右美托咪啶抑制老年人功能性鼻镜鼻窦手术拔管期不良反应的效果

丁登峰　罗耀文　王　琦　张雪萍　李亚丽

(暨南大学第二临床医学院附属深圳市人民医院麻醉科，广东　深圳　518020)



右美托咪啶抑制老年人功能性鼻镜鼻窦手术拔管期不良反应的效果

丁登峰罗耀文王琦张雪萍李亚丽

(暨南大学第二临床医学院附属深圳市人民医院麻醉科，广东深圳518020)

摘要〔〕目的评价右美托咪啶抑制老年人功能性鼻镜鼻窦手术(FESS)术后拔管期不良反应的有效性和可行性。方法择期行FESS患者60例，随机分为对照组和观察组，每组30例，所有患者均采用丙泊酚与瑞芬太尼靶控输注气管插管全麻，观察组手术结束前15 min，静脉输注右美托咪啶0.6 μg/kg，对照组静脉输注等剂量生理盐水。记录手术时间、拔管时间，麻醉前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血糖(Glu)、血皮质醇(Cor)，观察呛咳反应、视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分、躁动评分及高血压、心律失常、低氧血症的发生率。结果对照组T1～T3时点MAP、HR、Glu、Cor高于T0时点(P<0.05)；观察组T1～T3时点MAP、HR、Glu、Cor低于对照组(P<0.05)，呛咳反应、VAS、躁动评分优于对照组(P<0.05)，拔管期高血压、心律失常发生率低于对照组(P<0.05)。结论右美托咪啶用于老年人FESS术后拔管，可减轻拔管期的呛咳反应和躁动，降低应激反应，保持血流动力学平稳，提高镇痛质量，而不增加麻醉深度。

关键词〔〕右美托咪啶；功能性鼻镜鼻窦手术；拔管；呛咳；躁动

第一作者：丁登峰(1980-)，男，硕士，副主任医师，主要从事围术期多模式镇痛及老年人的麻醉研究。

全身麻醉气管导管拔除期间，体内儿茶酚胺升高，可引起暂时性高血压和心动过速，且拔管期呛咳增加颅内压、眼内压，同时影响冠脉血流，尤其是老年患者，可导致心肌缺血等并发症〔1〕，影响患者安全及手术预后，故有学者主张深麻醉下拔管〔2〕，但功能性鼻镜鼻窦手术(FESS)术后患者口咽部残存血液和分泌物，深麻醉下拔管，容易发生误吸，且导致患者呼吸抑制和苏醒延迟，增加麻醉风险。目前，尚无有关抑制老年人FEES术后拔管期不良反应的研究。本文将右美托咪啶用于老年人FESS，评价其抑制拔管期不良反应的有效性和可行性。

1资料与方法

1.1一般资料经深圳市人民医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书，60例拟行FESS且年龄>60岁的患者参与研究，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：严重心动过缓、心脏传导阻滞、高血压、冠心病、糖尿病、精神障碍不能完成术后模拟评分量表、48 h内使用镇静镇痛药物。随机分为对照组和观察组，每组30例。两组患者年龄、体重、性别构成、手术时间、拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法患者禁食8～12 h，入室后常规监测心电图(ECG)，无创血压，脉搏氧饱和度(SpO2)，所有患者均采用丙泊酚与瑞芬太尼靶控输注(TCI)气管插管全麻，TCI靶控效应室浓度。诱导采用丙泊酚(阿斯利康制药有限公司生产)(Marsh模式)3 μg/ml，瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司生产)(Minto模式)2 ng/ml，患者意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药有限公司生产)0.2 mg/kg，120 s后气管插管，机械通气，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12～14次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。术中丙泊酚2～8 μg/ml、瑞芬太尼2～6 ng/ml维持麻醉，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松。手术结束时静脉注射曲马多(格兰泰有限公司生产)0.5 mg/kg并停用丙泊酚和瑞芬太尼。患者有吞咽、呼吸恢复且呼之睁眼后拔管。观察组手术结束前15 min，静脉输注右美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)0.6 μg/kg，对照组静脉输注等剂量生理盐水。拔管过程中，收缩压≥160 mmHg，视为高血压，予乌拉地尔12.5 mg，SpO2≤90%，视为低氧血症，予面罩吸氧。

表1　两组一般资料比较

1.3观察指标①记录手术时间、拔管时间(停用瑞芬太尼至拔除气管导管时间)；②记录麻醉前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)，并于各时点抽取左上肢静脉血行血糖(Glu)和皮质醇(Cor)的测定；③采用四分法〔3〕评价拔管期呛咳反应：0分为无呛咳，1分为轻微呛咳(1次)，2分为中度呛咳(>1次且持续时间少于5 s)，3分为严重呛咳(连续发作且持续时间超过5 s)；④采用视觉模拟评分(VAS)对患者拔管后30 min疼痛进行评分，0分为无痛，10分为剧痛；⑤采用Ramsay镇静评分对患者拔管后30 min镇静深度进行评分：1分为不安静，烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡，但能听从指令，4分为睡眠状态，可唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡状态，呼唤不醒；⑥对拔管后躁动评分：1分安静合作、无躁动，2分为焦虑、激动但可配合，3分为轻度躁动，需固定上肢，4分为严重躁动，需外力按压四肢；⑦记录拔管期间高血压、心律失常、低氧血症的发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t检验、单因素方差分析及χ2检验。

2结果

2.1各时点MAP、HR、Glu、Cor比较对照组T1～T3时点MAP、HR、Glu、Cor与T0比较差异显著(P<0.05)，观察组T1时点MAP、Cor与其他时点比较差异显著(P<0.05)。两组T1～T3时点MAP、HR、Glu、Cor比较差异显著(P<0.05)，见表2。

2.2呛咳反应、VAS、Ramsay镇静评分、躁动评分比较两组呛咳反应、VAS、躁动评分比较差异显著(P<0.05)，Ramsay镇静评分比较无差异(P>0.05)，见表3。

2.3高血压、心律失常、低氧血症比较观察组与对照组拔管期高血压(6 vs 18例)、心律失常发生率(1 vs 8例)差异显著(P<0.05)，低氧血症发生率无差异(3 vs 2例，P>0.05)。

表2　两组各时点MAP、HR、Glu、Cor比较

与同组内T0比较：1)P<0.05；与对照组同时点比较：2)P<0.05

表3　两组呛咳反应、VAS、Ramsay镇静评分、

与对照组比较：1)P<0.05

3讨论

老年患者全身血管弹性减弱，心脏冠状动脉出现生理性和病理性硬化，心肌血流减少，围术期易发生心绞痛及心肌梗死，同时老年患者肺活量及肺通气量明显下降，肺泡数目减少，氧利用率下降，可加重心肌缺血〔4〕。拔管期的呛咳、躁动等不良反应，严重干扰循环和呼吸，使老年患者心血管意外的发生率明显增加，影响患者安全。FESS由于手术部位的特殊性，要求患者清醒后拔管，而清醒状态下拔管，循环和呼吸波动更剧烈。因此，如何安全有效地对FESS术后的老年患者实施拔管，是临床麻醉医生面临的难题。

有研究认为，曲马多可预防老年患者全身麻醉手术后拔管期间的不良反应〔5〕，本研究使用小于此研究剂量的曲马多预防术后疼痛，拔管期血压、心率和血Glu、Cor明显升高，出现8例心律失常，包括3例窦性心动过速、3例房性早搏和2例室性早搏，且均伴随高血压，提示本研究剂量曲马多不能有效抑制老年患者拔管期应激反应，但大剂量曲马多易引起嗜睡，尤其对老年患者，不适合FESS术后拔管。

右美托咪啶是一种选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感活动的效应，无呼吸抑制作用〔6〕。有研究发现，右美托咪啶可减轻插管期间气管导管对气管的刺激，避免血流动力学波动〔7〕，而拔管期呛咳反应，与麻醉作用消退后气管导管对气管的刺激有关，可引起喉痉挛、血流动力学改变和颅内压升高等不良反应〔8〕，本研究提示右美托咪啶可抑制拔管期间的呛咳反应，并稳定血流动力学，降低拔管期的应激反应。躁动是拔管期常见的并发症，可使血压增高、心率增快，诱发心脑血管意外，同时呼吸频率增快可致人机对抗，影响通气，增加心肌氧耗，延长出院时间，且躁动还可导致患者坠床、引流管和输液通道脱落，增加护理难度〔9〕。本研究显示，右美托咪啶明显降低拔管期的躁动评分，且多数患者安静合作，有助于提高患者苏醒期的质量。右美托咪啶有辅助镇痛的作用，可改善阿片类药物的镇痛质量〔10，11〕，本研究术后VAS明显降低，提示右美托咪啶可提高曲马多的镇痛质量，但其作用时限有待进一步研究。术后两组均未出现低氧血症，且Ramsay镇静评分比较无明显差别，说明右美托咪啶对呼吸无明显影响，不增加麻醉深度，可安全用于老年人FESS术后拔管。

综上，0.6 μg/kg右美托咪啶用于老年人FESS术后拔管，可减轻拔管期的呛咳反应和躁动，降低应激反应，保持血流动力学平稳，提高镇痛质量，而不增加麻醉深度，可为临床选用。

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10Kim SY,Chang CH,Lee JS,etal.Comparison of the efficacy of dexmedetomidine plus fentanyl patient-controlled analgesia with fentanyl patient-controlled analgesia for pain control in uterine artery embolization for symptomatic fibroid tumors or adenomyosis: a prospective,randomized study〔J〕.J Vasc Interv Radiol,2013;24(6): 779-86.

11Lin TF,Yeh YC,Lin FS,etal.Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient-controlled analgesia〔J〕.Br J Anaesth,2009;102(1):117-22.

〔2014-07-15修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者：张雪萍(1969-)，女，博士，主任医师，主要从事麻醉对围术期血流动力学的影响研究。

基金项目：深圳市科技计划项目(No.201203128)

中图分类号〔〕R614.2+4〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2016)01-0139-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.065