全科医生移动签约服务平台的构建与探索

宋徽江，庄康璐，薛岚

全科医生移动签约服务平台的构建与探索

宋徽江，庄康璐，薛岚

本研究在分析目前全科医生服务及卫生信息平台建设现状、存在的问题及未来发展要求的基础上，介绍了上海市浦东新区三林社区卫生服务中心构建与探索全科医生移动签约服务平台的过程。通过这一平台，一方面可以调动医生的自主竞争意识和工作积极性，并鼓励他们在初级医疗保健工作及社区医疗团队中发挥主力军的作用；另一方面可以增强患者对社区医疗和全科医生的认识，并鼓励他们和社区医疗团队建立相互信任、相互支持的关系，通过平台加强与全科医生乃至整个社区医疗团队的沟通和交流，以实现真正意义上的签约服务，最终发展为以全科医生为核心的居民签约制度和家庭医生首诊制度，并为社区卫生服务信息化建设提供借鉴。

全科医生；移动签约服务平台；信息化；云技术

宋徽江，庄康璐，薛岚.全科医生移动签约服务平台的构建与探索［J］.中国全科医学，2016，19（7）：771－776.［www.chinagp.net］

Song HJ，Zhuang KL，Xue L.Exploration and construction of a mobile contract signing service p latform of general practitioner［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：771－776.

自社区卫生服务综合改革实施以来，我国社区卫生服务改变最明显的前三位依次为工作量增加（81.0%）、主动性服务增加（80.3%）、预防保健服务增加（73.9%）［1］；与此同时，社区卫生资源配置与居民对社区卫生服务需求的矛盾也逐渐显现，社区卫生服务可及性不足与居民对社区卫生服务利用率不足等问题突出，社区卫生服务效率有待进一步提升［2］。对此，国内相关研究者纷纷提出社区卫生服务信息化等解决方案［2－3］。然而，社区卫生服务信息化应从何处着手？与社区现行的信息系统如何有机结合？相关研究较少。本研究立足于上海市浦东新区三林社区卫生服务中心近年的信息化实践，探索全科医生移动签约服务平台的构建，以期为社区卫生服务信息化建设提供借鉴。

1 全科医生服务现状

全科医生执行全科医疗的卫生服务，又称为家庭医生［4］。美国家庭医师协会（AAFP）对家庭医生的定义为：家庭医生是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生［2］。家庭医生具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格服务于家庭的每个成员，提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务，并且作为所有健康相关事务的组织者，包括适当地利用顾问医生、卫生服务以及社区资源［5－6］。

在发达国家，全科医生的服务覆盖健康管理的各个方面，并趋向于联合协同服务，即以全科医生为中心，辅以护士、药理师、接诊员的团队合作模式［7－8］。家庭医生制度建立在与居民签约的基础上，例如英国每名家庭医生每年规定签约两千多人［9］；丹麦的签约机制早在1973年开始；荷兰政府则强制规定居民每年每人都必须选择1名家庭医生签约［10］。在签约后，居民除急诊外，首先需通过家庭医生首诊，在家庭医生无法治疗时向地区医院转诊，英国、德国及澳大利亚等国家都有关于家庭医生首诊制度的明确规定［11］。

目前，我国部分居民对于家庭医生的医疗服务持有不信任的态度，遇到健康问题，普遍倾向于大型综合性医院及这些医院的专家资源［12－13］。导致这种情况的原因是多方面的。一方面，我国是机构首诊制，相较于国外家庭医生与居民直接建立的签约服务关系，社区卫生服务中心的家庭医生与居民的关系相对较弱；另一方面，机构而非家庭医生成为首诊制度的核心，导致家庭医生与居民的权责关系不明确，也影响到家庭医生的工作积极性。正因如此，签约制度和首诊制度尚未在全国范围内得到真正意义上的落实，尽管部分地区如北京、上海、武汉正在积极尝试“家庭医生网格化服务”和“家庭医生签约式服务”等服务形式，但仍然是基于社区卫生服务机构的服务模式深化，也并非是以家庭医生为核心的首诊制度的建立。

2 卫生信息化平台发展现状

目前，信息化平台建设主要集中在两个方向上。一个是服务主要面向医务工作者的以智能医疗为代表的移动医疗平台；另一个是服务主要面向患者的掌上医院平台。智能医疗是运用现代医疗技术、设备，依托信息化平台，建立以个人健康档案为核心的区域卫生协作模式。通过智能医疗可以整合患者的各方面信息，并为医护人员、政府人员、患者及医疗相关行业人员所用，以此优化医疗卫生行业整体模式。国外已经发展到第三代的电子病历（EMR）领域，我国尚处于第一代的普及阶段，大部分地区院内医院信息系统（HIS）的整合工作尚未完成，但一些发达地区已经尝试建立区域医疗信息协作平台［14］。掌上医院是指将医院原有部分流程以信息化技术转移至手机和平板等移动平台去完成的信息化综合系统。简单地说，就是患者可以通过手机以短信息、网页浏览、微信平台、手机平板APP等多种互联网方式与医院实现信息互动，实现信息查询、浏览、咨询、预约、挂号等功能，满足不同层面、不同需求患者的信息需求，把医院装进患者的口袋里。掌上医院是以随时随地了解医疗信息为主要目标的，因此更多的是将服务面向患者［15－16］。

目前智能医疗尚存在标准化建设滞后、信息公司参差不齐、电子健康档案发展不完备、信息系统集成度不高、缺乏统一医学术语库等问题［14］。最关键的问题是其主要面向医疗机构和政府及医疗相关行业，比较缺乏与居民及患者的可交流性。掌上医院虽然强调了患者的可交流性和信息可获得性，但是较缺少面向家庭医生的服务。无论是智能医疗还是掌上医院，在开始设计时不是以发展家庭医生为核心的医疗保健服务为目的，只是局限在区域医疗信息协作（智能医疗）或随时随地了解医疗信息（掌上医院），缺乏同时面向全科医生和居民并能服务于管理者的综合性信息化平台的特征。而目前市场上适用于社区的信息化平台往往存在用户黏度不高、可持续性不强等问题。

3 全科医生移动签约服务平台的构建

本研究在分析全科医生服务现状、卫生信息化平台发展现状的基础上，探索构建了全科医生移动签约服务平台，其是集成了面向医务工作者和面向患者的综合性卫生信息化平台。

3.1 技术方案

3.1.1 平台设计蓝图 主要内容包括：以全科医生签约服务为核心，建立移动工作站；以任务目标绩效考核为重点，建立云数据平台；以提高签约居民感知度为目的，建立居民应用端。据此，平台构架主要包括：业务平台（即医患互动的直接可视化操作平台）、医院系统（支持、监督、监测及数据存储分析功能平台）及双向转诊路径（见图1）。

图1 以全科医生为中心的移动平台建设示意图Figure 1 Schematic diagram of GP－centered mobile platform construction

3.1.2 业务平台的角色定位及对应终端类型和产品功能

3.1.2.1 全科医生 具有自主竞争意识的全科医生是业务平台的中心。一方面，在医院系统的支持下，在自我不断提升的基础上，通过极具亲和力的平台角色形象，加强和居民的沟通交流，获得居民的信任和签约。另一方面，全科医生通过平台向管理者进行工作成绩的汇报，并认真听取管理者的反馈，及时得到各方面的政策信息指南，并将从管理者处获得的反馈和信息主动地运用到平台和医院的医疗工作中去。

全科医生使用的终端类型包括PC端、手机及平板。

平台提供给全科医生的功能包括：签约居民、健康建档、门诊预约、医患沟通、健康教育、双向转诊、健康管理及学习工具。

3.1.2.2 居民 一方面，居民通过平台对自己及家人的健康状况有连续、动态的了解。这样可以提高居民的自我健康关注度，减少某些疾病的发生。另一方面，居民通过平台可以与签约医生实时互动，如上传每日的用药情况，在最佳服药时间接收全科医生的提醒信息，在出现一些健康方面的问题时，甚至遇到心理问题时，都可以及时联系自己的全科医生以获得身体、精神和社会适应等各方面的健康促进与支持，从而与自己的全科医生建立更加紧密的联系，也增强了居民对全科医生、社区卫生服务的认识，促进全民签约。

居民使用的终端类型包括IPTV、手机及平板。

平台提供给居民的功能包括：签约医生、在线咨询、健康资讯、健康检测、服务评价、预约医生、就诊记录、健康动态和检查查询。

3.1.2.3 管理者 以院长、政府相关管理人员为代表的管理者，应用管理整个平台发生的各种情况，并给予及时的反馈。平台的实时诊疗记录、实时全科医生与居民沟通记录及其他实时数据信息使记录的工作量更加客观、准确、动态、可视化并能及时发现问题、解决问题，使针对工作量、工作进度、绩效等的评估更加公平、公正、公开。

管理者使用的终端类型包括PC端、手机及平板。

平台提供给管理者的功能包括：核定工作、掌握进度、绩效考核、信息推送及信息反馈。

3.1.2.4 医院系统的支持功能 医院以HIS诊疗、电子病历、实验室信息系统（LIS）检验和影像信息系统（RIS）检查，在业务平台的运作中起到重要的支持、监督、监测作用。医院系统通过制定标准化、规范化的质量体系和标准体系，规范、要求业务平台上全科医生的操作，务必使其不仅在沟通上具有亲和力，同时在实施具体的医疗措施时仍然保持极高的专业性和科学性。其次，医院系统还对医院和业务平台收集的数据进行储存、分析。通过整合社区卫生服务机构和二、三级医院以及业务平台的医疗、生活数据，描绘出每一位患者的健康状况全景。

3.2 平台技术设计及应用 社区居民通过手机、平板等移动终端与全科医生紧密互动，互动数据进入数据库；同时前往社区健康小屋进行一些健康检测和健康知识、信息的沟通，检测数据实时上传数据库；检测数据流向“中国电信健康云平台”，并下发至全科医生的移动终端；同时，医院内、外网系统各项数据也流向“中国电信健康云平台”，并下发至全科医生的移动终端（见图2）。

图2 平台技术设计及应用图Figure 2 Diagram of technology design and application of the platform

3.3 移动签约服务实践 目前我国以家庭医生为核心的签约制度和首诊制度还处于起步阶段，我国在加大家庭医生制度推进力度的同时，也深刻认识到提高居民和全科医生的认识，让他们主动地“牵起手”才是切实发展签约制度和首诊制度的重中之重和本质所在。因此，本研究将通过三个阶段的工作完成“全科医生移动签约服务平台”的全面建设，从第一阶段的“签约”到第二阶段的“仟约”再到第三阶段的“牵约”。最终的目标是居民和全科医生携手共进，社区卫生服务的大平台上，通过“全科医生移动签约服务平台”（“移动签约服务”APP）这一有力工具，最终实现全民的健康促进；使得全科医生不仅仅是医生，而是用“全科医生移动签约服务平台”武装起来的身兼医生、教育者、咨询者、健康监护人、卫生服务协调者、医疗保险体系“守门人”等数种角色的健康战士。

3.3.1 平台一期建设（已完成）

3.3.1.1 全科医生（医生版） 在本阶段平台需要提供全科医生的工具包括以下六个方面：第一，签约居民模块：全科医生和居民在平台上建立签约的关系，全科医生通过平台关联自己的所有计划签约居民，已经签约的和计划签约尚未签约的进行标记，居民通过平台可以自由选择全科医生，并可实时联系自己的签约医生；第二，建立档案模块：全科医生可以通过云平台技术在移动终端下载与居民互动以及居民在社区、社区卫生服务机构、二三级医院的数据；第三，对各项健康服务进行分类管理；第四，将目标任务量化；第五，预约门诊，额满限号；第六，通过平台对居民进行个性化的健康教育，可以推送健康教育知识，也可以回答居民疑惑，进行多元化的健康干预（见图3）。

图3 家庭医生移动签约平台医生版示意图Figure 3 Schematic diagram of the doctor version ofmobile contractsigning service platform of general practitioners

3.3.1.2 服务对象（居民版） 在本阶段平台需要提供居民的工具包括以下六个方面：第一，通过双向选择签约全科医生；第二，将生活上的健康行为、服用药物记录、健康困惑等生活数据上传，以丰富个人健康档案；第三，通过全科医生与居民的互动，随时提供健康咨询；第四，预约门诊，额满限号；第五，自助查询居民自己的健康数据记录及全科医生的分析和指导，动态监测自己的健康状况，提高自身健康关注度；第六，通过一些如心理量表等工具进行健康自测，通过全科医生专业化的分析，实现生理－心理－社会适应多维度的健康促进（见图4）。

图4 家庭医生移动签约平台居民版示意图Figure 4 Schematic diagram of the resident version of mobile contract signing service platform of general practitioners

3.3.1.3 中心管理（管理平台） 在本阶段平台需要提供管理者的工具包括以下五个方面：核定任务；绩效考核；门诊排班；发布信息；信息推送。

3.3.2 平台二期、三期计划完成工作（待完成）

3.3.2.1 全科医生（医生版） 在下阶段需要提供全科医生的工具包括以下几个方面：预约服务方面可以通过HIS看到患者的预约信息；报告查询方面可以通过HIS看到患者的检验数据；配药方面可以通过HIS看到医院门诊药品情况；医患互动方面医生可直接拨打患者或其家属的语音电话，并且医生可通过语音或文本框实现与病患交流；全科医生排名（绩效与竞争）方面包括全科医生的排名、全科医生团队间的排名、整个三林社区全科医生考核与其他社区对比的排名。

3.3.2.2 服务对象（居民版） 在下阶段平台需要提供居民的工具包括以下几个方面：预约服务方面居民通过APP预约自己的签约医生，如果签约医生排班冲突可预约团队内其他医生；报告查询方面居民通过APP查看自己的检验报告、电子处方；配药方面居民通过APP查询门诊药品；医患互动方面居民通过APP拨打签约医生的手机或固定电话，并且居民通过APP语音或者文本方式咨询全科医生；居民健康排名方面，居民可查看自己在社区人群其年龄段间的健康评分（散点分布图）。

3.3.2.3 中心管理（管理平台） 在下阶段平台需要提供管理者的工具包括以下四个方面：可后台维护任务推送、各类通知、政策宣传、健康宣教等；管理者（院长）可查看全科医生的考核情况、签约患者数、慢性病防治效果、新农合控费情况、服务点服务状况等；地方卫计委和管理者可查看地区慢性病管理成效、地区内居民的身体状况分类、区域内所有居民的健康总体评分；其他服务中心需要的或者地方卫生机构需要的统计功能。

4 讨论

英国国民医疗保健体制（NHS）对我国在全民健康促进工作方面有许多的启示［17－18］，如重视预防，胜于治疗；改革支付方式，逐步取消“以药养医”；培养技术精湛的社区医疗队伍，大力发展社区卫生服务；利用信息化的手段，提供方便的卫生服务等。信息化的NHS基础架构使择医和预约服务每18周可以平均节约9个工作日，提高了预约效率，同时电子处方安全可靠的优点使全英1／5的患者受益［19］。上海市政府最新发布的“1＋8”文件中也强调了“建立以社区卫生服务基本项目与标化工作量为基础、信息化为支撑的政府补偿机制、人力管理机制和薪酬分配机制，通过构建内部市场机制，激发全科医生的自主竞争意识和积极性”。据此，本研究探讨目前全科医生服务现状及卫生信息平台建设的现状、问题和未来发展要求，在此基础上构建全科医生移动签约服务平台，为全科医生依托社区卫生服务平台发挥自己的主观能动性并最终发展为以全科医生为核心的居民签约制度和家庭医生首诊制度，提供了有力的工具。

早在1948年NHS成立时，英国电信就开始为NHS提供电话服务，到2003年，英国电信参与NHS的国家IT发展计划，开始真正意义上为NHS提供信息化服务。英国电信在NHS项目中主要做的事情包括：在网络层，建立了快速、安全的国家宽带网络N3；在支撑层，建立了全国电子病历数据库和邮件系统，即国家病历中心Spine；在应用层，建立了综合性地方病历应用程序和IT系统，即地区服务中心LSP［20－22］。三林社区卫生服务中心与中国电信建立合作关系，通过“中国电信健康云平台”的云储存和云计算功能，保证居民多元化健康数据及时明晰地为全科医生所用，同时全科医生对于居民健康指导以及居民的健康记录都能及时地被居民接受，在全科医生与居民的亲密互动中不断提高全科医生和居民对于社区卫生服务工作和健康促进目标的认识，加强全科医生与居民的联系，使双方携手迈向全民健康促进的新纪元。

本研究目前尚处于平台一期的建设和工作中，在完善整个平台建设和平台社区卫生工作，并最终推广到全市乃至全国的过程中，仍遇到了很多的困难和挑战。首先，作为探索性工作，能够借鉴的经验不多，三林社区将自身的工作融入到科学研究中，在工作中进行科学研究的探索，在探索过程中做好本职工作，正是因为这种精神的存在，才使这一探索性尝试能健康稳健地运行下去；另外，我国政府对于社区卫生服务的探索还处于初级阶段，目前尚缺乏强制性政策和医疗保障制度支持，上海市在全国属于社区卫生服务探索的前沿地带，然而目前也还处于机构为核心、居民与家庭医生关系不紧密、居民自愿签约的初级阶段。因此，本研究下一阶段的工作的实现，仍然需要政府政策的支持，才能顺利完成。

总之，通过本研究，研究者建议通过“全科医生移动签约服务平台”，一方面调动医生的自主竞争意识和工作积极性，并鼓励他们在初级医疗保健工作及社区医疗团队中发挥主力军的作用；另一方面使患者加强对于社区医疗和全科医生的认识，并鼓励他们和社区医疗团队建立相互信任、相互支持的关系，通过平台加强与全科医生乃至整个社区医疗团队的沟通和交流，以实现真正意义上的签约服务。

作者贡献：宋徽江负责全科医生签约平台的项目构思及论文主要的写作；庄康璐负责技术路线的设计与实施；薛岚负责数据收集与文献检索。

本文无利益冲突。

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Exp loration and Construction of a M obile Contract Signing Service Platform of General Practitioner

SONGHui－jiang，ZHUANG Kang－lu，XUE Lan.Sanlin Community Health Service Center，Pudong New District，Shanghai201607，China

The status，problems and further demand of the service of general practitioners and the construction of health information platform were investigated and analyzed，based on which we introduced the process of the exploration and construction of themobile contract signing service platform of general practitioners in Sanlin Community Health Service Center of Pudong New District in Shanghai.By using thisplatform，on onehand the sense of competition and work enthusiasm of doctors can bemobilized and doctors can be encouraged to play a leading role in primary health care and community health care team；on the other hand，the understanding of patients towards community health care and general practitioners can be enhanced，and patients can be encouraged to build a relation with community health care team based on mutual trust and support.The platform can also strengthen the communication and exchanges among general practitioners and amongmembersof thewhole community health care team，so as to actually realize contract signing service which can be finally developed into GP－centered resident contract signing system and family doctor first diagnosis system.The paper aims to provide references for community health service informatization construction.

General practitioner；Mobile contract signing service platform；Informatization；Cloud technology

R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.007

2015－10－20；

2016－01－25）

（本文编辑：闫行敏）

上海市卫生计生委项目（20134485）；上海市浦东新区卫生计生委项目（PW2014C－18）

201607上海市浦东新区三林社区卫生服务中心

宋徽江，201607上海市浦东新区三林社区卫生服务中心；E－mail：songhj008＠126.com