肥厚性硬脑膜炎的临床及影像学特点(附13例报道)

林志坚， 张海鸥， 戴鲁平， 吴 军

肥厚性硬脑膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP)是一种较少见的神经科疾病，病理特点为硬脑膜慢性炎性纤维增生，主要临床表现为头痛、脑神经麻痹和小脑性共济失调等［1］。HCP临床表现不具有特异性，易被误诊或漏诊。现将我科近年来收治的13例肥厚性硬脑膜炎的临床和影像学资料进行详细的分析、归纳，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年8月～2013年5月北京大学深圳医院神经内科收治的肥厚性硬脑膜炎患者13例，其中男5例，女8例，年龄27～43岁，平均36.9 岁。

1.2 方法 回顾性分析13例HCP患者的临床资料、脑脊液检查结果、影像学资料等。采用Siemens-Magnetom Symphony 1.5T磁共振扫描仪，SE序列，T1、T2WI横断面、矢状面、冠状面，增强扫描于注射造影剂后行T1WI横断面、矢状面、冠状面扫描。

2 结果

2.1 临床表现 病程6d～10y，急性起病者(＜2w)3例，亚急性起病者(2w～1m)5例，慢性起病者(＞1m)5例。12例患者以头痛为主要表现(其中3例表现为体位性头痛，经腰穿证实为低颅压性头痛)，其中2例合并颈痛，1例合并发热;1例以眩晕为主要表现。8例有脑神经麻痹，其中动眼神经受累者4例，展神经受累者2例，面神经受累者1例，听神经受累者1例。2例出现小脑性共济失调。合并肺部感染1例。既往慢性中耳炎病史2例，鼻窦炎病史1例，痛风病史2例，贫血病史1例，脑膜炎病史1例，关节炎病史1例，慢性结肠炎病史2例。

2.2 实验室检查 血常规检查发现其中1例中性粒细胞百分率增高为89%，其余正常;血沉增快者1例，为26mm/1h。10例患者行腰椎穿刺术，脑脊液压力降低(＜70mmH2O)者3例，其中1例脑脊液未流出;脑脊液压力增高者(＞180mmH2O)2例，脑脊液压力正常者(80～180mmH2O)5例。脑脊液白细胞数增高者2例，分别为32×106/L和25×106/L，其余8例细胞数正常;脑脊液蛋白质升高者3例，为(0.72～0.94)g/L;葡萄糖及氯化物均正常;脑脊液涂片未见细菌、抗酸杆菌，墨汁染色未见隐球菌。

2.3 颅脑MRI检查 所有患者均行颅脑MRI+增强扫描，均表现为不同范围的硬脑膜增厚强化，1例累及极广泛的硬脑膜(双侧额颞顶部硬膜、大脑镰、小脑幕及颅底硬脑膜)(见图1);3例累及双侧额颞顶部硬膜+双侧小脑幕(见图2);2例累及双侧额、顶部硬脑膜+大脑镰，1例累及双侧额部+左侧颞部硬脑膜;2例累及单侧额顶部硬膜(见图3)，2例累及单侧小脑幕，1例累及左侧小脑幕+左侧颞部硬膜，1例累及大脑镰。其中3例患者合并颈段硬脊膜增厚强化(见图4)。增厚的脑膜在TIWI呈低或等信号，T2WI呈低信号，异常的硬脑膜厚度为0.5～2.0cm，增强扫描为均匀条带状或不均匀结节样强化。

2.4 治疗及转归 10例患者使用糖皮质激素(甲泼尼龙或地塞米松，先予大剂量冲击，后逐渐减量至口服小剂量强的松维持)治疗，其中3例患者同时给予头孢类抗生素治疗，颅内压偏低者予大量补液，治疗效果良好，头痛症状明显减轻，脑神经损伤症状减轻或消失。疗程结束后复查颅脑MRI+增强提示增厚的硬脑膜较前变薄，范围缩小。

3 讨论

HCP是一种较少见的中枢神经系统慢性炎症性疾病，其特点为硬脑膜炎性增厚导致头痛、脑神经麻痹、共经济失调等多种临床表现，目前国内外文献多为个案报道或小宗病例报道［2，3］，随着磁共振成像技术的发展，对本病的报道有逐渐增多的趋势。

HCP按病因可分为特发性及继发性。特发性HCP的病因及发病机制尚未明确。继发性HCP常见的病因有头面部感染及自身免疫异常［4］，前者包括副鼻窦炎、中耳乳突炎、外耳道炎等［5］，病原体有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌、结核杆菌、寄生虫等［6］。本组有2例慢性中耳炎史，1例有鼻窦炎病史，这些部位与脑膜毗邻，如筛窦嗅丝经筛孔入颅，蝶窦及中耳乳突与局部硬脑膜之间只有薄的骨板相隔，一旦有慢性炎症，硬脑膜易被侵袭引起局部炎症，病原体也可能通过静脉回流感染硬脑膜。文献还报道其他少见的病因，如风湿性关节炎、结节病、肿瘤、Wegener肉芽肿、Takayasu动脉炎及某些自身免疫疾病［7］，还可与再生障碍性贫血、炎症肠病等并存。本组病例使用糖皮质激素治疗有效，推测HCP发病机制可能与自身免疫异常有关。

图1 头部冠状位MRI增强:双侧额、顶部硬脑膜、小脑幕、大脑镰增厚

图2 头部矢状位MRI增强:左侧额、颞、顶部硬脑膜及小脑幕硬脑膜增厚

图3 头部矢状位MRI增强:左侧额顶部硬脑膜增厚，均匀强化

图4 颈髓矢状位MRI增强:颈段硬脊膜增厚，脊髓受压

本组患者为中青年，平均年龄为36.9岁，较文献报道年龄轻，考虑可能是本地人口年龄结构的特殊性:本市为移民城市，人口结构偏向年轻化(平均年龄约为30岁)［8］。本组女性患者稍多于男性，因本组资料总病例数为13例，尚不能因此推论HCP发病的性别差异。

本组绝大多数病例以头痛为主要症状，头痛的产生与局限性或弥漫性硬脑膜炎症刺激有关，也可能由硬脑膜炎伴发的脑水肿引起。其中3例表现为低颅压性头痛。肥厚性硬脑膜炎出现低颅压头痛的报道较为罕见［3，9］，低颅压的发生机制尚未明确，推测可能与下丘脑功能紊乱、矢状窦和蛛网膜颗粒吸收亢进有关。应注意与伴有硬膜肥厚的原发低颅压综合征(spontaneous intracranial hypotension，SIH)鉴别。低颅压时脑脊液容量减少，而脑组织容量相对固定，因而脑血流量将会代偿性增加，导致静脉系统扩张。硬脑膜静脉充血，通透性增加，MRI造影剂聚集在硬脑膜微血管及间质，故影像学上表现为硬脑膜弥漫性增厚、强化及颅内静脉窦扩张，垂体硬膜充血则表现为垂体增大。软脑膜血管由于存在血脑屏障而无强化表现。SIH脑神经麻痹、小脑性共济失调出现的频率较低，MRI显示硬膜强化较均匀。尽管如此，两者的鉴别有时非常困难，必要时可行硬脑膜活检。本组有8例患者出现脑神经麻痹，动眼神经受累者4例，展神经受累者2例，面神经和听神经各1例。脑神经麻痹是由于肥厚的硬脑膜压迫、包裹和局部缺血等损害到脑神经引起，受累频率最高的是控制眼球运动的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经，其次为后组脑神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经)，因此患者出现复视、眼球运动受限、饮水呛咳、吞咽困难等。视神经受累可出现失明［10］。小脑性共济失调是因为小脑幕增生肥厚压迫小脑或桥小脑角引起。文献报道HCP的临床表现还包括癫痫［11］，因为局部增厚的硬膜压迫脑组织引起脑细胞异常放电。硬膜炎症引起静脉窦增厚，导致静脉窦管腔狭窄，最终导致静脉窦血栓［12］，可出现剧烈头痛、呕吐，甚至意识障碍。

本研究资料显示，HCP患者脑脊液压力一般正常或轻度增高，少数可出现颅内压减低。脑脊液细胞数正常或轻度增高，蛋白质正常或轻度增高，葡萄糖、氯化物一般正常。本组脑脊液改变无特征性，与文献报道一致［4］。

本组MRI改变是以硬脑膜增厚为主，可为局限性也可弥漫性，较常受累的硬脑膜为大脑凸面硬脑膜、小脑幕、大脑镰等，其中2例合并颈段硬脊膜肥厚，受累硬脑膜增厚呈条带状或结节状，增厚的硬脑膜在TIWI呈低或等信号，T2WI呈低信号，异常的硬脑膜厚度为0.5～2.0cm，增强扫描为均匀条带状或不均匀结节样强化。以上改变具有特征性，对HCP的诊断有重要的作用。硬脑膜增厚到一定程度可对脑组织产生压迫作用。

根据病史、症状、体征及脑脊液实验室检查，头部MRI示特征性硬脑膜肥厚、强化进行诊断。在此基础上积极寻找病因，如头面部感染、免疫性疾病等，必要时行硬脑膜活检。本病需注意与偏头痛、低颅压综合征、蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤、软脑膜蛛网膜病变等相鉴别。

对于继发性HCP，应根据病因进行针对性治疗，有感染者进行抗炎治疗，可联合应用糖皮质激素治疗，部分患者可有一定的改善［13］。对免疫性疾病应使用糖皮质激素或免疫抑制剂。对于特发性HCP，也可使用糖皮质激素治疗。当肥厚的硬脑膜产生较严重的神经压迫症状，可考虑外科手术治疗［14］。本组10例患者使用糖皮质激素治疗，其中3例患者同时给予抗生素治疗，效果良好，说明HCP是一种可治疗性疾病，预后良好。

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