中国公办养老机构改革改制路径选择

程启智　罗飞

摘要：公办养老机构承担我国大部分机构养老服务。由于历史原因，目前我国公办养老机构同时提供公共产品性质和私人产品性质两种服务，并引致总量供给不足、区域分布不均、种类搭配不合理，行业发展环境恶化、内部改善动力缺失等一系列问题。虽然发达国家机构养老发展模式和国内国有企业、公立医疗机构的改革经验一致指向市场化，但它们都根据产品和服务的性质区别对待、分类改革，PPP模式是我国公办养老机构改革改制的一个可行路径。

关键词：公办养老机构；公共产品；私人产品；竞争机制；市场化；分类改革；PPP模式

中图分类号：D623.1 文献标识码：A 文章编号：1007-2101（2016）02-0048-05

一、引言

2014年我国65岁以上的老年人口已达到2亿人，占人口总数的15%，且仍以每年800万人的速度增加。当前，我国已经进入人口老龄化快速发展阶段，2020年将达到2.43亿，2025年将突破3亿①，到2050年，我国老龄人口将达到总人口数的1/3。随着人口老龄化、高龄化和空巢化加速发展，核心家庭养老功能不断弱化。少子老龄化、独子老龄化甚至是无后老龄化，都将是传统家庭养老体系的巨大挑战。养老模式已逐渐从家庭养老为主向社会养老为主转变[1]。目前老年人入住养老机构的意愿呈现增长趋势[2]，按照现在流行的“9055”原则②，未来至少有1 000万人在养老机构养老。养老机构中公办养老机构所占比重最大③，却饱受诟病，供需错位、经营意识缺乏[3]，服务能力和服务质量的不足，并由此而导致低价格—低质量—低入住率的恶性循环[4]，且存在机会不平等的问题[5]。更一步地实证研究表明不同城市社区的老年人对养老机构的偏好不同[6]，机构养老服务要在数量、种类和空间布局等多个维度满足社会需求。因此，解决养老机构现存诸多问题，提高公办养老机构服务能力和效率，需要加快推动公办养老机构改革改制。

二、公办养老机构问题的起源

20世纪50年代，政府兴办了一批社会福利院和敬老院等公办养老机构来安置城市中的“三无老人”，随着城市就业条件和劳动保险制度的完善，“三无老人”数量大幅减少，公办养老机构“产能过剩”。后来老龄人口的增加激发了机构养老服务的大众需求。为充分利用闲置的养老资源，公办养老机构开始对社会开放，实行“自费收养”政策④。人口老龄化的加剧导致机构养老服务的需求不断增加，“自费收养”逐渐成为公办养老机构的主要业务。

最初，我国公办养老机构不以盈利为目的，公益特性明显，服务对象仅限于城市“三无”、农村“五保”和经济困难的孤寡、失能、高龄老人，其职责范围内的服务具有非竞争性和非排他性，只要满足基本救助条件就可以无条件享受相关养老服务，属于公共服务。随着“自费收养”改革的推进，公办养老机构开始收费盈利，普通民众（指除去城市“三无”老人、农村“五保”老人等以外的社会人士）交费以后才可享受养老服务，具有竞争性和排他性，具有私人产品特性。一般而言，私人产品由市场提供最有效率；由于外部性的存在，公共产品应该由政府来提供。由于历史原因及相关制度的路径依赖困境，当下我国公办养老机构仍然同时供应公共产品和私人产品两种性质的服务，且没有有效的制度分清两种服务的边界，并由此导致当下公办养老机构改革的诸多问题。

三、公办养老机构问题的本质

我国公办养老机构同时提供公共产品和私人产品，但其价格机制仍然是单一的政府定价机制，市场机制缺失。在养老服务市场上，信息不完全的，且各主体间也不对称，因此政府很难根据有限信息对养老服务合理定价。政策定价扭曲了价格对有限养老资源的配置功能，进而导致当下公办养老机构的一系列问题。

（一）政府统筹导致养老服务的总量、区位、种类等多个维度的不均衡

公办养老机构的数量、种类和选址均由政府统筹，导致机构养老服务在总量、区位分布、种类等多个维度上的不均衡。第一，总量供不应求。我国老龄化加剧，机构养老需求不断增长，但是供给能力远远不足。目前，我国每千名老年人拥有养老床位数只有20.5张，发达国家的平均水平为50张，如果以发达国家平均水平为标准，我国公办养老机构的供需缺口巨大。第二，区域分布不均。经济条件发达的城市或者城镇，公办养老机构投入过度，一些公办的老年公寓建设标准过高，而价格相对较低，出现“排队”拥挤现象，而在经济条件落后的地区，公办养老机构条件简陋、设施不全，老人不愿去，结果资源闲置。第三，种类配置不合理。我国公办养老机构中绝大多数是敬老院，而其他更丰富和独特的护养院等功能的养老机构类型却很少，这就难以满足不同老人不同层次的服务需求。

（二）政府“保姆”角色破坏行业发展环境

政府赋予公办养老机构的先天性优势破坏了竞争机制，阻碍机构养老服务产业的正常发展。第一，受政府的特殊“照护”，公办养老机构在建设成本、运营条件、监管环境等方面比民办养老机构拥有更好的条件，这在起点上就导致其市场缺乏公平竞争的条件。第二，公办养老机构“公益性”标签可以享受政府的补贴，价格制定能突破维持企业盈利或长期发展条件。而对私立养老机构来说，要保证盈利或长期存续，其价格必须高于长期平均成本，只有入住率达到一定程度时才能保证盈利。第三，公办养老机构属于国家行政机关或事业单位，对公办养老机构的监管相当于自己监管自己，监管水平较低；而民办养老机构需要花费大量成本在各种行政审批等非营运事务上，且所受到的监管强度远高于公办养老机构。综上所述，这种不公平的竞争环境，对民办养老机构具有挤出效应，从而使养老服务的社会供给不能充分释放，损害了机构养老服务产业的健康发展。

（三）缺乏内部改进动力

第一，由于预算软化，公办养老机构经营、管理等决策不受厂商盈利约束条件的限制，从而缺少生存压力。而政府定价或者指导价格使得养老机构没有明确职能目标、缺少逐利的主动性。第二，公办养老机构没有外部市场价格压力，自然就缺少优化运行成本、提高员工工作效率和机构服务质量的动力。第三，公办养老机构的管理人员和工作人员属于事业编制，只要不犯错误就没有丢掉工作的风险，所以他们也缺少改进工作和提高服务质量的动力。第四，公办养老机构现有的工资水平，难以对社会上高素质服务人员以激励。此外，当从业人员达到一定数量时，市场竞争压力下，解雇等风险会激励专业服务人员积极提高自己的专业素养及努力程度，养老服务质量将不断提升。在激烈的市场环境将不可避免地形成优胜劣汰的结果，倒闭的压力将促使养老机构自身积极进行内部自查和内部监管，提高运营和管理效率。

四、相关改革改制经验

（一）国际养老服务改革经验

1. 美国：社会民营化。美国在20世纪40年代就进入了老龄化社会。美国的养老机构起源于社区服务中心提供部分业余性养老照护服务。自20世纪50年代起各州出现许多营利性和非营利性养老机构，成为养老服务社会化的支持力量。20世纪八九十年代，美国养老服务实现了社会化转向。美国现行的养老服务大部分是私人供给的，政府直接投资建设的养老机构只占机构总数的7%，基本都是低端保障型养老机构，针对的社会人群是低收入群体。这7%的公办养老机构占据了低端养老服务市场的80%。美国政府采取资金支持、技术帮助和政策优惠等多种措施鼓励社会力量创办各种形式的养老机构。

2. 德国：公司化。德国是欧洲老龄化最严重的国家，65岁以上人口比例超过20%。德国通过法律形式要求养老机构全部实行公司化登记。德国养老机构实现公司化运营最显著特点是其运作的独立性。政府不直接资助公司但是会通过税率控制或者直接将资助补贴给入住老人。公司化运营不仅能够统一财务、方便融资，而且有利于新项目开发和个人账户管理。在德国，公办养老机构的服务对象仅限于国家官员、法官和职业军人等特定群体，费用由国家承担。

3. 经验总结：政府托底下的市场化是趋势。典型的发达国家养老机构改革并没有一味的市场化，或多或少还保留一部分公办养老机构，承担着大部分低端养老服务和特殊群体的养老服务。像中国的城市“三无”老人、农村“五保户”这类老人，其收入低，甚至没有收入来源，正常的市场价格必将把他们排除在民办养老机构之外，这就要求政府来保障这一部分老人的基本养老需求。所以，公办养老机构在市场化的同时，也必须以托底保障为基本前提。

（二）国内两种公办企事业改革的借鉴与思考

公办养老机构和传统的国有企业、公立医疗机构一样，都是有国家政府主办的机构，是行政部门附属物，既不能自主经营，又不能自负盈亏，其产品和服务的数量、品种、价格以及生产要素供给都处于政府计划部门或有关行政主管机构的控制之下。三者在我国经济建设中面临的问题颇为相似。公办养老机构的改革改制可从国有企业和公立医疗机构的改革中吸取经验。

1. 关于国有企业改革。国有企业问题是我国由计划经济向市场经济转变过程中出现的典型问题。虽然引入市场机制是国有企业改革的共识，但由于国有企业并非一类，因此在改革实践过程中我们针对不同行业采取了不同的市场化方式。[7]例如对关系国家安全和公益性行业继续由国企进行垄断经营；对于关系国家综合实力的高科技产业、石油化工等成长中的支柱型产业国企无须保持垄断经营，但应由国企保持较大控制力；而一般性竞争行业，尤其是消费品生产及服务行业，则国家完全退出。

2. 公立医疗机构的改革改制。医疗卫生领域的机构主要有两大类，一类提供公共卫生服务，如疾病控制中心、传染病防治所、地方病防治中心等，传染类疾病有很强的外部性，如果把这些推向市场会面临市场失灵问题，必须由政府供给。另一类则提供私人产品，这类产品能够市场化。

两类公立医疗机构改革的方向完全相反。对于提供私人产品的机构，政府的价格管制扭曲了医药价格体系，并通过激励机制扭曲医疗机构行为，并导致医疗资源误置。取消价格管制、消除公立医疗机构垄断、消除医院行政级别，全方位放松医疗机构准入管制，实现部分公立医疗机构民营化，扩大其经营管理自主权，提高经营效率，以实现医疗服务市场的充分竞争，同时建立竞争性的药品流通市场，而不是“政府组织的定点生产、统一价格、统一配送”的准统购统销制度，是解决公立医疗机构现有问题的根本途径[8][9]。

3. 经验总结：引入市场机制，根据产品和服务的性质分类改革。国有企业和公立医疗机构多年的改革改制经验充分肯定了引入市场机制、取消政府价格管制的重要性。我国公办养老机构目前依然由政府指导定价。如果定价过低，需求大于供给，此时“特权”“排队”等其他的定价方式就会出现以弥补现有价格和均衡价格之间的差距，导致了公办养老机构中“特权养老”“权利寻租”的现象。如果定价过高，就会将真正有困难、中低等收入而真正需要机构养老服务的群体排除在外。稀缺的机构养老资源并没有得到合理的配置与利用，仍然存在帕累托改进空间。

尽管改革思路统一，但国有企业和公立医疗机构的实际改革过程却根据提供产品或服务的性质分类改革。纯粹的私人产品或服务完全交给市场，公共产品的需求由政府保障。国有企业改革根据行业区别对待，而公立医疗机构改革根据提供产品的性质，不同实体给出了不同的改革方向。

五、公办养老机构的改革改制模式选择

（一）改革改制路径的确立

根据国有企业和公立医疗机构改革的经验，公办养老机构改革也要根据其提供服务的性质进行分类改革。然而，养老机构改革不同于国企和公立医院，因为独特的历史发展路径将两种性质的服务混合在同一个独立主体中，没有明显的个体分离标准。概括起来，公办养老机构改制有以下两条路径：

一是完全提供公共产品。按这一路径改制后，公办养老机构必须明确服务对象、严格消费者的进入标准，即只为“三无”老人、退伍老军人等符合相关条件、需要政府托底的老人服务。然而，这一路径面临两个问题：一是现有公办养老机构的服务供给能力远超过符合条件的总需求量；二是随着生活水平的提高，“三无”老人等特定服务对象的数量可能逐渐减少。

二是完全提供私人产品。这一路径需要对现有的公办养老机构进行产权改革，可采用的形式有：整体产权转让、股份制合作、托管经营等。市场优胜劣汰的竞争机制会提高养老机构的服务质量和效率。然而，政府需要托底能力保障，此种改制路径会让政府面临民生危机。

综上分析不难发现，公办养老机构改革路径遇到的核心挑战是公共养老服务的合理安排问题，即政府面临公共服务产能过剩（第一种路径）或者不足（第二种路径）的担忧。对此，在公办机构市场化改革趋势下，我国公办养老机构的改革改制应当采取公共部门与私人部门合作的模式，即PPP模式。PPP模式中，所有产品和服务均由市场提供，公办养老机构通过第二种路径转由市场经营，但同时政府要和承接企业签订合同，提升政府公共养老服务的托底保障能力。

此外，我国机构养老服务领域引进PPP模式也要分两种情况：存量部分和增量部分。对于存量部分，可以选择性保留一部分，承接进入标准严格的低端托底服务；其余的通过托管经营、股份合作、产权整体转让等方式由社会企业经营，参与市场竞争。对于新增的公办养老机构，应该用公建民营、民办公助或者完全民营（BOT模式）等形式进行市场化运作。

（二）PPP模式的可行性

1. 引进社会资本有助于提升服务供给能力。PPP模式是公共部门和私人部门之间的一种合作经营关系，通过适当的资源分配、风险分担和利益共享机制，提供传统上由公共部门提供的公共产品或服务。政府公共部门与民营部门合作过程中，让非公共部门所掌握的资源参与提供公共产品和服务，不仅能够实现政府公共部门的职能，也为民营部门带来利益，从而激励更多社会力量参与养老机构的建设，将大大提高我国机构养老服务的供给能力，有效解决目前机构养老服务供不应求的问题。

2. 引进市场竞争机制。公办养老机构通过PPP模式引入社会资本的过程就是引进市场竞争机制的过程。社会资本进入之前，通过竞标方式选择最佳建设商、运营商，可以降低项目建设和运营等环节的成本，保证公共事业的服务质量和运营效率。政府和社会参与力量的各主体达成协议之后，合作各方为共同或相互兼容的目标而协同经营，并在一定程度上权力共享、风险共担，联合投入资源，互惠互利，就成为一个独立的具有自我约束机制的市场竞争主体。

3. 服务安排与服务生产的分离。PPP模式可以通过合同实现机构养老服务安排（提供）与服务生产的分离，进而实现对公办养老机构中私人产品和公共产品二种性质服务的分离。政府有责任提供公共产品，但政府不一定要生产公共产品。相对于公共资源配置和公共服务由政府包办的传统模式，PPP模式中私人部门承接了原先由政府统一负责的某些职能（如养老机构的建设等），其结果是政府承担的公共资源配置活动部分或全部由私人部门来承担。传统公共服务中政府既是服务的安排者，也是服务的生产者，这直接导致了官僚制的高成本和低效率。PPP模式是政府与私人部门之间的多样性安排，可以实现服务安排与服务生产的分离，再搭配合适的合同就可以实现公办养老机构有效的市场化。在公办养老机构PPP模式中，政府应该是公共养老服务的安排者，决定哪些老人的养老服务由政府托底、其服务水平是什么、通过什么方式托底、采取什么样的付费方式。而机构养老服务的生产，完全可以通过外包、补助、特许经营等形式由私营部门或社会机构来完成。整个生产环节实现市场化，有效化解现有公办养老机构同时提供两种性质服务而产生的定价困境。

六、相关政策建议

公办养老机构PPP模式改革过程中，政府至少承担着三重角色的责任和义务：规则的制定者与执行者、公共服务的采购者和提供者、公共服务的监管者等。政府部门为市场化创造一个良好的政府环境和市场环境，是推进市场化、实现PPP模式、解决目前公办养老机构诸多问题的基本条件。对此，我们给出如下政策建议：

1. 完善相关的法律法规。养老机构的市场化运行机制的建立有赖于一个统一、规范、公平、有序的养老市场管理环境。原有养老机构在计划经济体制下运行，政策制度已不适应市场化运行的要求，政府应着力完善相关法律法规，建立公开、透明、规范的养老服务业准入、退出、监管制度，营造平等参与、公平竞争的市场环境，开放市场准入，鼓励社会资本进入养老服务市场，保证市场竞争的活力和公平。同时在市场化初期加强管理监督。

2. 政府相关部门减少对养老机构的价格管制、减少行政干预。市场是一种能够优化资源配置的体制，能够摆脱计划经济体制下的无效率，并能充分的调动市场主体的生产的积极性。政府干预失败的代价更高、更可怕，因此政府干预应该保持在适度的范围之内，尽量减少价格管制和行政干预。

3. 制定养老行业标准和规定，鼓励第三方养老服务评估机构的发展。培育和发展养老服务行业协会，发挥其在行业自律、监督评估和沟通协调等方面的作用，加快制订和完善养老服务相关标准，建立健全养老服务标准体系，不断提升养老服务的规范化和标准化水平。

4. 鼓励指导社会组织、企业积极参与养老服务事业，一方面增加社会养老服务的供给，弥补现有供需缺口，充分发挥不同社会治理主体的优势，在各自的理性行为边界，为不同的消费者提供不同养老服务；另一方面，多主体参与有利于提升市场竞争水平，有利于公办养老机构的改革改制，进而不断推进养老服务事业的发展。

5. 加大对养老服务业发展的财政资金投入。有条件的地区，可设立专项扶持资金。充分利用支持服务业发展的各类财政资金，探索采取建立产业基金，支持发展面向大众的社会化养老服务产业，带动社会资本加大投入。对社会急需、项目发展前景好的养老项目予以适当扶持。同时不断探索发展市场化补贴机制[10]、发展养老服务责任险，降低民办养老机构的运营风险。

注释：

①《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）

②“9055”原则是指居家养老、社区养老和机构养老的比例分别为90%、5%、5%，但是也有地区提出“9064”“9073”等原则。

③目前全国约有4.2万家养老机构，其中72%是公办养老机构。

④自费收养政策就是允许公办养老机构收养不符合公办养老机构免费提供养老服务条件的社会人员，但是收养人员必须自己承担养老费用。

参考文献：

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[3]穆光宗.我国机构养老发展的困境与对策[J].华中师范大学学报（人文社会科学版），2012，（2）：31-38.

[4]关信平，赵婷婷.当前城市民办养老服务机构发展中的问题及相关政策分析[J].西北大学学报（哲学社会科学版），2012，（5）：52-56.

[5]冯占联，等.中国城市养老机构的兴起：发展与公平问题[J].人口与发展，2012，（6）：16-23.

[6]高晓路.城市居民对养老机构的偏好特征及社区差异[J].中国软科学，2013，（1）：103-114.

[7]程启智.论国有资产运营的三种模式[J].经济研究，1995，（9）：13-17.

[8]朱恒鹏.医疗体制弊端与药品定价扭曲[J].中国社会科学，2007，（4）：89-104.

[9]朱恒鹏.还医生以体面：医疗服务走向市场定价[J].财贸经济，2010，（3）：123-129.

[10]于凌云.推进养老机构市场化的财政补贴机制研究[J].财政研究，2015，（3）：74-78.

责任编辑、校对：张增强

Abstract： Public pension institutions bear most of the institutions endowment service in China. Due to historical reasons， nowadays public pension institutions provide two kinds of services-public products and private effects at the same time， leading to the shortage， unreasonable distribution in region and type， worsening development environment and internal management. Experience from the institutions endowment development mode in developed countries， domestic state-owned enterprises and public medical institution reform is marketization. But all of them chose classification reform based on the nature of the products and services. In view of the particularity of public pension institutions in our country， this paper argues that the PPP model is a feasible for the reform of public pension institution in China.

Key words： public pension institutions；public goods；personal effects；competitive mechanism；marketization； classification reform；PPP model