体外开窗TEVAR技术治疗不良近端锚定区Stanford B 型主动脉夹层的近期疗效分析

范海伦 汤凯丰 胡凡果 朱杰昌 张益伟 冯 舟 罗宇东 戴向晨*

天津医科大学总医院血管外科， 天津 300052

·医学综述·

体外开窗TEVAR技术治疗不良近端锚定区Stanford B 型主动脉夹层的近期疗效分析

范海伦 汤凯丰 胡凡果 朱杰昌 张益伟 冯 舟 罗宇东 戴向晨*

天津医科大学总医院血管外科， 天津 300052

目的 探讨体外开窗腔内修复术（thoracic endovascular repair，TEVAR）治疗不良（短或不健康）近端锚定区Stanford B型主动脉夹层的近期疗效。方法 选择2015年11月至2016年4月天津医科大学总医院血管外科收治的7例不良近端锚定区Stanford B型主动脉夹层患者。所有患者均采取体外开窗TEVAR技术进行治疗，观察术后即时血管造影结果。术后随访4～9月，于7～30 d、90 d行主动脉CT血管造影检查。以手术成功率、存活率和分支支架通畅率为有效性观察指标，并统计相应的不良事件。结果 7例患者术中支架全部释放成功。平均手术时间为（55±12）min，围手术期Ⅰa型内漏1例，与开窗直径过大有关，经封堵器封堵后消失。随访期7例患者无死亡，无支架近端内漏，夹层假腔均血栓化，无LSA支架闭塞。结论 体外开窗TEVAR技术治疗不良近端锚定区Stanford B型主动脉夹层近期效果良好。

Stanford B型主动脉夹层；体外开窗；腔内修复术

TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层已在全世界范围内广泛开展。自1998年Dake等［1］首次报道以来，近20年的随访结果证明了其创伤小、技术难度低、疗效确切［2，3］。但是对于缺乏足够近端锚定区（近端破口与LSA开口之间的距离＜15 mm）的Stanford B型主动脉夹层，TEVAR并不能保证有效的修复。另一方面，对于夹层近端破口与LSA开口距离＞15 mm但逆撕夹层或血肿已累及LSA开口远端的Stanford B型主动脉夹层患者，虽然锚定区距离足够但管壁结构不健康，支架锚定在此区域容易引起管壁结构进一步破坏，造成逆撕、甚至夹层破裂。对于上述两类不良近端锚定区Stanford B型夹层的治疗，如何获得足够长度的正常近端锚定区成为解决问题的关键。术中覆盖LSA是延长近端锚定区最简单的方法，但术后左上肢缺血、左锁骨下动脉窃血综合征、椎动脉型脑缺血及截瘫的风险都明显增加［4，5］。烟囱技术、杂交技术是保留LSA且延长锚定区的常用方法，但也存在着各自的问题。开窗支架技术是近年来出现的保留LSA且延长锚定区的一种新方法，2015年11月至2016年4月天津医科大学总医院血管外科对7例不良近端锚定区Stanford B型主动脉夹层患者采用体外开窗TEVAR技术进行治疗，并总结了其治疗效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2015年11月至2016年4月天津医科大学总医院血管外科采用体外开窗TEVAR技术治疗的7例不良近端锚定区Stanford B型主动脉夹层患者，其中男5例，女2例，年龄25～68，平均（52.8±12.3）岁。7例均为急性主动脉夹层且合并高血压。术前所有患者均行主动脉CTA检查，扫描层厚0.5 mm，并应用3MENSIO图形工作站测量破口距LSA的距离、近端正常主动脉的直径、LSA开口直径、远端锚定区直径、主动脉弓及LSA切线位角度等数据。3例为近端破口距离LSA远端≤15 mm；4例为不健康锚定区。

1.2体外开窗支架制备

覆膜支架：3例为Talent支架、3例为Relay支架、1例为Ankura2代。主体支架直径选择一般大于CTA测量值的5%～10%。

主体覆膜支架体外释放后，按测量结果标记开窗位置，并采用术中电刀破膜。开窗部位的标记（Marker）采用抓捕器的头端、弹簧圈或导丝头端，通过CV6缝线环绕开窗窗孔缝合在覆膜上。然后将0.014 inch的导丝预置在开窗内，最后将支架收回输送器鞘管内。

1.3手术方法

于杂交手术室进行手术，给予全身麻醉。

（1）术前主动脉造影。首先左肱动脉穿刺置入动脉鞘，置管后全身肝素化（肝素0.5～1.0 mg/kg体重）。然后置入猪尾导管至升主动脉造影，初步明确破口位置。一侧股动脉Seldinger逆行穿刺后，预置2把Proglide缝合器进行预缝合，置入动脉鞘。最后将标记猪尾导管置入主动脉真腔至升主动脉造影，明确破口距LSA和左颈总动脉远端的距离，测量破口近端锚定区的直径和LSA的直径等数据。

（2）建立主体导丝和预置开窗导丝通路。造影确认后，经标记猪尾导管置入Lunderquist超硬导丝至升主动脉。左侧肱动脉鞘内进入超滑导丝和多功能导管，经LSA从主动脉近端真腔至远端真腔，并选入股动脉鞘内将导管导出体外。

（3）导入输送系统。首先肝素盐水冲洗排尽支架中空气，然后将输送系统预置导丝置入多功能导管内，由肱动脉鞘引出。最后主体沿超硬导丝缓慢导入，同时配合牵拉预置开窗导丝，将输送系统近端导入至近弓部直段位置。

（4）调整输送系统和支架位置。将DSA管球调整到术前模拟造影确定的弓部及LSA充分展开的角度，调整输送系统预缝合开窗Marker显影点位置，使该显影点位于大弯侧并略偏向背侧。推送覆膜支架至预定释放位置，使Marker呈一条直线，在推送过程中必须确认预置导丝与主导丝没有缠绕。

（5）释放支架。控制病人血压在90～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，自左肱动脉导鞘连续注入造影剂，准确定位覆膜支架位置，按各支架相应释放顺序部分释放支架头端并调整位置，同时牵拉预置开窗导丝，使导丝与支架主体完全分开进入LSA，然后全部释放主体覆膜支架。

（6）沿预置开窗导丝置入导管并交换0.035 inch硬导丝，沿硬导丝置入Viabahn、Fluengcy或裸支架，并应用球囊扩张。

（7）撤出输送系统后造影，评价主体覆膜支架的隔绝效果及开窗支架的通畅情况。

（8）撤出肱动脉和股动脉导管鞘。肱动脉压迫止血，对肱动脉置入覆膜支架者需切开缝合。股动脉收紧Proglide缝线、压迫20 min后加压包扎。

1.3术后处理

术后入ICU缓慢复苏，常规应用抗菌药物24 h。开窗支架为裸支架者术后应用波利维75 mg，拜阿司匹林100 mg，均1次/d，维持1年；开窗支架为覆膜支架者口服拜阿司匹林100 mg，均1次/d。所有患者均于术后7～30 d、90 d随访，行必要的体格检查及（或）主动脉CTA检查，以了解主体支架和开窗支架的通畅情况及有无内漏。术后12个月再次门诊行主动脉CTA检查，观察主动脉夹层治疗的疗效及有无需要处理的内漏等。

2　结果

7例患者术前均经主动脉CTA诊断为不良近端锚定区的Stanford B型主动脉夹层。7例患者术中支架全部释放成功（手术成功率100%）。2例患者术中因预置导丝与支架前端裸支架或远端输送系统缠绕，未能按预定步骤交换导管及硬导丝，撤出后重新选择，开窗成功。平均手术时间为（55±12）min，围手术期Ⅰa型内漏1例，与开窗直径过大有关，经封堵器封堵后消失。主体覆膜支架长度为200～230 mm，近端直径30～38 mm。LSA覆膜支架直径为10～13 mm，长度为25～40 mm；裸支架直径为10 mm，长度为40 mm。随访期无死亡（存活率100%），无支架远端内漏，无LSA支架闭塞（分支支架通畅率100%），所有支架均封堵良好，夹层假腔均出现血栓化。

3　讨论

TEVAR手术虽然已广泛应用于Stanford B型夹层的治疗，但是对于不良近端锚定区的Stanford B型夹层并不能保证有效的修复。当存在以下情况时，必须重建LSA以获得充分有效的近端锚定区［7.8］：⑴ 左椎动脉为优势动脉；⑵ Willis环不完整；⑶ 冠脉搭桥术后冠脉依靠左侧乳内动脉供血；⑷ 存在同侧颈内动脉闭塞依靠后循环代偿。

目前重建LSA的方式主要有以下几种：⑴ 杂交手术（hybrid技术），将开放手术和腔内修复技术相结合，通过开放手术拓展锚定区，包括左颈总动脉-LSA人工血管旁路术或腋动脉人工血管旁路术+近端LSA结扎或栓塞术。这种方式简单可靠，但需要在杂交手术室进行，很多地区尚不具备手术条件，而且增加了额外的手术创伤和费用，此外搭桥人造血管存在远期闭塞的可能。⑵ 烟囱技术，是在LSA释放1枚覆膜支架或裸支架，其一端在主动脉内，另一端在LSA内，使其与主动脉覆膜支架平行，形态上类似于烟囱，从而保证LSA的血供［9，10］，但由于支架间存在沟槽（gutter）使得内漏出现的几率增高，另外支架间和支架与主动脉壁间的相互作用力使得逆撕夹层和LSA烟囱支架阻塞的风险增高。⑶ 分支型主动脉覆膜支架。Inoue等［11］首次报告了采用一体化分支型主动脉覆膜支架的技术。该研究中分支支架释放技术难度高且被拉入LSA时可能会对动脉内壁造成损伤。同时支架需要定制，增加了术前等待时间，在等待过程中病变可能会发生变化，增加了治疗失败的可能。⑷ 开窗技术，包括原位开窗技术和体外开窗技术。原位开窗技术是指支架覆盖LSA后，通过左肱动脉逆向穿刺覆膜支架破膜，再通过球囊扩张及植入支架达到开窗、保留LSA的血供。破膜方式包括导丝破膜和激光破膜等。但不论哪种破膜方式都存在着技术难度，破膜后的碎片都无法得到有效控制，可能会造成动脉栓塞，且破膜本身可能影响支架的使用寿命。另外，释放覆膜支架后阻断了分支动脉的血流，可能引起颅脑缺血等并发症。体外开窗技术，即根据术前测量结果，在支架上预留对应LSA的开口，支架释放后开口对准LSA开口，保留LSA血供。陆清声等［12］成功应用上述方法中的开窗型人工血管支架，在修复夹层的同时保留了LSA。虽然在操作上有一定的难度，但是体外开窗技术不存在破膜困难、破膜碎片导致动脉栓塞、颅脑缺血等并发症的问题。

体外开窗技术能否成功，首先依赖于术前测量的准确性及术中支架释放位置的准确性。凭借CT工作站的测量数据可以很好的确定开窗位置，对于需要多点开窗的复杂主动脉夹层，还可借助3D打印模型进行评估。精确的测量甚至可能为体外开窗技术治疗部分Stanford A型夹层提供帮助。其次，术中患者主动脉弓及LSA开口切线位的展开至关重要，只有充分展开这个角度，才能使开窗支架准确地定位于LSA开口位置，减少后续操作的困难，这也有赖于术者临床经验的积累。另外，预置导丝对于支架的定位和释放失败后的补救也至关重要，对于预置导丝与主导丝可能出现缠绕等问题，需要操作者在术中仔细分辨，才能避免意外发生。

综上所述，体外开窗技术对于短或不健康近端锚定区Stanford B型主动脉夹层的治疗是一种新的尝试，近期效果比较满意。但由于开窗主体支架与LSA支架间仅凭借一层覆膜锚定，远期是否会出现内漏等问题尚需较长时间的观察才能得出结论。

［1］Dake MD， Kato N， Mitchell RS， et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection［J］. N Engl J Med， 1999， 340 （20）: 1546-1552.

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［3］Xiong J， Jiang B， Guo W， et al. Endovascular stent graft placement in patients with type B aortic dissection: a metaanalysis in China［J］. J ThoracCardiovasc Surg， 2009， 138 （4）: 865-872.

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［5］Rizvi AZ， Murad MH， Fairman RM， et al. The effect of left subclavian artery coverage on morbidity and mortality in patients undergoing endovascular thoracic aorticinterventions: a systematic review and meta-analysis［J］. J Vasc Surg， 2009， 50 （5）: 1159-1169.

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［12］陆清声，景在平. 开窗移植物腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤［J］. 中华普通外科杂志，2006，21（2）：141.

Analysis of short term effect of TEVAR using fenestration on table for Stanford B aortic dissection with hostile proximal sealing zone

FAN Hai-lun TANG Kai-feng HU Fan-guo ZHU Jie-chang ZHANG Yi-wei FENG Zhou LUO Yu-dong DAI Xiang-chen*
Department of Vascular Surgery， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

Objective To evaluate the short-term effect of TEVAR using fenestration on table for Stanford B aortic dissection with hostile proximal sealing zone. Methods From November 2015 to April 2016， a total of 7 patients with Stanford B aortic dissection of hostile proximal sealing zone underwent TEVAR using fenestration on table. Computed tomography angiography （CTA） was conducted after surgery. All the patients were followed-up 4-9 months， CTA was conducted 7-30 d and 90 d postoperation. Operation success rate， survive rate， patency of fenestration stent and severe adverse events were analyzed. Results All the patients were deployed fenestrated endografts successfully. Meanoperative period is （55±12） minutes. 1 case of Type Ⅰa endoleak during perioperative period happened because lager diameter of fenestration was made on table. A plug was deployed to endoleak point and endoleak was sealed. During period of following up， no patients died， no proximal endoleak appeared， thrombosis were found in false lumens， and fenestrated stents were patent. Conclusion TEVAR using fenestration on table for Stanford B aortic dissection with hostile proximal sealing zone has good short-term effect.

stanford B aortic dissection； fenestration on table； thoracic endovascular repair

R543.1

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.14

戴向晨，E-mail：13302165917@163.com