1218例脑血管病患者主动脉弓血管形态改变及其临床意义

孙启东， 史壮宏， 李 浩， 信 宏

近十年以来，脑血管介入技术在国内外得到广泛应用，缺血性脑血管疾病早期溶栓治疗以及颅内外支架置入术，均取得了较好的效果［1］。颅内、外血管存在着一些解剖改变，尤其是主动脉弓的形态改变，对于颅内外血管超选造影至关重要，掌握常见主动脉弓血管病理形态改变对于提高介入操作的安全和有效性及脑血管疾病诊治水平非常重要［2］。本文收集吉化总医院脑血管造影中完整的主动脉弓造影结果进行分析统计，为临床脑血管介入技术的开展和提高其成功率提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2006年1月 ～2012年12月资料完整的1218例主动脉弓造影结果，其中男701例，女517例。年龄13～82岁，平均(67.5±8.6)岁，其中≤40岁(青年组)271例，41～59岁(中年组)556例，≥60岁(老年组)391例，包括脑梗死、TIA发作、后循环缺血以及脑出血的病例。

1.2 造影方法 采用Seldinger法行股动脉穿刺置管，全身肝素化，常规行主动脉弓造影及全脑血管造影，动脉鞘自股动脉穿刺处置入，猪尾导管自动脉鞘伸入股动脉，依次经过髂动脉、腹主动脉、胸主动脉等血管，直至主动脉弓，行弓上分支血管造影，造影采用左前斜30°～60°充分展开主动脉弓，应用数字减影方式获取最佳图像。设备采用Philips大型DSA设备。主动脉弓上造影条件:流速15ml/s，流量 30ml，压力 600Psi。

1.3 影像学评价 由3名经验丰富的副主任医师对图像进行评价，按照Casserly分型明确主动脉弓类型。以左侧颈总动脉直径为参照标准，按主动脉弓顶至头臂干开口的垂直距离，将主动脉弓分为3型，左侧颈总动脉直径以内者为Ⅰ型;2倍左侧颈总动脉直径者为Ⅱ型;超过2倍左侧颈总动脉直径者为Ⅲ型。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，各型主动脉弓形态与患者年龄、性别、既往高血压、糖尿病、高血脂病史比较均采用χ2检验。

2 结果

2.1 造影结果 1218例患者中，发现主动脉弓呈I型表现的545例(44.7%)，呈 II型表现的382 例(31.4%)，呈 III型变现的291 例(23.9%)。

2.2 各型主动脉弓形态与性别之间的比较见表1，主动脉弓形态与性别无显著性差异(P＞0.05)。

2.3 各型主动脉弓形态与年龄之间的比较见表2，主动脉弓形态与年龄有显著性差异(P＜0.005)。

2.4 各型主动脉弓形态与高血压病史之间的比较 见表3，主动脉弓形态与既往高血压病史有显著性差异(P ＜0.005)。

2.5 各型主动脉弓形态与高脂血症之间的比较 见表4，主动脉弓形态与既往高脂血症病史无显著性差异(P ＞0.05)。

2.6 各型主动脉弓形态与糖尿病之间的比较见表5，主动脉弓形态与糖尿病病史无显著性差异(P ＞0.05)。

表1 不同性别主动脉弓形态分布情况

表2 不同年龄组主动脉弓形态分布情况

表3 不同高血压病史主动脉弓形态分布情况

表4 不同高脂血症病史主动脉弓形态分布情况

表5 不同糖尿病病史主动脉弓形态分布情况

3 讨论

血管内介入治疗微创、简便、低风险、恢复快、并发症少、预后好的优势得到广大病患的认可，采用介入治疗的脑血管疾病患者日益增多。在神经介入操作中，主动脉弓形态是评价手术难易程度的重要指标。主动脉弓是脑血管疾病介入治疗的必经之路，被称为脑前血管，Madhwal等［3］报道复杂主动脉弓形态、主动脉弓分支变异及迂曲可明显增加颈动脉支架置入术(CAS)的风险。

主动脉弓形态曾有多种分型方法，姚鑫等［4］将主动脉弓形态分为2型，Ⅰ型为主动脉弓窄，升主动脉与胸主动脉间距小，分支均从弓的最高处发出，儿童和青壮年多为此型;Ⅱ型主动脉弓宽大，升主动脉与胸主动脉间距大，分支血管多在主动脉弓最高点之前呈锐角发出，老年人以此型为多。Casserly［5］2000年首次报道以优势侧(多用左侧)颈总动脉直径为参照，按主动脉弓顶至头臂干开口的垂直距离，将主动脉弓分为3型。这3型主动脉弓已成为经典分型标准。本研究采用的也是该种分型方法，应用Photoshop分别测量左侧颈总动脉内径、头臂干开口至主动脉弓顶垂直距离，来进行分型。在1218例患者中，发现主动脉弓呈I型表现的545例(44.7%)，呈II型表现的382例(31.4%)，呈III型变现的291例(23.9%)，其中青年组(≤40岁)271例，Ⅰ型192例，Ⅱ型61例，Ⅲ型18例，中年组(41～59岁)556例，Ⅰ型248例，Ⅱ型193例，Ⅲ型115例;老年组(≥60岁)391例，Ⅰ型105例，Ⅱ型128例，Ⅲ型158例，由此可见，老年人Ⅲ型主动脉弓的比例高，在介入操作中，Ⅰ型、Ⅱ型主动脉弓相对容易，而Ⅲ型主动脉弓相对困难，多采用特殊类型导管。另外，主动脉弓上分支血管也存在很多变异，文献报告左侧椎动脉直接发自主动脉弓约0.5%，头臂干与左侧颈总动脉共干发出25% ～30%，左侧颈总动脉发自头臂干约7%［6］。本组病例经统计发现，头臂干与左颈总动脉共干发出9.2%(112/1218)，左颈总动脉自头臂干发出2.5%(31/1218)，左侧椎动脉起自于主动脉弓2.1%(26/1218)，右侧锁骨下动脉起自于主动脉弓0.16%(2/1218)，主动脉弓上分支血管解剖变异类型可以帮助我们对弓上分支在主动脉弓的开口位置形成清晰、准确的认识，这对于进一步超选血管，准确进入靶血管，提升脑血管介入操作水平具有重要的临床意义。

本研究分别将各型主动脉弓形态与患者年龄、性别、既往高血压、糖尿病、高血脂比较，其中年龄与高血压病史与主动脉弓形态有极显著性差异(P＜0.005)，性别、高血脂、糖尿病病史与主动脉弓形态无显著性差异(P＞0.05)，在临床介入治疗中，要特别注意高龄合并高血压的患者，多数是Ⅲ型主动脉弓，弓上各分支与弓的夹角基本呈锐角，主动脉弓延长、抬高，超选插管时，导管翻转困难，进入主动脉弓上分支不易，Ⅲ型主动脉弓会明显增加介入放射治疗的难度、增加医源性脑血管并发症发生率，延长操作时间。Faggioli等［7］报道214例中有25例主动脉弓三种类型之外的变异及分支变异患者，颈动脉支架植入术时，术中操作失败率和术后神经系统症状的发生率均高于主动脉弓正常者。自从桡动脉行脑血管造影以来，经桡动脉入路神经介入治疗的报道日益增多。因此，我们认为该类变异患者经桡动脉或肱动脉入路是最佳选择。

［1］李文化，穆 民，刘 晓.三维数字减影血管造影技术诊断脑血管疾病的应用价值［J］.介入放射学杂志，2005，14(2):119-121.

［2］李松年译.脑血管造影诊断学［M］.北京:中国医药科技出版社，2001.

［3］Madhwal S，Rajagopal V，Bhatt DL.Predictors of difficult carotid stenting as determined by aortic arch angiography［J］.J Invasive Cardiol，2008，20(5):200-204.

［4］姚 鑫，焦德让，李庆彬.主动脉弓形态与选择性脑血管造影［J］.天津医药，1994，5(2):259-262.

［5］Casserly IP，Sachar R，Yadav JS.Manual of Peripheral Vascular Intervention［M］.Philadelphia:Lippincott Williams ＆ Wilkins，2005.

［6］Lakoumentas JA，Stathakos N，Xionis T.Ventricular septal defect and anatomical variation of arterial origins from the aortic arch［J］.Hellenic JCardio，2006，47(3):174-175.

［7］Faggioli GL，Ferri M，Freyrie A.Aortic arch anomalies are associated with increased risk of neurological events in carotid stent procedures［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2007，33(4):436-441.