LSA重建术结合TEVAR对5例Stanford B型主动脉夹层的治疗

杜军军陈 泉

1宁夏医科大学临床医学院，银川 7500002甘肃省人民医院血管外科，兰州 730000

LSA重建术结合TEVAR对5例Stanford B型主动脉夹层的治疗

杜军军1，2陈 泉2*

1宁夏医科大学临床医学院，银川 7500002甘肃省人民医院血管外科，兰州 730000

目的 评价LSA重建术结合TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层（aortic dissection，AD）的治疗效果，为TEVAR手术近端锚定区不足病例的治疗积累宝贵经验。方法 5例Stanford B型AD患者均行LSA重建术和TEVAR。5例患者术前均并发内脏和（或）下肢缺血症状，术后采用CT血管造影（CTA）定期随访。结果 5例患者血管重建均成功，无明显并发症发生。随访时间为6～24个月，平均随访时间为18个月，5例患者均存活，缺血症状消失，人工血管通畅，患者获益。结论 LSA重建术结合TEVAR治疗Stanford B型AD是一种创伤小、安全性高的治疗方法，对预防脑卒中、脊髓缺血和严重的上肢缺血症状具有明显的治疗效果。

主动脉夹层；腔内修复；重建术

AD是一种致命性疾病，未经治疗的急性夹层患者6 h内病死率＞22.7%，24 h内病死率＞50.0%，7 d内病死率＞68.0%，而并发分支血管缺血者的病死率高达51.0%［1］。本研究中5例患者均实施了胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）结合LSA重建术，治疗效果明显，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料

5例患者均为男性，平均年龄约56岁，均有高血压病史。2例患者因“突发性胸腹部疼痛”入院，3例因晕厥起病。5例患者均伴有不同程度的缺血症状，2例表现为下肢脉搏搏动弱，皮温降低，双足跟网状青斑。脑缺血3例，表现为突发晕厥。5例均在术前经CTA确诊为Stanford B型夹层。

1.2诊断评估

行CTA检查，扫描厚度为2.5 mm，范围包括头颈部、胸部、腹部、盆腔和下肢血管。通过CT平扫，全面评估入路血管，包括动脉钙化的范围和呈角。计算机三维重建，明确血管扭曲的情况，测量入路和近端锚定血管的直径，明确手术的可行性，选择适当的人工血管和支架。通过CT血管成像，了解颅外血管影像，包括右侧椎动脉的开放程度、基地动脉的情况和Willis环的完整性等。本组患者评估后发现：5例患者在行TEVAR手术时近端锚定区（2区）不足［2］，即原发破口与左侧锁骨下动脉开口之间的距离＜15 mm［3］，夹层破口位于左侧锁骨下动脉，开口对侧主动脉壁。3例患者的左侧椎动脉优势供血，2例右侧椎动脉发育不良。行LSA重建术，左侧锁骨下动脉直接覆盖，增加锚定区长度，这成为5例患者的唯一治疗方式。

1.3术前准备

急查全血细胞计数、凝血全套、生化全套、血型，急查超声心动图、肺功能试验，进一步评价心肺功能。患者入住重症监护病房，β受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用［4］，心率控制在60～80次/min，血压控制到收缩压105～120 mm Hg或者平均动脉压60～70 mm Hg。给予镇静、镇痛治疗。

1.4LSA重建术

选择左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉旁路术，具体操作如下：⑴ 在左侧锁骨上做1个横切口，向外侧延伸至胸锁乳突肌锁骨头，显露颈动脉和锁骨下动脉。⑵ 切断颈阔肌，将胸锁乳突肌向内侧牵拉，游离颈静脉并向内侧牵拉以显露颈总动脉，充分游离颈动脉并且分别控制其远心端和近心端。⑶ 游离、切断前斜角肌（在第1肋位置），显露锁骨下动脉，仔细确认膈神经，避免神经损伤。⑷ 谨慎游离周围组织，避免结扎胸导管及其分支，可以切断甲状颈干以便游离锁骨下动脉。⑸ 一旦获得可以进行阻断和动脉切开的长段动脉，予患者全身肝素化。⑹ 将锁骨下动脉起始端切断，近心端缝合结扎，确保无渗血、漏血。再用5-0或者6-0聚丙烯血管缝线行人工血管和锁骨下动脉端端吻合。⑺ 将人工血管经颈静脉下方穿过，冲洗血管，设计合适的长度，应用血管阻断钳阻断颈动脉，并且将1个阻断钳置于人工血管近锁骨下动脉吻合口处，用5-0或者6-0聚丙烯缝线行人工血管至颈动脉的端侧吻合。⑻ 抗凝治疗从夹闭动脉的一刻开始，经验性推注普通肝素3 000～5 000 u或者按照体重用药（100～150 u/kg），大多数人普通肝素的半衰期为60～90 min，所以，每45～60 min应该重复注射1次（500～1000 u或者50 u/kg）。维持术中活化凝血时间（activated clotting time， ACT）250～350 s。还有一种术式，即锁骨下动脉-颈动脉转位术［5］，也可以应用，在此不赘述。

1.5TEVAR

TEVAR具体操作如下：⑴ 在全麻下腹股沟区切开，游离股动脉，穿刺置入血管鞘、导丝和猪尾导管，确保导管全程位于真腔后送入升主动脉；⑵ 行全程主动脉造影，明确夹层破口的位置和大小，真假腔的解剖关系，测量左侧颈总动脉开口远端位置和主动脉直径等解剖学参数；⑶ 选择适合型号的覆膜支架，置入超硬导丝，送入支架输送系统，控制收缩压至100 mm Hg，释放主动脉支架；⑷ 主动脉造影，观察主动脉有无移位和内漏等。

1.6术后处理及随访

术后严密观察生命体征，给予降压、镇静和对症支持治疗。嘱患者出院后定期来院复查主动脉CTA，间隔时间为6个月，总共24个月。

2　结果

5例患者均应用左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉旁路术加TEVAR术，手术过程顺利，无动脉、神经损伤，无内漏、截瘫、脑卒中和支架移位等并发症发生。术后假腔内压力均明显下降，假腔体积变小，真腔及其分支血供明显改善，缺血症状明显缓解，收缩压搏动在110～130 mm Hg，没有患者因为夹层破裂而死亡，出现低热和外周血白细胞计数增加4例，平均住院时间为15 d，随访时间为6～24个月，平均随访时间为18个月，定期复查主动脉CTA联合颈部血管超声，重点观察项目包括：⑴ 人工血管通畅情况；⑵ 是否发生卒中、内漏；⑶ 支架的位置和形态；⑷ 夹层真腔及其分支血管的血流情况；⑸ 夹层假腔的直径和血栓形成情况。

随访结果显示：⑴ 5例患者的死亡率、卒中和心肌梗死（myocardial infarction，MI）发生率均为零；⑵ 2年生存率为100%；⑶ 2年人工血管通畅率为100%；⑷ 内漏0例；⑸ 支架无移位；⑹ 无截瘫、声嘶；⑺ 左侧颈总动脉未见瘤样扩张、无扭曲；⑻ 患者生活质量明显改善。特别注意术前常规口服抗凝药物的患者，给予皮下注射低分子肝素代替口服抗凝，术后阿司匹林（75～100 mg）联合氯吡格雷75 mg，口服至少3个月。

3　讨论

随着胸主动脉夹层和主动脉瘤腔内治疗的发展，头臂动脉血运重建的潜在需求也逐渐增加，各种不同的主动脉弓上血运重建术和胸主动脉支架植入术，使解剖结构不适合行单纯腔内治疗的胸主动脉瘤和（或）夹层病变可以行杂交手术治疗。主动脉弓分支血管的血运重建术，无论是经胸入路，还是经胸腔外入路，都可能安全进行［5］，并发症的发生率低，已经证实其长期的治疗效果。

头臂血管开放手术的选择取决于腔内血管移植物所要求的近端锚定区位置和患者的一般身体状况。尽管大多数研究报告描述了主动脉弓部疾病进行腔内血管移植物治疗时杂交手术的应用，但是在降主动脉夹层或者动脉瘤的治疗中，左侧锁骨下动脉（LSA）开口被覆盖的发生率接近20%［6］。越来越多的证据表明，在降主动脉夹层和（或）动脉瘤腔内修复术中，左侧锁骨下动脉开口被覆盖而不进行血运重建时会增加围术期脑卒中和截瘫的风险［7］。而必须进行LSA重建的情况包括［8］：⑴ 左侧椎动脉优势供血；⑵ 左侧胸廓内动脉是冠脉的旁路；⑶ 迷走右侧锁骨下动脉（先天性血管异常）；⑷ 右侧椎动脉发育不良；⑸ 左侧椎动脉起源于椎动脉弓［9］；⑹ 既往有胸腹主动脉腔内修复术病史，为保护脊髓血供（手术会将胸主动脉广泛覆盖，影响脊髓血供，重建LSA可以有效避免脊髓缺血），需要重建LSA。

这5例患者均同期进行了杂交手术，先行左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉旁路转流术，然后于DSA透视下经主干释放血管支架，其有效治疗的结果不尽相同。Czerny等［10］研究对27例患者的中期报告显示，脑卒中、心肌梗死的发生率和死亡率分别为0、3.7%和7.4%；内漏的发生率为18.0%；术后3年生存率为72.0%；3年通畅率未获得数据。

综上所述，LSA重建术结合TEVAR治疗Stanford B型AD，是一种创伤小、安全性高的治疗方案，对预防脑卒中、脊髓缺血和严重的上肢缺血症状具有明显的治疗效果。

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更正声明

本刊2016年第2卷第3期第241页，《介入技术治疗下肢深静脉血栓的进展》一文，作者钱宇轩、杨涛、郝斌，其工作单位应为“山西医科大学”，英文部分为“Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China”，特此更正。

LSA revascularization combined with TEVAR in the treatment of 5 cases with Stanford type B aortic dissection

DU Jun-jun1，2CHEN Quan2*

1Clinical Medicine College， Ningxia Medical University， Yinchuan 750000， China2Department of Vascular Surgery， Gansu Provincial Hospital， Lanzhou 730000， China

Objectives To evaluate the efficacy of LSA revascularization combined with TEVAR in treating of 5 cases with stanford type B aortic dissection and accumulate valuable experience for the treatment of cases which the TEVAR surgery of proximal anchor region inadequate. Methods 5 patients with Stanford type B aortic dissection underwent LSA revascularization and TEVAR. All the patients had the complication of organs and （or） lower limb ischemic symptoms before surgery and follow-up CT angiography （CTA） was performed regularly after surgery. Results 5 cases of revascularization were successful， no obvious complication occurred， during 6-24 months follow-up （mean=18 months）， all the patients were alive with relief of ischemic symptom， artificial blood vessel were patency， patients were benefit. Conclusions LSA revascularization combined with TEVAR is a method with the characteristics of little traumaand high safety in treating Stanford type B aortic dissection， which has significant effect in preventing stroke， spinal cord ischemia and severe upper limb ischemia symptoms.

aortic dissection； endovascular repair； revascularization

R654.4

B

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.05

陈泉，E-mail：13919093907@126.com