复合技术在主动脉夹层中的应用

左 健 李 凯 郭 坚 王少玮 孙子兰 俞世强

第四军医大学西京医院心血管外科，西安 710061

复合技术在主动脉夹层中的应用

左 健 李 凯 郭 坚 王少玮 孙子兰 俞世强*

第四军医大学西京医院心血管外科，西安 710061

目的 总结腔内隔绝术合并复合手术治疗主动脉夹层动脉瘤的临床经验。方法 分析2007年6月至2015年6月西京医院应用先行复合手术再行腔内隔绝术的方法治疗65例Stanford B型主动脉夹层动脉瘤患者的临床资料。所有病例均应用先行转流术后再行腔内隔绝术治疗。结果 全组患者术后均恢复良好，无神经系统并发症，无截瘫和内漏。出院后第1、3、6、12个月复查CT，显示人工血管支架形态和位置良好，血流通畅。结论 主动脉腔内隔绝术合并复合手术治疗主动脉夹层动脉瘤，可以扩大手术适应证，近期效果确切，创伤小，并发症少，术后恢复快。

主动脉夹层；复合技术；胸主动脉腔内修复术

复合技术是覆膜支架胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）联合外科转流术。近年逐步应用于主动脉夹层的临床治疗。对复杂的主动脉夹层病变，可以缩小手术范围，缩短手术时间，减小手术创伤，减少死亡率。本文对第四军医大学西京医院心血管外科应用复合技术治疗这类病变的65例患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性45例，女性20例，平均年龄为55岁；疾病包括急性夹层55例，亚急性夹层10例，并且与国内外相关文献对比分析，研究复合技术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床效果。

1　资料和方法

1.1一般资料

2007年6月至2015年6月第四军医大学西京医院收治主动脉夹层动脉瘤患者65例，其中男性45例，女性20例。年龄范围为31～69岁，平均年龄为55岁。患者以“突发性胸背部疼痛或者上腹部包块”为主要症状收治入院，既往均有高血压病史。入院后血压波动范围为155～230/74～160 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），平均血压为165/95 mm Hg。所有患者术前均行血常规、心脏彩超和CTA检查，明确诊断。瘤体直径为32～50 mm，均为Stanford B型主动脉夹层动脉瘤。

1.2方法

全组患者在全麻静息复合麻醉下行Hybrid术。根据夹层累及分支血管确定术中重建血管策略。在65例患者中38例夹层内膜破口位于左侧锁骨下动脉开口处，先应用直径为10 mm的人工血管，行右侧颈总动脉-左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉转流术，7 d后行覆膜支架置入，支架封堵左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉开口；22例夹层内膜破口距离左侧锁骨下动脉开口＜1.5 cm，并且造影提示左侧椎动脉优势型，先应用直径为6 mm的人工血管，行左侧颈总动脉-左侧椎动脉转流术，同期行覆膜支架置入，支架完全封闭左侧锁骨下动脉开口；5例合并迷走右侧锁骨下动脉，右侧锁骨下动脉开口于左侧锁骨下动脉开口以远2 mm，而破口位于右侧锁骨下动脉开口远侧10 mm，先应用直径为12 mm的人工血管，行右侧颈总动脉和右侧锁骨下动脉转流术，同期行覆膜支架置入，支架完全封闭右侧锁骨下动脉开口。

全组患者均应用胸主动脉覆膜支架，支架长度为140～150 mm，直径为32～38 mm。待搭桥术后7 d左右，再行主动脉弓部和降主动脉支架置入。支架直径的选择比测量主动脉血管直径大10%～15% 为宜［1］；切开1侧股动脉，阻断后通过加硬导丝送入覆膜支架至病变部位；支架释放前将血压控制在120 mm Hg左右；释放后反复造影，观察支架的形态、附壁情况、有无内漏，缝合股动脉。以上操作全部在肝素化下进行。

2　结果

全组65例患者术后无神经系统并发症、截瘫和内漏，均痊愈出院。住院时间为7～20 d，平均住院时间为14 d。患者胸背部疼痛消失，血压控制良好，术后1、6、12个月复查CTA，显示移植人工支架形态良好，无移位和内漏，真腔膨胀血流通畅，假腔缩小并见血栓形成。65例患者均按照预定手术方案成功实施杂交手术，无术中死亡病例。所有患者均成功释放主动脉支架，无明显支架移位发生，无中转手术病例，技术成功率为100%。

3　讨论

Stanford B型主动脉夹层，首选覆膜支架TEVAR。但是，部分Stanford B型主动脉夹层病变比较复杂：主动脉夹层第1破口距离左侧锁骨下动脉开口≤1.5 cm或者主动脉夹层逆行撕裂累及主动脉弓上分支血管。以往这类病变以外科开放手术为主，手术创伤大，需要体外循环和深低温停循环等，而杂交手术术中需要阻断头颈部分支动脉，增加了术后脑卒中的发生率［2］。目前，处理这类病变主要采用杂交技术（覆膜支架TEVAR联合外科转流术）和“烟囱”技术（覆膜支架TEVAR联合“烟囱”支架置入术）［3］。应用“复合技术”治疗复杂主动脉疾病，可以避免深低温停循环和体外循环，减少用血量和体外循环引发的各种并发症，具有简化手术、降低手术风险和近期治疗效果确定等优点（特别是高龄、危重患者），已经被众多学者普遍认可。

3.1复合手术时机和指征的选择

按照主动脉夹层动脉瘤的起病时间，分为急性期（发病在14 d以内）、亚急性期（14 d～2个月）、慢性期（＞2个月）［4］。以往认为处于急性期的夹层动脉瘤，因为血管壁组织充血、水肿，并且夹层正在进展，血流动力学状态不稳定，裂口创面新鲜，在放置导丝和支架时容易引起副损伤，故此期患者不宜放置支架［5］；在亚急性期和慢性期时，因为血管假腔内存在纤维蛋白和血栓附着，逐渐纤维化形成纤维组织，管壁组织明显增厚，故对这2个时期的夹层动脉瘤，放置血管支架比较安全。近年，不断有报道在急性期予腔内隔绝术治疗主动脉夹层，近期效果好，无严重并发症［7］。笔者认为急性期不是腔内隔绝术的禁忌证，当出现内脏、肢体急性缺血和动脉瘤破裂或者破裂先兆时不应该消极等待，在积极控制血压同时尽快行腔内隔绝术。Hybrid手术通过非体外循环的血管重建联合腔内隔绝术巧妙地规避了深低温停循环和体外循环，减少用血量和体外循环引发的各种并发症，以及术后可能出现2次开胸和神经系统功能障碍、肝肾功能衰竭等并发症［8］。本组患者有5例均处于急性期，术后均恢复顺利，无并发症发生。目前，新的观点是腔内治疗的首选指征为直径＞5 cm或者有并发症的急性期和慢性期B型主动脉夹层动脉瘤［9］。近年，随着复合手术的应用，手术指征范围不断扩大，在本组患者中5例因为合并迷走右侧锁骨下动脉，内膜破口位于右侧锁骨下动脉开口附近，行右侧颈总-右侧锁骨下动脉转流术，支架封闭右侧锁骨下动脉开口。38例夹层内膜破口位于左侧锁骨下动脉开口，而左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉开口之间距离过短，为保证足够的锚定区，行右侧颈总动脉-左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉转流术，支架封闭左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉开口。22例夹层内膜破口距离左侧锁骨下动脉开口＜1.5 cm，并且造影提示左侧椎动脉优势型，行左侧颈总动脉-左侧椎动脉转流术，支架封闭左侧锁骨下动脉开口。65例术后复查彩超，显示旁路血管通畅，均无神经系统和上肢缺血症状。

3.2复合手术注意事项

血管重建的目的是在弓部大血管开口封闭的情况下保证远端组织的血管，避免组织的缺血和坏死，是复合手术成功的关键步骤。无名动脉和左侧颈总动脉供血范围广，常在血管重建中得到重视［10］。早期左侧锁骨下动脉的重建没有得到足够的重视。近年，随着支架手术的大量开展，直接封闭左侧锁骨下动脉，脑卒中和瘫痪等并发症逐渐被认识。重建左侧锁骨下动脉也被证明可以减少脑血管意外和后循环缺血的发生率。若患者为左侧椎动脉优势或者存在右侧椎动脉狭窄，双侧颈内动脉病变，Willis环功能不全，左侧锁骨下动脉重建手术指证明确。避免血管吻合处扭曲成角，降低吻合口张力是防止吻合口瘘的关键。同时带环人工血管也避免了周围组织对桥血管的挤压。保证了桥血管的畅通和远端组织的血流灌注。应用人工血管搭桥，术后早期抗凝，防止血栓形成，避免桥血管闭塞。

4　结论

随着国内外大量病例的报道，复合手术的开展更是进一步扩大了腔内隔绝术的手术范围。目前，应用腔内隔绝术合并复合手术治疗手术难治型主动脉夹层动脉瘤，已经成为一种标准的“复合技术”，并且已经在各大心脏中心广泛应用。同时，开放式手术和微创介入同期进行的“一站式杂合”也得到了广泛的关注。存在合并症的复杂B型主动脉夹层应该在急性期实施TEVAR，而相对稳定的急性期夹层可以在急性期过后实施TEVAR。而弓部病变复杂，需要拓展锚定区者首选复合手术。

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Hybrid technology applied in the aortic dissection

ZUO Jian LI Kai GUO Jian WANG Shao-wei SUN Zi-lan YU Shi-qiang*
Department of Cardiovascular Surgery， the Fourth Military Medical University， Xijing Hospital， Xi′an 710061， China

Objective To summarize endovascular graft exclusion combined hybrid operation in the treatment of aortic dissecting aneurysm. Methods The clinical data of 65 cases of Stanford type B aortic dissection aneurysm admitted in Xijing hospital from June 2007 to June 2015 were analyzed. All the patients were firstly treated by bypass and then endovascular graft exclusion. Results All cases were recovered well postoperatively， no neurological complications， no paraplegia and inner leakage. All the patients were examined by CT at 1， 3， 6 and 12 months after hospital discharge，and the results showed good artificial stent form and position， the blood fowing. Conclusions In the treatment of aortic dissection aneurysm， endovascular graft exclusion combined hybrid operation can expand the operation indication， and has the advantages of exact recent effect， small trauma， fewer complications， rapid recovery after surgery.

aortic dissection； hybrid technology； thoracic endovascular aortic repair

R543.1+6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.02

俞世强，E-mail：yushiqiang@fmmu.edu.cn