超声造影在腹主动脉瘤腔内隔绝术后内漏诊断中的应用

肖 明 张 杰

天津医科大学总医院血管外科， 天津 300052

超声造影在腹主动脉瘤腔内隔绝术后内漏诊断中的应用

肖 明 张 杰*

天津医科大学总医院血管外科， 天津 300052

腹主动脉瘤腔内隔绝术（endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR）具有创伤小、术后早期并发症发生率低的特点，但术后需持续终生的影像学随访以及时发现支架相关并发症，内漏是其中最常见和最重要的一种并发症。传统影像学随访方式主要为CT血管造影（computed tomography angiography，CTA），但反复的CTA检查存在高强度X线暴露、造影剂肾毒性等劣势。多项研究表明，超声造影在内漏探查方面具有高度敏感性和特异性，而且无辐射、无造影剂、无肝肾毒性，可作为除CTA外的一种有效的EVAR术后的影像学检查手段。

腹主动脉瘤腔内隔绝术；内漏；超声造影

腹主动脉瘤是发病率逐年上升的一种严重威胁生命安全的疾病，主要危险性是发生破裂，瘤体破裂的总死亡率为80%～90%。近年来，EVAR日趋成熟，1991年首次报道将EVAR用于腹主动脉瘤的治疗，相比较于开放手术，EVAR术后心脏、呼吸、血液系统并发症，住院时间以及术后早期死亡率明显降低［1-3］，但同时EVAR术后可能出现支架相关并发症如内漏、支架移位、支架血栓形成等，尤其是内漏的形成，是导致腹主动脉瘤再发或破裂最重要的预测因素［4］。

1　内漏的定义及分型

内漏是EVAR术后特有的并发症，是指支架未能将病灶完全隔绝，因此血流仍然可以进入动脉瘤腔。有文献报道，EVAR术后内漏的发生率高达10%～45%，可在EVAR术后任何时间发生，是最常见的并发症［5］。根据内漏的来源，通常将内漏分为4型：⑴ Ⅰ型指因移植物与血管无法紧密贴合而形成，包括近端及远端内漏；⑵ Ⅱ型指来自分支血管血液的反流，包括腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉等，包括两个亚型，Ⅱa型指血流有流入道无流出道，Ⅱb型指血流有流入道且有流出道；⑶ Ⅲ型指与移植物毁损或连接有关的内漏，包括支架损毁、人造血管破裂等；⑷ Ⅳ型内漏为经支架内膜编织缝隙所形成的内漏。最常见的内漏为Ⅰ型内漏，约占45%～80%［6，7］。

内漏发生后，腹主动脉瘤被隔绝的瘤腔中已趋于稳定的血流动力学又发生变化，且移植物近端与远端对血管壁的压迫造成局部水肿、炎症反应等，若不能及时发现处理，可导致动脉瘤直径进行性增加、支架的移位甚至动脉瘤的二次破裂，直接影响腔内治疗的效果。文献报道，Ⅰ型内漏引起瘤体破裂的风险较高，发现后应尽快处理，而Ⅱ型内漏引起瘤体破裂的风险相对较低，但治疗困难，常需密切进行影像学检查，一旦发现瘤体直径进行性增加，则需积极处理［8］。由此可见，EVAR术后持续终生的影像学随访非常必要。

2　腹主动脉瘤腔内隔绝术后的常用影像学检查

CT血管成像（CT angiography，CTA）一直被认为是EVAR术后内漏探查的金标准，通常在术后30 d、6个月及之后的每年检查［9，10］，其扫查范围广泛，可以充分显示瘤体及支架的解剖结构，并探查内漏及其他并发症的存在，基本不受病人自身条件如肥胖等的影响。但CTA的扫描方式为间歇断层扫描，不能完整地观察病灶增强的动态过程，无法辨别血流的方向，在某种程度上限制了其在内漏分型上的应用［11］。此外，CTA价格较昂贵，而反复进行CTA所带来的高强度的X线暴露、造影剂肾毒性及过敏反应更是制约其使用的主要因素［12，13］。

传统的彩色多普勒超声是除CTA外的另一种常用的术后检查方法，其操作简便、价格低廉、安全无辐射，可短期内重复进行，但对低速及深部病灶的血流信号显示不佳，容易受组织运动的干扰产生伪像，不能动态观察血流灌注的全过程，不易区分回声与周围组织相近的病灶。因此虽然多普勒超声在EVAR术后随访中常常作为CTA的替代检查手段，但一项针对内漏探查影像学方法的Meta分析结论表明，单纯应用多普勒超声探查内漏效果不佳［14］。

超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）近年来越来越多的应用于EVAR术后随访中，它是一种新型的无创影像学技术，是在常规超声检查的基础上，通过静脉注射超声造影剂来增强人体的血流散射信号，从而提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的新兴技术。超声造影剂可在一定时间内保留在人体的血池中，从而增强血管的显像效果，实时观察病灶区域的血流灌注，其对低速血流的显示优于传统超声，且保留了传统超声无辐射、操作简便的特点［15］。近年来，一种新型的超声造影剂—SonoVue（声诺维）广泛应用于临床，其主要成分为惰性气体六氟化硫，是一种平均直径与人体红细胞相当的微气泡悬浮液制剂，用量一般＜5ml，注入体内后10 min左右即可全部由肺呼出排出体外，无体内蓄积，无肝肾毒性，不含碘，不需皮试，外周静脉注射，不良反应发生率极低，相比CTA造影剂的肝肾毒性和较高的过敏反应发生率，超声造影剂的安全性更高，可以应用于肾功能不全的患者。上述特点使得CEUS拥有CTA及传统超声不能替代的优势。

3　CEUS用于EVAR术后内漏探查及分型

CEUS于1997年首次被报道应用于EVAR术后随访。超声造影剂的使用会明显降低运动引起的伪影、支架造成的反射等不利因素的影响［16］，可多角度实时扫查支架以及瘤体内血流的来源及速度，这一特性使得CEUS在内漏分型上较CTA具有更多优势［17-19］。此外，CEUS在低速血流的显示方面具有明显优势，可发现CTA无法显示的内漏。Napoli等［20］研究了10名EVAR术后行CTA未发现任何内漏及支架异常的患者，但同期的CEUS却显示了内漏的存在，并且在之后的血管造影中得到证实。因此，在EVAR术后不明原因动脉瘤体进行性增大的患者中，可使用CEUS探查内漏的存在。甚至有报道在EVAR术中使用CEUS，以及时发现微小内漏并调整支架放置［21］。

近年来，关于CEUS用于EVAR术后内漏探查及分型的文献报道逐年增多，多数研究比较了CEUS与CTA以及血管造影对于判断内漏的准确性，结果表明CEUS与CTA的效果相当甚至优于CTA［22］。2010年针对CEUS应用于EVAR术后患者的Meta分析认为，CEUS对内漏探查的总体敏感性为98%，特异性为88%，明显优于传统超声［14］。另一项针对11项研究的Meta分析得出结论，CEUS相对于CTA对于探查内漏的总体敏感性为96%，特异性为85%，而传统超声相对于CTA对于内漏探查的总体敏感性为74%，特异性为94%。可以看出，CEUS比传统超声诊断内漏的敏感性更高，且对于Ⅱ型内漏的诊断优于传统超声［23，24］。在一项以108个EVAR术后患者为对象的前瞻性研究中，将CEUS与彩色多普勒、CTA、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）对比，结论为CEUS优于彩色多普勒，与CTA、MRA效果相同［25］。新近发表的一项前瞻性研究（126个EVAR术后患者）显示，CEUS在内漏的检测和分型中敏感性为97%、特异性为100%，准确率达到99%［26］。上述证据均显示了CEUS在内漏探查方面可媲美CTA的潜力。

虽然CEUS在内漏的探查方面具有较高的敏感性和安全性，避免了反复CTA造成的高剂量辐射和肾毒性造影剂，但是CEUS对于一些涉及到再次手术的因素如支架移位的观察仍无法与CTA媲美。此外，CEUS的图像质量常受患者肠气、肥胖等自身条件的干扰，需要病人良好的配合，并且诊断结果与超声医师的操作和经验关系密切。因此单纯应用CEUS作为再次手术的证据并不充分，需在术前行CTA以明确和证实支架情况［25，27，28］。

4　结论

CEUS在EVAR术后内漏检测中具有CTA及传统彩色多普勒超声所不具备的独到优势。虽然目前指南中仍将CTA作为EVAR术后长期随访的首选检查，但越来越多的研究显示CEUS在内漏探查方面的优势，在某些特定的患者中（如肾功能不全、动脉瘤进行性扩大或需要短时间内频繁复查的EVAR术后患者），CEUS提供了另一种有效的随访方式，具有极高的临床应用价值。

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采用胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治疗Stanford B型主动脉夹层时，足够长的近端锚定区是治疗即时成功及远期成功的根本。对于近端锚定区不足［夹层第1破口距左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）开口远端距离＜15 mm］或者锚定区不健康（夹层第1破口距LSA开口远端距离＞15 mm但逆撕夹层或血肿已累及至LSA）的Stanford B型主动脉夹层来说，常规TEVAR存在着诸多问题。

The application of contrast-enhanced ultrasound imaging in diagnosis of endoleak after endovascular abdominal aortic aneurysm repair

XIAO Ming ZHANG Jie*
Department of Vascular Surgery， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

endovascular aortic aneurysm repair； endoleak； contrast-enhanced ultrasound

R543.1+6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.19

张杰，E-mail：wxq_bf@163.com