累及主动脉弓的Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗

方征东 胡何节王晓天 孙小杰 葛新宝 程 灿

安徽医科大学附属省立医院血管外科， 合肥 230001

累及主动脉弓的Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗

方征东 胡何节*王晓天 孙小杰 葛新宝 程 灿

安徽医科大学附属省立医院血管外科， 合肥 230001

目的 探讨累及主动脉弓部的Stanford B型主动脉夹层的各种腔内治疗方法的优缺点。方法 回顾性分析2005年1月至2015年12月安徽医科大学附属省立医院收治的42例累及主动脉弓的Stanford B型主动脉夹层的临床资料。所有患者均经腔内治疗，根据夹层形态不同，分别应用腔内直接封堵左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）、“烟囱”技术、移植物开槽、颈部血管旁路手术重建主动脉弓部分支血管。结果 42例患者中，腔内直接封堵LSA32例，发生Ⅰ型内漏3例，Ⅱ型内漏6例，2例通过LSA栓塞好转。术后出现1例下肢截瘫，1例盗血综合征，2例上肢缺血，均行保守治疗后好转。4例通过“烟囱”技术重建LSA，2例发生Ⅰ型内漏。4例通过“开窗”技术保留LSA。2例通过颈部血管旁路重建左颈总动脉及锁骨下动脉。围手术期无死亡病例。中长期随访中，所有分支动脉支架均保持通畅，大部分内漏逐渐消失，3例术后持续存在内漏，但瘤体直径无变化。结论 对累及主动脉弓部的Stanford B型主动脉夹层，在严格做好术前评估、选择合适术式的情况下，腔内治疗是安全有效的。

动脉瘤；夹层；主动脉弓；腔内治疗

近年来，主动脉腔内修复术（throacic endovascular aortic repair，TEVAR）已逐步替代传统开放手术，成为Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方法［1］。但对于第1破口位于LSA开口附近的主动脉弓部病变，因弓部分支的存在及解剖的复杂性，使得腔内技术的应用一直受到限制。近年来，随着腔内相关技术及血管支架材料的发展，使得完全腔内技术治疗累及主动脉弓部夹层成为可能。本研究回顾分析了安徽医科大学附属省立医院血管外科应用腔内技术治疗累及主动脉弓的Stanford B型主动脉夹层的经验，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2005年1月至2015年12月于安徽医科大学附属省立医院血管外科接受腔内修复治疗的42例Standford B型主动脉夹层患者，病变均累及距LSA开口15 mm之内，包括破口起始于主动脉弓向远端撕裂到降主动脉者和起始于降主动破口向上逆撕至主动脉弓者，均非先天性疾病。42例患者中，男27例，女15例；年龄35～78岁，平均（56±8）岁。其中，第1破口邻近LSA起始端35例，位于左颈总动脉与LSA起始端之间7例。合并高血压38例（90.5%），胸腔积液5例（11.9%），肾功能不全3例（7.1%），慢性阻塞性肺病5例（11.9%），脑梗死病史2例（4.8%）。急性期发病39例，余3例为慢性主动脉夹层。

1.2治疗方法

1.2.1术前评估

术前均行主动脉CT血管造影（computer tomography angiography，CTA）确诊。通过CTA了解破口位置、弓部形态及有无畸形，测量主动脉夹层第1破口距左锁骨下动脉、左颈总动脉和头臂干动脉之间的距离。必要时通过心脏超声、颈部血管彩超进一步评估心脏功能及颈动脉和椎动脉供血，从而决定术中是否行脑血管造影。

1.2.2手术时机

急性主动脉夹层患者入院后均立即给予药物治疗，以控制心率和血压，待病情稳定2周后，实施腔内治疗。如血压控制不满意，疼痛、脏器缺血等症状不缓解，存在动脉瘤破裂可能，则需进行急诊手术。

1.2.3手术方式

TEVAR联合LSA封闭：术中发现近端破口临近LSA开口、双侧椎动脉均势型或右椎动脉优势型且Willis环完整时，需通过主动脉覆膜支架前端部分或完全封闭LSA开口，从而延长近端锚定区的长度。

TEVAR联合“烟囱”技术：术中发现夹层的破口邻近LSA起始端但又不能封堵LSA时，可采用“烟囱”技术重建LSA，即从左肱动脉穿刺建立入路导入外周支架，重建LSA。

TEVAR联合体外开窗/开槽技术：术中发现破口位于小弯侧的主动脉夹层时，可在体外通过移植物近端开窗/开槽来延长锚定区，即在体外将主动脉支架移植物近端部分释放后，在支架带有标记的大弯侧近端自制一个窗口，再将支架装回鞘内。

TEVAR联合颈部分支血管旁路术：在腔内治疗前，通过行右侧颈总-左侧颈总-左锁骨下动脉旁路手术重建左颈总和锁骨下动脉血流。旁路术采用的是8 mm带环人造血管，术中尽可能行左颈总及左锁骨下动脉的近端结扎，以预防Ⅱ型内漏。

1.2.4术后随访

所有患者出院后均严格服用药物以控制血压和心率。术后3、6、12个月以及每年进行1次随访。根据随访情况行主动脉CTA检查，以评估支架形态、通畅性、有无内漏，以及瘤体有无变化、瘤体内假腔血栓机化等情况，同时了解血压控制是否满意、有无脑部和上肢缺血等并发症。

2　结果

2.1围手术期情况

本组39例急诊入院患者中，3例因内脏缺血和破裂倾向行急诊处理，余36例均于病情稳定2周后处理。3例慢性夹层患者，完善检查后择期手术。所有手术均获得成功。其中32例部分或完全封闭了LSA，术中即刻造影发现Ⅰ型内漏3例，其中1例内漏明显者通过顺应性球囊扩张好转；Ⅱ型内漏6例，其中2例内漏明显者通过LSA近端弹簧圈栓塞后好转。术后出现1例下肢截瘫，1例盗血综合征，2例上肢缺血。4例患者通过“烟囱”技术重建LSA，其中有2例术后即刻造影发现Ⅰ型内漏。4例患者采用“开窗”技术保留LSA。2例行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路手术，1例行右颈总动脉-左颈总动脉重建左颈总动脉及锁骨下动脉，术后均未出现声音嘶哑、吞咽困难、吻合口出血及神经系统并发症。1例术后第7 d突发胸痛、血压持续降低，心脏超声检查提示为夹层逆撕，经抢救无效后死亡。本组病例所有主动脉覆膜支架均被准确放置于预定位置，其中Talent 16枚、Valiant 20枚、Hercules 6枚。

2.2随访

本组40例患者出院后获得随访，随访时间3～85个月，平均（22±5）个月。下肢截瘫患者经对症处理及康复治疗，1个月后肌力逐步恢复正常。盗血综合征及上肢缺血经服用抗凝药物、扩管及改善微循环处理后，症状均缓解。LSA封闭后，Ⅰ型内漏均消失，有2例Ⅱ型内漏持续存在，定期复查瘤体无增大。应用“烟囱”、“开窗”技术及杂交手术的患者，分支血管及旁路血管均通畅，其中1例使用“烟囱”技术，术后持续存在Ⅰ型内漏，随访期间瘤体直径无变化，未予以特殊处理。

3　讨论

对于累及主动脉弓部的血管病变，由于涉及到颈动脉及锁骨下动脉，尤其是颈动脉的重建，采用常规的开胸手术，手术难度高、创伤大、并发症多［2］。临床上发现主动脉夹层经常涉及前端锚定区不足而封闭LSA的情况，鉴于LSA发出的椎动脉在参与大脑供血的次要地位，一般认为对仅涉及LSA的病变，如果左侧椎动脉非优势动脉，而且右侧椎动脉、双颈动脉和Willis环正常时，处理相对简单，可采用直接封堵的方法来提高近端锚定区。但近年来，直接封堵LSA引起上肢缺血、前循环卒中及脊髓缺血等并发症的报道日渐增多［3］，因此在侧枝循环受到明显影响下，强烈建议行LSA重建。本研究行LSA重建的患者中，术后发生截瘫1例（3.13%），脑缺血1例（3.13%），上肢缺血2例（6.25%）。研究认为，为进一步保证手术的安全性，提高患者的生活质量，围手术期应做好影像学评估，尽可能通过各种技术手段来重建LSA的血供。

“烟囱”技术是通过在被覆盖的分支血管内置于一个平行的裸支架或覆膜支架来保证分支血管的通畅，从而将分支血管近心端开口延伸到主动脉覆膜支架前端，延长了主动脉覆膜支架的近端锚定区。近期临床研究表明，“烟囱”技术在主动弓部病变中的应用安全有效，但也存在主动脉覆膜支架与“烟囱”支架贴合不够紧密、容易造成内漏的缺点［4］。在本组通过“烟囱”技术重建LSA的4例患者中，有2例发生了Ⅰ型内漏。因此，“烟囱”技术对主动脉弓部病变的远期疗效还有待于进一步验证。

通过在主动脉覆膜支架近端开槽/开窗，既可以延长锚定区以完全封闭夹层破口，又能保障分支动脉血流的通畅，主要适用于破口位于小弯侧的主动脉夹层。但临床上大部分的主动脉夹层破口位于大弯侧，限制了其应用。另外一方面，开窗支架应根据病变情况定制，但定制所需的时间过长，目前多采用主动脉覆膜支架体外开窗或原位开窗［5］，但释放过程中定位要求更高，如果释放过程中定位不准确，就会导致分支血管起始端被部分或全部覆盖，也可能会出现严重的近端Ⅰ型内漏。近年来，带分支的主动脉覆膜支架的出现，较好的解决了内漏和定位不准确的问题，随着经验的积累和临床使用的增加，其在主动脉弓部疾病中的应用将得到逐步推广［6］。

杂交手术是开放手术和腔内技术相结合的产物。由于颈部颈总动脉和锁骨下动脉的位置表浅、解剖关系简单、显露容易，在腔内修复之前进行颈部动脉旁路术是可行的、效果肯定，杂交手术在处理这类病例中仍然具有一定优势［7］。本组病例中，3例患者接受了不同形式的旁路手术，均取得了成功，未发生因旁路手术造成的严重并发症。尽管相对于传统手术，杂交手术降低了创伤，但仍有一定的并发症发生率。

对于累及主动脉弓的B型夹层，采用腔内治疗时，技术的选择和应用需遵循个体化原则。本研究初步证实，在仔细做好各种评估的情况下，TEVAR直接封堵LSA，主动脉覆膜支架开槽/开窗、“烟囱”技术和杂交手术对于累及主动脉弓的B型夹层是安全有效的。随着腔内器具及技术的不断进步，相信在不远的将来，完全的腔内技术将成为治疗累及主动脉弓夹层的主流。

［1］Kuratani T. Best surgical option for arch extension of type B dissection: the endovascular approach［J］. Ann Cardiothorac Surg， 2014， 3 （3）: 292-299.

［2］Andersen ND， Ganapathi AM， Hanna JM， et al. Outcomes of acute type a dissection repair before and after implementation of a multidisciplinary thoracic aortic surgery program［J］. J Am Coll Cardiol， 2014， 63 （17）: 1796-1803.

［3］Lee TC， Andersen ND， Williams JB， et al. Results with a selective revascularization strategy for left subclavian artery coverage during thoracic endovascular aortic repair［J］. Ann Thorac Surg， 2011， 92 （1）: 97-102.

［4］舒畅，王暾. “烟囱”技术治疗累及弓部分支动脉病变中远期疗效研究［J］. 中国实用外科杂志，2014，（12）：1163-1166.

［5］皮勇，邢昕，陈健，等. 腔内隔绝术联合开窗技术治疗累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤的临床研究［J］. 临床外科杂志，2014，22（7）：492-494.

［6］马军，孙占峰，张英男，等. 一体式分支支架治疗主动脉弓部疾病临床单中心初期结果［J］. 中国血管外科杂志：电子版，2014，（4）：208-211.

［7］胡锐，王志维，夏军，等. Hybrid手术治疗复杂Stanford B型主动脉夹层［J］. 中华胸心血管外科杂志，2014，30（6）：350-352.

Endovascular treatment of Stanford Type B aortic dissection involving distal aortic arch

FANG Zheng-dong HU He-jie*WANG Xiao-tian SUN Xiao-jie GE Xin-bao CHENG Can
Department of Vascular Surgery， Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University， Hefei 230001， China

Objective To evaluate the advantages and disadvantages of various endovascular repair methods for the treatment of Stanford type B aortic dissection involving distal aortic arch. Methods The clinical data of 42 patients with Stanford type B aortic dissection involving distal aortic arch from January 2005 to December 2015 in Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University was analyzed retrospectively. All the patients were treated with endovascular repair. According to the morphology of aortic dissection， the following methods were used: directly coverage the orifice of left subclavian artery （LSA）， chimney technique， fenestrated grafts， neck vascular bypass surgery. Results In 42 patients， 32 cases Ⅱ endoleak， 2 cases were improved through left subclavian artery embolism. After surgery， 1 case with lower limbs paraplegia， 1 case with steal blood syndrome， 2 cases with upper limb ischemia. After conservative treatment， the above symptoms were all improved. Chimney technique was performed in 4 cases， among which 2 cases occured endoleak. Fenestration technique was performed in 4 cases. Left common carotid artery and subclavian artery were reconstructed in 2 cases through neck vascular bypass surgery. No perioperative death occurred. After long-term follow-up， all the brachial stent-grafts were patent. Most endoleak were disappeared gradually， endoleak still existed in 3 cases with no change of aneurysm diameter. Conclusions Endovascular treatment is a safe and effective method for Stanford type B aortic dissection involving distal aortic arch， in the meantime， strict preoperative evaluation and suitable operation method are also important.

LSA coverage， among which 3 cases with type Ⅰ endoleak， 6 cases with type

arterial aneurysm； dissection； aortic arch；endovascular treatment

R543.1

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.04

胡何节，E-mail：huhejie@hotmail.com