外注射20 mL生理盐水，再接硬膜外自控镇痛泵，配方同B组。观察术后头痛发病率、程度、持续时间及其他不良反应。监测术中和术后血压、心率、呼吸及氧饱和度。结果:A组发生头痛10例，B组发生头痛5例。B组头痛发病率、程度、持续时间都明显低于A组(P＜0.05)，C组无一例头痛发生。结论:生理盐水预填充和持续泵入能有效预防和治疗硬脊膜穿破后头痛。

硬脊膜穿破;头痛;生理盐水填充

优先数字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151113.1340.048．htm l

硬膜外穿刺过程中，硬脊膜意外被穿破是麻醉常见并发症。术后头痛则是硬脊膜穿破后最常见的并发症之一。患者头痛时只能平卧休息，抬头或坐起则加重，常伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐、颈强直。术后头痛给患者带来很大痛苦，特别是年轻孕产妇，因自身精神紧张等因素，术后头痛常会引起精神性疾病。本文通过生理盐水预填充和泵入观察孕产妇硬脊膜穿破后头痛效果。

1　资料与方法

1.1一般资料我院2010年1月至2014年12月剖宫产9 000例，产妇年龄19～34岁，ASAⅠ～Ⅱ级。所有产妇行L2～3或L3～4行腰硬联合穿刺。用16号穿刺针行硬膜外间隙穿刺，以0.75%罗哌卡因3 mL试验量，按扩散平面小剂量追加，达到手术要求平面，局麻药用量为6.5+1.2 mL。有2例麻醉平面超过T4水平，其余麻醉平面控制在T6平面下。术中严密监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)及阻滞平面。所有产妇都安全完成手术。穿刺时发现穿破硬脊膜(脑脊液外漏)即刻退出穿刺针，行L1～2硬脊膜外穿刺置硬膜外导管。共60例硬膜外穿破，列为研究对象。将60例硬脊膜穿破后患者术后随机分成3组，每组各20例。3组一般情况无显著性差异，具有可比性。

1.2处理A组手术结束后预注生理盐水20 mL拔除硬膜外导管;B组保留硬膜外导管接自控硬膜外镇痛泵，背景量2 mL/h，单次2 mL，配方为生理盐水100 mL;C组术后硬膜外注射20 mL生理盐水再接硬膜外镇痛泵，配方同B组。24 h后行硬膜外注射20 mL生理盐水，48 h后再行硬膜外注射20 mL生理盐水后拔除导管。所有产妇术后回病房去枕平卧休息12 h，监测生命体征24 h。

1.3观察指标观察患者术后头痛发病率、程度、持续时间及其他不良反应、住院时间(天数)。头痛分级:(1)坐起时稍感头痛或颈部不适，卧位时症状消失为轻度;(2)坐起时头痛剧烈，卧位时减轻或消失，能耐受，不用镇痛药为中度;(3)头痛剧烈，卧位时不能改善，不能坐位为重度。

1.4统计分析计量资料比较采用t检验。

2　结果

术后1～3 d，A组10例发生头痛和头晕、呕吐(其中1例重度头痛，持续6天后缓解)，持续85.1± 3.1 h，平均住院7.50 d;B组5例发生头痛和头晕、呕吐，持续73.6±2.3 h，无重度头痛发生，平均住院6 d。B组头痛发生率显著性低于A组(P＜0.05)。C组只有2例有头晕症状，无头痛发生，平均住院4 d，头痛发生率显著性低于A组和B组。术中、术后各组生命体征监测无明显差异。

3　讨论

硬膜外阻滞最常见的并发症是硬脊膜穿破，所致头痛是硬脊膜穿透后最常见的并发症之一，发生率可达76%～85%［1］。最为典型的症状就是体位性头痛，即坐位或站位时头痛加剧，平卧后头痛减轻，表现为头枕部、额部或两侧同时出现，也可以出现颈肩部，严重时可出现耳鸣、复视、眩晕，有恶心、呕吐，头痛多在术后48 h内出现，可持续7～14 d。因主要是硬脊膜穿透后脑脊液从穿破孔漏出，造成脑脊液丢失与生成速度失去平衡，脑脊液减少，颅内压降低而引起颅底血管和脑膜受到牵拉出现头痛，或多种原因引起化学性刺激产生假性脑膜类头痛，常给患者带来很大痛苦［2］。

大量研究证明，硬脊膜穿透后头痛发生与产妇年龄、性别有关，20～29岁女性头痛发生率较高，特别是孕产妇更易发生头痛。Ayad等［3］研究表明，硬脊膜穿透后孕产妇头痛发生高达91.1%，车向明等［4］观察硬脊膜穿破后改为全麻行静脉自控镇痛的9例妇产科患者术后全部发生头痛。目前尚不清楚其真实原因。

硬脊膜穿透后头痛常规治疗包括去枕平卧休息、增加每日补液量及应用镇痛药，经多年观察证明疗效多不显著。因较长时间卧床休息，孕产妇很难照顾和喂养婴儿，给产妇带来很大的精神压力，甚至出现精神性疾病。针对硬膜穿透后头痛的原因，目前效果最确切的治疗方法就是硬膜外腔液体填充法［5］。2012年中华医学会麻醉学分会以专家共识意见同意此方法。临床麻醉实践证明硬膜外自体血填充有效率可达到90%，其机理可能是让血液进入硬膜外腔凝固形成血块薄片堵住针眼，阻止脑脊液外漏而起效，但此法可造成背痛、心动过缓和感染等并发症，现在已较少使用。填充生理盐水也是最常用最有效的治疗硬膜穿破后头痛的方法。通过一定容量生理盐水使鞘膜受压引起脑脊液压力升高起效，但因生理盐水吸收快，一次性注入只能暂时缓减头痛，症状易反复。本文对3组进行临床观察，证实硬脊膜穿破后一次性注入生理盐水头痛发生率仍高达50%，同时伴有眩晕、恶心、呕吐等症状;硬膜外持续泵入生理盐水组的头痛发生率较低，症状轻微;预注生理盐水联合持续泵入组无一例头痛发生，效果显著。其原因系通过硬膜外腔负荷剂量和恒速输注液体在硬膜外腔形成高压或硬膜两侧压力达到平衡来防止脑脊液漏的目的或减少脑脊液外漏，同时提高脑脊液、颅内血管与颅内结构压力梯度使脑脊液丢失及压力变化，造成扩张的颅内静脉收缩。A组、B组头痛原因可能是泵入盐水在硬膜外腔局部形成压力不足，不能完全阻止脑脊液外漏引起。

综上所述，生理盐水硬膜外腔预填充联合持续泵入能有效预防和治疗硬脊膜穿破后头痛。此方法简单有效，并发症少，还能预防硬膜外腔的粘连，值得推广。

［1］宋德福，杨拔贤，古妙宁．临床麻醉意外和并发症的预防与处理［M］．北京:人民卫生出版社，2007:173．

［2］王伟鹏，李立环，主译．临床麻醉学［M］．4版．北京:人民卫生出版社，2004:625．

［3］AYAD S，DEMIAN Y，NAROUZE SN，et al．Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor: influence on the risk of headache in obstetric patients［J］．Reg Anesth Pain Med，2003，28(6):512－515．

［4］车向明，徐铭军．硬膜外术后镇痛有助于预防及治疗硬脊膜穿破后头痛［J］．首都医科大学学报，2007，28(3):406－408．

［5］包睿，邓小明．硬膜穿破后头痛的研究进展［J］．国际麻醉学与复苏杂志，2009，30(1):52－55．

R614.4+2

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.020

王文明，727941949@qq．com

2015－04－27)