尺腕关节融合治疗Campanacci 3级桡骨远端骨巨细胞瘤1例报告并文献复习

刘 斌 袁振超 贺聚良 吴振杰 关 键 林 翔 莫 昊 莫立根

(广西医科大学附属肿瘤医院骨软组织神经外科，南宁市 530021，E-mail：liubin1982qq@126.com)

临床创新

尺腕关节融合治疗Campanacci 3级桡骨远端骨巨细胞瘤1例报告并文献复习

刘 斌 袁振超 贺聚良 吴振杰 关 键 林 翔 莫 昊 莫立根

(广西医科大学附属肿瘤医院骨软组织神经外科，南宁市 530021，E-mail：liubin1982qq@126.com)

目的 探讨Campanacci 3级桡骨远端骨巨细胞瘤的手术方式及预后。方法 报告1例Campanacci 3级桡骨远端骨巨细胞瘤患者，结合相关文献，对肿瘤的切除方式、术中缺损重建方式及预后进行分析。结果 结合影像学及术前穿刺病理结果，诊断为右桡骨远端骨肿瘤。采用右侧桡骨远端骨巨细胞瘤边缘切除、尺骨中置腕关节融合术进行手术治疗，术中完整将远端肿瘤切除。术后患者腕关节外观，功能满意，术后患者肘部、手部功能良好，腕关节融合术后未见明显术后并发症。结论 对于Campanacci 3级桡骨远端骨巨细胞瘤，肿瘤整块切除后行尺腕关节融合是较好的术式选择，术后患者上肢功能可获得良好恢复。

巨细胞瘤；尺腕关节融合；整块切除；桡骨远端骨；Campanacci 3级

骨巨细胞瘤是一种具有局部侵袭性的良性肿瘤，好发于20～40岁的患者[1-2]。桡骨远端为该肿瘤的好发部位，仅次于股骨远端、胫骨近端，且肿瘤好发于关节周围骺线处[3]。临床上对于桡骨远端骨巨细胞瘤切除后的重建较为困难，尤其是肿瘤延伸到关节外或关节下时。大范围切除腕关节可使关节功能受损明显，而关节融合可以大范围切除肿瘤并使关节得到良好重建。本文对我科收治的1例Campanacci 3级桡骨远端骨巨细胞瘤患者，结合相关文献，对肿瘤的切除方式、术中缺损重建方式及预后进行分析。

1 临床资料

患者女，42岁，因右腕关节肿胀4个月余于2015年11月11日就诊于我院。患者自诉于入院前4个月余摔伤后出现右腕背部肿物并疼痛，未予特殊处理，后肿物逐渐增大，活动时疼痛加重，自觉腕部活动度下降。于2015年11月7日于当地医院就诊，X线检查结果考虑右桡骨远端骨肉瘤，为求进一步诊治至我院就诊。入院查体：右桡骨远端可见一隆起肿物，大小约8 cm×6 cm×4 cm，表面无破溃，皮温高，质稍硬，边界不清，活动度欠佳，有轻压痛、叩击痛；右腕背部肿胀，未扪及肿物，表面皮温正常，无压痛；腕关节主动活动受限，表现为背伸10°、掌屈20°，桡偏5°，尺偏5°，被动活动超过上述范围时疼痛加剧；肢体感觉无麻木，血运可。X线检查：右侧桡骨远端术前骨质破坏明显，考虑右侧桡骨远端恶性骨肿瘤(见图 1)。CT检查：右侧桡骨远端恶性肿瘤-骨肉瘤？其他间叶组织来源肉瘤？MRI：右侧桡骨远端破坏伴软组织肿物形成，考虑恶性肿瘤(骨肉瘤？)。ECT：右侧桡骨远端及相邻骨骼骨代谢活跃，考虑原发性恶性骨肿瘤并相邻骨质侵犯可能。术前行肿物穿刺，病理结果：(右桡骨远端肿物)梭形细胞及巨细胞增生，小区可见死骨及新生骨形成，形态上考虑腱鞘巨细胞瘤或骨巨细胞瘤，因为穿刺组织，未代表肿瘤全貌，请结合临床考虑。入院诊断：右桡骨远端骨肿瘤。给予手术治疗，采用右侧桡骨远端骨巨细胞瘤边缘切除、尺骨中置腕关节融合术。全身麻醉成功后患者取仰卧位，常规行术前消毒、铺巾；取右桡骨远端背侧纵行切口，依次切开组织各层，将肌腱及周边血管及神经分离保护后，于右侧桡骨近端距肿瘤边缘3 cm处离断桡骨，完整将远端肿瘤切除；充分冲洗术野后，将尺骨中置行尺腕关节融合，将右手固定于功能位。术中见右侧桡骨远端肿物，大小约8 cm×6 cm×4 cm，肿物质软，与周围组织界限不清，肿物部分呈囊性，内含褐色液体，考虑陈旧性出血，见图2。术后病理：右侧桡骨远端骨巨细胞瘤。术后患者腕关节外观、功能恢复满意，患侧手功能较健侧手保留70%，患者肘部、手部功能良好，腕关节融合术后未见明显并发症，术后X线检查见图3。

图1 术前X线检查

图2 术中大体病理

图3 右侧桡骨远端肿瘤切除后融合重建术后X线检查

2 讨 论

桡骨远端是骨巨细胞瘤第三大好发部位，约10%的患者发生于此位置[1]。对于Campanacci 3级桡骨远端骨巨细胞瘤的治疗，目的是在去除病灶的同时最大限度地保留肢体功能。因此，手术切除方式、切除后重建、切除后预后都是近年来骨肿瘤重建外科较为关注的领域。

2.1 切除方式选择 19世纪时，骨治疗巨细胞瘤的主要手术方式为截肢。后来Eckardt等[4]发现简单的囊内刮除可以治愈骨巨细胞瘤；通过简单的刮除或者刮除后填塞自体或异体骨，约90%的Campanacci 1、2级骨巨细胞瘤患者得以治愈。此外，对于骨质缺损较大的骨巨细瘤，临床上骨水泥或类似代替物可供选择用于填充。对于Campanacci 3级骨巨细胞瘤行囊内刮除有着较高的复发率，治疗后复发率高达50%[5]，70%的复发发生在治疗后2年内[6]。对于此类患者采用En-bloc术式能有效降低术后复发，该术式为肿瘤整块切除，较分块切除有着切除范围广泛，术后肿瘤组织残留概率小的优点。本病例即在术中于右侧桡骨近端距肿瘤边缘3 cm处离断桡骨，完整将远端肿瘤切除，以降低患者术后的复发率。

2.2 手术中缺损重建 由于骨巨细胞瘤患者好发于青壮年群体，患者对手功能有着较高的需求，且切除后周围软组织、神经、肌腱的覆盖有限，因此对于骨肿瘤外科医生来说，桡骨远端骨巨细胞瘤切除后重建是一项挑战。在进行骨科重建术前，诸多影响因素均需考虑，包括手术的简单易行性、术后并发症、术后功能的恢复、重建后的耐久度及术后并发症。目前，桡骨骨巨细胞瘤切除后的重建方式主要有自体腓骨移植重建、异体骨移植重建、肿瘤关节置换、关节融合等。自体腓骨移植重建往往受制于自体腓骨截取的长度及腓骨截取后产生的并发症,使用腓骨小头移植时，可引起小腿持续性疼痛、侧副韧带的松弛、腓总神经的麻痹、小腿后侧的感觉麻痹等[7]。此外，异体骨移植尽管是一个很好的选择，但移植术后可引起骨不连、骨折、感染及相关疾病的传播[8]。人工定制桡骨远端肿瘤假体由于定制费用高昂使得其临床使用受到一定限制[9]。多位学者报告，腕关节融合在Campanacci 3级骨巨细胞瘤患者中取得了良好的临床效果[10-11]。同侧尺骨中置转移后重建桡骨后行桡腕关节融合是一种简单、有效的技术。手术的实施较带蒂腓骨重建快捷，不需要显微微血管吻合。肿瘤切除术后，前臂的肿瘤体积减少，尺骨的径向位移，有利于皮肤缝合，同时保留了前臂旋前、旋后的功能；但由于中置尺骨涉及尺骨与桡骨残端以及尺骨与腕骨的重建融合，其有可能导致移植尺骨的不稳定及周围血供不足，并可导致骨不连的发生。而进行尺骨融合于腕骨可保持手良好的把持力及前臂的旋转功能，虽然这导致腕关节的活动功能丧失，但融合使得前臂保留良好的外观形态，通过合适的截骨重建可使得骨性融合快速完成，且其不需要显微外科吻合技术，尺骨近端固定稳定，并不影响术后功能和美观。基于以上理论，考虑到本例患者肿瘤侵犯范围较广、周围软组织条件较差，因此我们选择尺腕关节直接融合，该手术方式相对简单，无供体并发症发生，术后具备良好的融合率，而主要的缺点是损失肘部旋前、旋后功能导致肘部旋转僵硬。因此，如果肿瘤侵犯范围较广，周围软组织条件较差，尺腕关节融合不失为一种临床较好的选择。

2.3 手术后预后 Kumar[12]报告桡骨远端骨巨细胞瘤患者行尺腕关节融合术后患侧可保留对侧手约75%的功能。本例患者的预后相似，其肩膀和肘部功能均得到完好保存，有足够的能力无障碍从事家务。尽管肿瘤的局部复发率并不一定反映一项重建技术的好坏，但大范围切除后行腕关节融合可以降低Campanacci 3级骨巨细胞瘤患者的术后复发率。而针对局部手术术后残留的患者，美国国家综合癌症网络指南建议术后行狄诺塞麦皮下注射有效降低局部复发[13-14]。

[1] Campanacci M,Baldini N,Boriani S,et al.Giant-cell tumor of bone[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69(1):106-114.

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[3] McGough RL,Rutledge J,Lewis VO,et al.Impact severity of local recurrence in giant cell tumor of bone[J].Clin Orthop Relat Res,2005,438:116-122.

[4] Eckardt JJ,Grogan TJ.Giant cell tumor of bone [J].Clin Orthop Relat Res,1986(204):45-58.

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[6] Laurin S,Ekelund L,Persson B.Late recurrence of giant-cell tumor of bone:pharmacoangiographic evaluation[J].Skeletal Radiol,1980,5(4):227-231.

[7] Murray JA,Schlafly B.Giant-cell tumors in the distal end of the radius.Treatment by resection and fibular autograft interpositional arthrodesis[J].J Bone Joint Surg Am,1986,68(5):687-694.[8] Asavamongkolkul A,Waikakul S,Phimolsarnti R,et al.Functional outcome following excision of a tumour and reconstruction of the distal radius[J].Int Orthop,2009,33(1):203-209.

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[11]Mclean JM,Clayer M,Stevenson AW,et al.A modified ulnar translocation reconstruction technique for Campanacci grade 3 giant cell tumors of the distal radius using a clover leaf plate[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2014,18(3):135-142.

[12]Kumar N.Limb preservation in recurrent giant cell tumour of distal end of radius with fibular graft fracture:role of ulnocarpal arthrodesis[J].Hand Surg,2015,20(2):307-309.

[13]Branstetter DG,Nelson SD,Manivel JC,et al.Denosumab induces tumor reduction and bone formation in patients with giant-cell tumor of bone[J].Clin Cancer Res,2012,18(16):4 415-4 424.[14]Federman N,Brien EW,Narasimhan V,et al.Giant cell tumor of bone in childhood:clinical aspects and novel therapeutic targets[J].Paediatr Drugs,2014,16(1):21-28.

刘斌(1982～)，男，硕士，主治医师，研究方向：四肢骨肿瘤生物保肢治疗。

袁振超(1977～)，男，本科，副主任医师、副教授，研究方向：脊柱、四肢肿瘤手术治疗，E-mail：yzccwhyzw@163.com。

R 738.1；R 687.3

B

0253-4304(2016)08-1175-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.38

2016-02-24

2016-05-20)