社区“三色阶梯”长处方管理模式的探索与效果研究

高文娟，陈碧华，赵立宇

社区“三色阶梯”长处方管理模式的探索与效果研究

高文娟，陈碧华，赵立宇

目的探索社区“三色阶梯”长处方管理模式，并评价效果。方法由龙华社区卫生服务中心牵头开展引导式研讨会，由上海市徐汇区13家社区卫生服务中心选派家庭医生代表集中讨论，选择社区“三色阶梯”长处方管理模式中的慢性病病种及相应药物。将患者按照绿、黄、红三色分别归档：管理前就诊频率≤1次／月的患者，基本用药可开足10～12周，管理卡登记为绿色；管理前就诊频率为2～3次／月的患者，基本用药可开足6～8周，管理卡登记为黄色；管理前就诊频率为4～5次／月的患者，基本用药可开足2～4周，管理卡登记为红色。以2014－10－01至2015－03－31到龙华社区卫生服务中心内恒地苑、丰谷路两个社区卫生服务站就诊的9种常见慢性病患者987例为研究对象。评价患者管理前后的就诊次数、费用及满意度情况等。结果社区“三色阶梯”长处方管理模式中纳入9种常见慢性病（高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、骨质疏松症、帕金森病、甲状腺疾病、高尿酸血症、前列腺增生）和59种社区可常规配给的相应基本药物。2014－10－01至2015－03－31，共纳入“三色阶梯”长处方管理患者987例，其中绿卡492例（占49.8%），黄卡405例（占41.0%），红卡90例（占9.2%）。管理后，绿卡、黄卡、红卡患者的月人均就诊次数与管理前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；黄卡、红卡患者的月均次费用与管理前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。绿卡患者满意度为100.0%（20／20）；黄卡患者中有17例（占85.0%）表示满意，2例（占10.0%）表示基本满意，1例（占5.0%）表示无所谓；红卡患者中有16例（占80.0%）表示满意，1例（占5.0%）表示基本满意，3例（占15.0%）表示无所谓。结论社区“三色阶梯”长处方管理模式减少了患者的就诊次数，减轻了家庭医生的门诊工作负担，取得了良好的成效，具有较强的社区可推广性，但还需要相应的政策保障与软硬件支持，才能够更好地发挥作用。

社区卫生服务；长处方；管理模式

高文娟，陈碧华，赵立宇.社区“三色阶梯”长处方管理模式的探索与效果研究［J］.中国全科医学，2016，19（7）：757－761.［www.chinagp.net］

Gao WJ，Chen BH，Zhao LY.Exploration and effect of＂tricolor ladder＂long－prescription management mode in community［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：757－761.

社区卫生服务是以家庭医生为服务主体的主动式、连续性服务［1］，其重点服务对象为社区慢性病患者、老年人群。随着社区卫生服务的不断发展，家庭医生与社区居民的关系逐渐融洽，居民对社区卫生服务中心的依从性逐渐提高［2］。在社区卫生服务蓬勃发展、居民对社区卫生服务认知度与满意度不断上升的同时，也逐渐暴露出一些问题。其中，最为重要的就是慢性病患者的药品管理问题。慢性病患者需要长期、稳定地服用一定数量与种类的药物，当其用药需求（包括药品数量与单次配药可维持时间）得不到满足时，容易发生用药依从性差、用药不规范的不良结果，最后导致患者健康水平受到影响［3－4］。为深化家庭医生制度，切实缓解参保患者“配药难”的问题，上海市自2014年初开始积极探索签约慢性病患者的长处方政策，针对社区中病情稳定、依从性良好、需要长期服用治疗性药物的慢性病患者，其慢性病（如高血压、糖尿病）用药可以延长至4周，并率先在徐汇、长宁等区县开展试点。为积极探索社区慢性病药事管理策略，促进长处方政策的不断深化，上海市徐汇区龙华社区卫生服务中心自2014年10月1日起实行社区“三色阶梯”长处方管理模式，本研究对管理效果进行了分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取龙华社区卫生服务中心内恒地苑、丰谷路两个社区卫生服务站开展试点，以2014－10－01至2015－03－31到社区卫生服务站就诊的9种常见慢性病（高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、骨质疏松症、帕金森病、甲状腺疾病、高尿酸血症、前列腺增生）患者987例为研究对象。纳入标准：（1）患者自愿参与；（2）患者已与团队内家庭医生签约，家庭医生对患者熟悉并对其疾病有一定的了解；（3）患者既往史中具备诊断明确的1种或多种慢性病，病情稳定需长期服药。排除标准：（1）未与家庭医生签约者；（2）有严重躯体疾病或慢性病病情不稳定者；（3）有严重认知障碍者；（4）近期将迁往外地无法随访者。

1.2 “三色阶梯”长处方管理模式

1.2.1 慢性病病种选择 根据龙华社区卫生服务中心2014年全年电子病历，统计分析全科门诊的疾病诊断，经过合并和排序，共导出152种疾病诊断（包括内、外、妇、儿、皮肤、五官科常用诊断）。由龙华社区卫生服务中心牵头开展引导式研讨会，由上海市徐汇区13家社区卫生服务中心选派家庭医生代表集中讨论，分别发表意见，在152种疾病诊断中选择9种常见慢性病（高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、骨质疏松症、帕金森病、甲状腺疾病、高尿酸血症、前列腺增生）。

1.2.2 药品选择 在2012年版《国家基本药物目录》收录的317种化学药品和生物制品中选取覆盖9种常见慢性病的社区常用药物。由龙华社区卫生服务中心牵头开展引导式研讨会，由上海市徐汇区13家社区卫生服务中心选派家庭医生代表集中讨论，根据社区卫生服务中心实际能够保证供给的情况对药品种类进行调整增减，最终共纳入59种社区可常规配给的慢性病基本药物。

1.2.3 “三色阶梯”长处方管理模式的建立 患者进入“三色阶梯”长处方管理模式时，首先告知患者长处方试行办法，征得患者同意后按照绿、黄、红三色分别归档，并发放相应颜色的管理卡给患者，便于患者复诊时出示。文档和发放的管理卡内记录患者慢性病病种和服用药物。三色说明：经家庭医生评估，在患者病情稳定的情况下，管理前就诊频率≤1次／月的患者，基本用药可开足10～12周，管理卡登记为绿色；管理前就诊频率为2～3次／月的患者，基本用药可开足6～8周，管理卡登记为黄色；管理前就诊频率为4～5次／月的患者，基本用药可开足2～4周，管理卡登记为红色。就诊频率＞5次／月的患者认定为病情不稳定，不纳入长处方管理。每次医生开具长处方后电脑预约患者下次就诊时间，并打印在就医记录册上。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料收集方法 调取患者健康档案中的一般资料并整理。

1.3.2 管理前后就诊次数和费用的比较 通过医院信息管理系统（HIS）查询获取患者2014－10－01至2015－03－31（管理后）和上年同期2013－10－01至2014－03－31（管理前）的就诊次数和费用。因部分患者上年同期未在本中心就诊，以管理前后数据完整的861例患者为此项研究对象。

1.3.3 慢性病管理效果和家庭医生服务利用情况比较

以2014－10－01至2015－03－31接受社区“三色阶梯”长处方管理的987例患者为管理组，以同期到本中心就诊并配取相关药物的9种常见慢性病签约患者15 836例为对照组，通过医院信息管理系统查询获取慢性病管理效果和家庭医生服务利用资料。

1.3.4 满意度情况 采用随机数字表法，在绿色、黄色、红色管理卡患者中各抽取20例进行满意度调查，调查内容为患者通过色卡配药的总体感受和对“三色阶梯”长处方管理模式的满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入管理的常见慢性病病种和基本药物 经过引导式研讨会集中讨论，本研究共纳入9种社区常见慢性病、59种社区常用慢性病治疗药物（见表1）。

表1 纳入管理的常见慢性病病种和基本药物Table 1 Common chronic diseases and basic medications included in themanagement

2.2 患者的一般资料 2014－10－01至2015－03－31，本研究共纳入“三色阶梯”长处方管理患者987例，其中绿卡492例（占49.8%），黄卡405例（占41.0%），红卡90例（占9.2%）；男465例（占47.1%），女522例（占52.9%）；年龄＜65岁者145例（占14.7%），65～70岁者329例（占33.3%），＞70岁者513例（占52.0%）；单纯高血压患者334例（占33.8%），单纯糖尿病患者108例（占10.9%），单纯其他慢性病患者46例（占4.7%），两种及以上慢性病患者499例（占50.6%，见表2）。

表2 患者的慢性病情况（例）Table 2 Condition of chronic diseases of the patients

2.3 管理前后患者就诊次数和费用比较 管理后，绿卡、黄卡、红卡患者的月人均就诊次数与管理前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；黄卡、红卡患者的月均次费用与管理前比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 慢性病管理效果比较 管理组与对照组的高血压规范管理率、血压控制率、糖尿病规范管理率、血糖控制率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.5 家庭医生服务利用情况比较 管理组与对照组的糖尿病患者胸部X线筛查率、65岁以上患者肺炎疫苗接种率、家庭健康评估率、预约就诊成功率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表3 管理前后患者就诊次数和费用比较（±s）Table 3 Comparison of the times of visits to doctors and expenses before and aftermanagement

表3 管理前后患者就诊次数和费用比较（±s）Table 3 Comparison of the times of visits to doctors and expenses before and aftermanagement

红卡管理前861 1.41±0.78 2.78±0.65 4.89±0.82 164.17±13组别例数月人均就诊次数（次）绿卡 黄卡红卡月均次费用（元）绿卡 黄卡.71 389.46±27.66 771.18±45.02管理后861 0.72±0.57 1.96±0.81 3.79±0.81 165.48±18.11 379.70±31.19 722.44±35.06 t 20.96 23.16 28.00 1.69 6.87 25.06 P值值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

表4 两组慢性病管理效果比较〔%（n／N）〕Table 4 Comparison ofmanagement effect between the two groups

表5 两组家庭医生服务利用情况比较〔%（n／N）〕Table 5 Comparison of the utilization of family doctor services between the two groups

（续表1）

2.6 患者满意度情况 绿卡患者满意度达到100.0%（20／20）；黄卡患者中有17例（占85.0%）表示满意，2例（占10.0%）表示基本满意，1例（占5.0%）表示无所谓；红卡患者中有16例（占80.0%）表示满意，1例（占5.0%）表示基本满意，3例（占15.0%）表示无所谓。

3 讨论

3.1 “三色阶梯”长处方管理模式初见成效 通过对社区内已签约的慢性病患者进行精确分层，构建“三色阶梯”的标签化管理，以患者整体而不是以病种进行慢性病患者的药物管理，是本研究的创新之处。实践证明，以这种方式进行签约慢性病患者的药物管理，取得了一定的成效。

实行“三色阶梯”长处方管理模式后，患者的月人均就诊次数下降，这不但减少了患者就医往返次数，也改善了患者就医体验，避免中心门诊多科室挂号的情况发生，使慢性病患者就诊更加有序、合理。同时，患者的就诊费用并没有出现升高的现象，绿卡患者管理前后的就诊费用无差异，黄卡和红卡患者的就诊费用较管理前下降，说明“三色阶梯”长处方管理模式节约了医疗经费。这提示在家庭医生与患者建立有序、友好就诊关系的前提下，长处方管理不会带来医疗经费使用过多、医患联合骗保等问题。

在慢性病管理效果方面，管理组高血压、糖尿病患者的规范管理率、血压血糖控制率均高于对照组，说明“三色阶梯”长处方管理模式在慢性病的管理控制上取得了一定的效果。采取长处方管理模式后，由于签约患者的门诊更加有序，降低了每月平均就诊次数，因此家庭医生可将更多精力投入到其他社区卫生服务工作项目中去。本研究显示，管理组的糖尿病患者胸部X线筛查率、65岁以上患者肺炎疫苗接种率、家庭健康评估率、预约就诊成功率均高于对照组，说明采取长处方管理模式后，家庭医生的生产力得到了一定的释放，工作效率得到了一定的提升［5－6］。

3.2 “三色阶梯”长处方管理模式存在的问题 （1）社区长处方的辐射范围有限。纳入长处方管理的药物品种有限，受到疾病条件、医院级别、药品价格（进口或国产）、医保总额等多种因素的影响，部分有较大需求的药物不能纳入，目前仅限于高血压、糖尿病为主的部分长处方用药，合并其他慢性病或并发症的患者只能多次往返配药以满足用药需求。（2）长处方管理需要较强的实施基础。对于长处方的社区实践，必须在社区卫生服务改革较为深化、家庭医生与患者建立稳定有序就诊的基础上，推行社区长处方管理方案。（3）需要相应的信息化手段与绩效考核方案以保障其运行。在本次研究中，部分患者资料采集和信息保存仍使用纸质档案，在管理过程中检索统计数据和患者转组存在一定的困难。另外，患者的信息更新滞后，与家庭医生现有工作平台尚未整合同步，无法做到与家庭医生的绩效考核挂钩（目前门诊工作量仍是衡量家庭医生工作绩效的主要指标，长处方模式下，必然带来门诊量减少，其他卫生服务带来的绩效无法与门诊量降低形成的绩效损失形成平衡）。此外，社区卫生服务中心内挂号收费、药剂科等协同部门工作难以考量。因此，建立快速有效的信息化平台，并匹配相应的绩效考核体系，是其具有生存力的必要保障。

自2014年10月至今，本社区卫生服务中心所采用的“三色阶梯”长处方管理模式取得了一定成效，患者就诊次数下降，同时家庭医生也能够减轻门诊工作负担、避免重复开药的困扰，将更多精力投入到其他家庭医生工作中去。社区卫生服务中心采取长处方模式，必须回归家庭医生的职责，以患者整体、而非单个疾病的角度对患者进行药事管理，才能取得更好的效果，要真正地使家庭医生成为社区“健康守门人”，管患者、管处方、管健康、管费用，从长远来看，还是要建立责权明晰的社区首诊与双向转诊制度、按人头付费制度。

作者贡献：高文娟负责论文撰写与数据收集；赵立宇、陈碧华负责文章结构与设计。

本文无利益冲突。

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［4］王瑞敏.医院西药处方用药的合理性分析［J］.临床医学，2014，34（1）：99－100.

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Exp loration and Effect of＂Tricolor Ladder＂Long－prescription M anagement M ode in Comm unity

GAOWen－juan，CHEN Bi－hua，ZHAO Li－yu.Longhua Community Health Service Center，Xuhui District，Shanghai200232，China

ObjectiveTo study the＂tricolor ladder＂long－prescriptionmanagementmodeand itseffect.M ethodsThe categories of chronic diseases and corresponding drugs of community＂tricolor ladder＂long－prescriptionmanagementmode were selected through guided seminars held by Longhua Community Health Service Center and focused discussions of family doctor representatives from 13 community health service centers of Xuhui District in Shanghai.Patients were assigned into files of three different colors：patientswho soughtmedical advice≤1 time／month beforemanagement and were prescribed with 10－12 weeks basic medication were assigned to green files；patientswho soughtmedical advice 2－3 times／month beforemanagement and were prescribed with 6－8 weeks basicmedication were assigned to yellow files；patientswho soughtmedicaladvice 4－5 times／month beforemanagement and were prescribed with 2－4 weeks basicmedication were assigned to red files.A total of987 patientswith 9 common chronic diseases who visited doctors in Hengdiyuan Community Health Service Station and Fenggulu Community Health Service Station under Longhua Community Health Service Center from October 1，2014 to March 31，2015 were enrolled as subjects.The timesof visit，expensesand satisfaction degree of the patientsbeforeand aftermanagementwere recorded.ResultsNine common community chronic diseases（hypertension，coronary heart disease，diabetes，hyperlipemia，osteoporosis，Parkinson′s disease，thyroid disease，hyperuricemia and prostatic hyperplasia）and 59 basicmedications available in community were included in the management.From October 1，2014 to March 31，2015，a total of 987 patients were included into＂tricolor ladder＂long－prescriptionmanagement，including 492（49.8%）patientswith green cards，405（41.0%）patientswith yellow cards and 90（9.2%）patients with red cards.Aftermanagement，the times of visits to doctors per person was significantly different from that beforemanagement（P＜0.05）；the averagemonthly expense of patients with yellow cards and red cardswere significantly different from that before management（P＜0.05）.The satisfaction degree of patients with green card was100.0%（20／20）；among patients with yellow cards，17（85.0%）patients were satisfied，2（10.0%）patients were basically satisfied，and 1（5.0%）patient did not care about it；among patients with red cards，16（80.0%）patients were satisfied，1（5.0%）patient was basically satisfied and 3（15.0%）patients did not care about it.ConclusionThe＂tricolor ladder＂long－prescription managementmode lessen the times of visits to doctors of patients and reduce the burden of family doctors′outpatient service，achieving favorable effect and worth being promoted in community，while correspondent assurance policy and software and hardware support are also needed to play its role to themost.

Community health services；Long－prescription；Managementmode

R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.004

2015－11－20；

2016－01－13）

（本文编辑：闫行敏）

200232上海市徐汇区龙华社区卫生服务中心

赵立宇，200232上海市徐汇区龙华社区卫生服务中心；E－mail：jay7749＠foxmail.com