人工流产后口服屈螺酮炔雌醇片、放置宫内节育环、依托孕烯皮下埋植剂的避孕效果及安全性对比研究▲

吕榜权 蒋 丽 陈玉梅 苏 琳 王 希

(广西壮族自治区妇幼保健院妇科，南宁市 530000，E-mail：lvbangquan@126.com)

论著·临床研究

人工流产后口服屈螺酮炔雌醇片、放置宫内节育环、依托孕烯皮下埋植剂的避孕效果及安全性对比研究▲

吕榜权 蒋 丽 陈玉梅 苏 琳 王 希

(广西壮族自治区妇幼保健院妇科，南宁市 530000，E-mail：lvbangquan@126.com)

目的 对比人工流产后口服屈螺酮炔雌醇片(优思明)、放置宫内节育环、依托孕烯皮下埋植剂的避孕效果及安全性。方法 对比分析人工流产术即口服短效避孕药优思明患者980例(优思明组)、放置宫内节育环患者120例(宫内节育环组)、行依托孕烯皮下埋植剂患者38例(依托孕烯组)的避孕效果及不良反应。结果 3组人工流产术后1年均无患者再次妊娠，避孕有效率均为100.0%，优思明组主要不良反应为月经改变(43.3%)，宫内节育环组主要不良反应为月经改变(15.8%)及腰腹胀痛(10.0%)，依托孕烯组主要不良反应为月经改变(52.7%)。人工流产后1个月、3个月、6个月、12个月时3组不良反应总发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中1个月时依托孕烯组不良反应最低，宫内节育器组最高；3个月时，优思明组最低，宫内节育器组亦最高；6个月时，优思明组最低，依托孕烯组最高；12个月时，依托孕烯组最低，优思明组最高。结论 人工流产术后口服优思明、放置宫内节育环、依托孕烯皮下埋植剂的避孕效果均良好，均可作为流产后高效的避孕方法；人工流产后1个月、12个月时，依托孕烯皮下埋植剂不良反应总发生率最低，而在人工流产后3个月、6个月，优思明不良反应总发生率最低。

人工流产；避孕；屈螺酮炔雌醇片；宫内节育环；依托孕烯；疗效；不良反应

近年来我国人工流产率和重复流产率呈现逐年上升趋势。为了降低我国的人工流产率和重复流产率，尤其是1年内的重复流产率，2011年中华医学会计划生育分会制订了《人工流产后计划生育服务指南》[1]，其中流产后避孕的核心是流产后妇女在医务人员的帮助下，能够在流产后即时知情选择并立即落实一种高效避孕方法，并通过有效持续的使用以避免重复流产。我院于2011年开展了流产后关爱服务，为流产后妇女提供了有效的避孕咨询及帮助。本文旨在探讨人工流产后口服短效避孕药屈螺酮炔雌醇片(优思明)、放置宫内节育环及依托孕烯皮下埋植剂的临床避孕疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年5月至2014年6月在我院接受人工流产术的患者1 138例，均为自愿且主动要求人工流产，均经咨询、知情同意，在人工流产后即口服优思明、放置宫内节育环或皮下埋植依托孕烯避孕。既往月经规律、身体健康、无痛经史；所有受术者均经B超检查确诊为宫内妊娠，无人工流产禁忌证，无人工流产术后相应避孕方法禁忌证。其中人工流产术后即口服优思明者980例(优思明组)，放置宫内节育环者120例(宫内节育环组)，使用依托孕烯皮下埋植剂者38例(依托孕烯组)。优思明组年龄19～32岁，平均25.6岁；妊娠时间40～63 d，平均51.5 d；孕产次：怀孕1次生产0次至怀孕4次生产1次(G1P0～G4P1)。宫内节育环组年龄23～36岁，平均30.0岁；妊娠时间45～66 d，平均55 d；孕产次：怀孕1次生产1次至怀孕5次生产2次(G1P1～G5P2)。依托孕烯组年龄22～38岁，平均31岁；妊娠时间38～63 d，平均50.5 d；孕产次：怀孕1次生产0次至怀孕5次生产1次(G1P0～G5P1)。3组年龄、妊娠时间、孕产次等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 1 138例患者在人工流产术前均接受流产后避孕的健康教育和咨询服务，均在本院计划生育门诊手术室进行手术，采用可视无痛手术方式。由相对固定的手术医生进行手术。3组患者均于人工流产术后有效随访1年。

1.2.1 优思明组：人工流产术后当天即口服优思明(每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg，德国拜耳先灵医药公司生产)1片，连续服用21 d，停药后撤退出血第5天开始服下一个周期，共12个周期。

1.2.2 宫内节育环组：在人工流产吸宫后即刻放置宫腔型宫内节育器(重庆医用设备厂有限责任公司生产)。

1.2.3 依托孕烯组：选择依托孕烯皮下埋植剂(含依托孕烯68 mg，荷兰欧加农公司生产)，于人工流产术后即刻在非惯用手上臂内侧内上髁以上8～10 cm处埋植于皮下组织中，避开皮下组织三头肌和二头肌沟之间的大血管和神经，并用无菌纱布加压包扎2～4 h。

1.3 观察指标 3组患者均于人工流产术后有效随访1年，随访方法包括电话及门诊一对一咨询，随访期间均通过病史详细采集，记录患者是否再次妊娠及有无点滴出血、月经过少、经期延长、闭经、月经稀发、月经过多、乳房胀痛、体重增加等不良反应发生，并于人工流产术后1个月、3个月、6个月、12个月分别统计。月经改变以国际妇产科联盟定义的正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统评判[2]：月经过少为月经期经量≤5 ml；月经过多为月经期经量>80 ml；经期延长为月经期>7 d；月经稀发为月经周期>35 d。经量计算根据患者所用卫生巾数量及经血浸润范围计算。乳房胀痛评判标准为使用以上节育措施后出现乳房胀痛但经乳房B超检查未见病变。体重增加评判标准为使用以上节育措施前后饮食习惯没改变，而同一体重秤称重体重增加>2.5 kg。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 优思明组避孕效果及不良反应 人工流产术后1年，无患者再次妊娠，避孕有效率100.0%(980/980)。人工流产术后流血时间<1周625例，1～2周355例。980例术后30～40 d月经恢复。患者均无乳房胀痛、体重增加。患者的不良反应主要是月经改变，其中以月经过少为主。随访1个月、3个月、6个月、12个月不良反应发生率分别为10.2%、28.3%、31.5%、43.4%。见表1。

表1 优思明组不良反应情况(n，%)

2.2 宫内节育环组避孕效果及不良反应 人工流产术后1年，患者再次妊娠，避孕有效率100.0%(120/120)。人工流产术后流血时间<1周102例，1～2周18例。108例术后30～40 d月经恢复，12例术后40～50 d月经恢复。患者均无乳房胀痛、体重增加。有6例患者出现环下移。随访1个月、3个月、6个月、12个月不良反应发生率分别为39.2%、45.8%、47.5%、25.8%。见表2。

表2 宫内节育环组不良反应情况(n，%)

2.3 依托孕烯组避孕效果及不良反应 人工流产术后1年，无患者再次妊娠，避孕有效率100.0%(35/35)。人工流产术后流血时间<1周23例，1～2周15例。患者均无乳房胀痛、体重增加、埋植部位感染或不适。36例术后30～40 d月经恢复，2例术后40～50 d月经恢复。终止使用取出者3例(术后10个月取出)，其原因为经期延长(1例)或闭经(2例)，续用率为92.1%(35/38)，该3例采取其他措施避孕，不纳入避孕有效率计算和术后12个月不良反应统计。依托孕烯组人工流产术后1个月、3个月、6个月、12个月不良反应发生率分别为7.9%、36.8%、52.6%、0。见表3。

表3 依托孕烯组不良反应情况(n，%)

2.4 3组不良反应发生率比较 术后1个月、3个月、6个月、12个月时3组不良反应总发生率比较，差异均有统计学意义(1个月：χ2=79.326，P<0.001；3个月：χ2=16.364，P<0.001；6个月：χ2=18.305，P<0.001；12个月：χ2=39.972，P<0.001)，其中，1个月时依托孕烯组不良反应最低，宫内节育器组最高；3个月时，优思明组最低，宫内节育器组亦最高；6个月时，优思明组最低，依托孕烯组最高；12个月时，依托孕烯组最低，优思明组最高。

3 讨 论

早期人工流产后2周左右卵巢即可恢复排卵[3]，15%的妇女流产后不足2周就开始有性生活[4]，如果不避孕，21%妇女流产后在首次月经之前就有可能再次妊娠[5]。目前人工流产后可选用的高效避孕方法主要有人工流产术后当日开始服用复方短效避孕药、术后立即使用复方避孕针、放置宫内节育器或皮下埋植剂。

优思明为复方短效口服避孕药，每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg，主要通过抑制排卵及改变宫颈黏液性状而起避孕作用。本文结果显示，人工流产术后1年，无患者再次妊娠，避孕有效率为100%(980/980)；不良反应主要为月经改变，以月经过少为主，亦有点滴出血、经期延长及闭经等。口服优思明还有其他优点，如可以减少发生盆腔炎、宫腔粘连、子宫内膜异位症的风险。停用优思明后妇女的生育功能很快恢复，可以立即计划妊娠，无须等待，并且具有抗盐皮质激素作用，可对抗水钠潴留，因而可控制体重或使体重轻微下降[6]。

宫内节育器所起的避孕作用是一种以局部为主的综合效应。如惰性宫内节育器对子宫的局部刺激，特别对子宫内膜的压迫引起子宫内膜组织学反应及生化改变，直接影响着孕卵的种植和发育。活性宫内节育器如带铜的节育器，其释放的铜离子可抑制精子活动、毒害胚泡、不同程度地抑制宫内膜某些酶活性，以及直接影响甾体激素受体功能，从而阻断雌孕激素的生物效应。因此宫内节育器既可抑制精子活动，又能影响孕卵着床及正常发育，从而发挥抗生育效应。流产后即时放置避免了二次手术痛苦，妇女易于接受，而且人工流产后宫口松弛、宫腔形态清楚，放置宫内节育器较容易，放置成功率高[7]；人工流产后子宫内膜均匀一致，对置入的异物排斥反应轻。本研究宫内节育环组放置宫内节育器为含铜节育器，人工流产术后1年，无患者再次妊娠，避孕有效率为100%(120/120)；不良反应主要是月经增多、经期延长及腰腹胀痛，患者能耐受，随访期内无取出宫内节育环者。6例患者出现环下移，考虑与选择的节育环过小有关。

皮下埋植避孕是最有效的可逆节育方法之一[8]。长效抗生育埋植剂中的药物通过局部毛细血管进入血液循环系统，避免了传统制剂的胃肠吸收过程，从而提高了药物的利用率，降低了药物的副作用。其避孕机理是通过抑制排卵，使宫颈黏液变稠，影响子宫内膜的生长和卵子在输卵管的运行，抑制黄体功能以及影响垂体功能等[5]。依托孕烯是去氧孕烯的代谢物之一，化学名为(17)13-乙基-17-羟基-11-亚甲基-18，19-二去甲孕甾烷-4-烯-20-炔-3-酮[9]。依托孕烯埋植剂长40 mm，外径2.0 mm，含药量68 mg，植入后5～6周的释放量为60～70 μg/d，第1年末下降至35～45 μg/d，第2年末下降至30～40 μg/d，第3年末下降至25～30 μg/d。本文结果显示，人工流产术后1年，无患者再次妊娠，避孕有效率为100%(35/35)；患者均无乳房胀痛、体重增加、埋植部位感染或不适，主要不良反应为月经改变，以点滴出血(15.8%)及月经过少15.8%多见。月经改变是单纯孕激素避孕药的普遍问题，主要原因是外源性孕激素作用使下丘脑及垂体产生负反馈，抑制促黄体生成素及卵泡刺激素，影响排卵、黄体功能。2009年一项多国多中心回顾性研究统计报告，月经模式改变是停用皮下埋植剂最主要原因，各个国家由于该原因取出埋植剂的比例不同，在美国和欧洲占14.8%，东南亚地区、智利、俄罗斯仅占3.7%[10]。本研究终止使用取出者3例(术后10个月取出)，其原因为经期延长1例，闭经2例，续用率92.1%(35/38)。随着使用时间延长，续用率也有可能会改变。

本文结果显示，上述3种人工流产后避孕方法均获得较高的避孕效果，人工流产后1个月、3个月、6个月、12个月时3组不良反应总发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中1个月时依托孕烯组不良反应最低，宫内节育器组最高；3个月时，优思明组最低，宫内节育器组亦最高；6个月时，优思明组最低，依托孕烯组最高；12个月时，依托孕烯组最低，优思明组最高。

总之，人工流产术后口服优思明的避孕方法可显著改善妇女术后情况有助于机体功能的恢复；放置宫内节育器的避孕方法更适用于已生育并且短期内无生育要求的妇女；而皮下埋植剂为不适合或不愿用其他避孕方式、或本身存在明显痛经的女性提供了一个良好的选择。3种方法观察期内副作用较少，而且方法简单易行，可接受性强，具有避孕可逆性，可通过有效的咨询及指导，让需避孕妇女按需选择。另外通过宣教使人工流产妇女认识到流产后避孕的重要性及注意事项对提高治疗依从性有很大帮助。

[1] 中华医学会计划生育学分会.人工流产后计划生育服务指南[J].中国实用乡村医生杂志,2012,19(20):16-18.[2] 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.异常子宫出血诊断与治疗指南[J].中华妇产科杂志,2014,49(11):801-806.

[3] 范光升.早期妊娠流产后避孕[J].中国计划生育学杂志,2011,19(6):382-384.

[4] 程怡民,李 颖,郭 欣,等.中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(9):571-573.

[5] 范光升.流产与流产后避孕指导[J].中国社区医师,2008,24(3):8-9.

[6] 宋淑珍.人工流产后即时口服短效避孕药临床观察[J].中国社区医师:医学专业,2011,13(11):95-96.

[7] 钱金凤,黄紫蓉.人工流产后立刻放置宫内节育器[J].实用妇产科杂志,2007,23(7):396-397.

[8] 徐克惠,李宁秀,王 峥,等.皮下埋植避孕法在四川省农村的使用效果、满意度及其影响因素调查[J].华西医科大学学报,1999,30(1):54-55.

[9] 张鹭华.皮下埋植避孕缓释载体药物的生物学特性及其并发症[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(12):2 357-2 360.

[10]Darney P,Patel A,Rosen K,et al.Safety and efficacy of a single-rod etonogestrel implant(Implanon):results from 11 international clinical trials[J].Fertil Steril,2009,91(5):1 646-1 653.

Efficacy and safety of oral administration with drospirenone and ethinylestradiol tablet,placement with intrauterine device and subepidermal implant with etonogestrel for contraception after induced abortion:a comparative study

LYUBang-quan,JANGLi,CHENYu-mei,SULin,WANGXi

(DepartmentofGynecology，theMaternalandChildHealthHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530000，China)

Objective To compare the efficacy and safety of oral administration with drospirenone and ethinylestradiol tablet (Yasmin),placement with intrauterine device(IUD) and subepidermal implant with etonogestrel for contraception after induced abortion.Methods A total of 980 patients (Yasmin group) were orally administered Yasmin,120 patients (IUD group) underwent intrauterine placement with IUD and 38 patients (etonogestrel group ) received subepidermal implant with etonogestrel after induced abortion,and the efficacy of contraception and side effects were compared among the three groups．Results No repregnancy occurred and the contraceptive effective rates were 100.0% in the three groups after one year of induced abortion.Menstrual change(43.3%) was the main side effect in the Yasmin group,menstrual change(15.8%) and lumbar abdominal pain(10.0%) in the IUD group,and menstrual change(52.7%) in the etonogestrel group.After 1,3,6 and 12 months after induced abortion,there was significant difference in the total incidence of side effects among the three groups(P<0.05).The total incidence of side effects in the etonogestrel group was the lowest while the incidence in the IUD group was the highest at 1 month postoperatively,the incidence in the Yasmin group was the lowest while the incidence in the IUD group was the highest at 3 months postoperatively,the incidence in the Yasmin group was the lowest while the incidence in the etonogestrel group was the highest at 6 months postoperatively,and the incidence in the etonogestrel group was the lowest while the incidence in the Yasmin group was the highest at 12 months postoperatively.Conclusion All of oral administration with Yasmin,placement with IUD and subepidermal implant with etonogestrel can obtain a good efficacy for contraception after induced abortion,and can be taken as the effective approaches for contraception after abortion.The total incidence of side effects of etonogestrel is the lowest at 1 and 12 months after induced abortion,and the incidence of Yasmin is the highest at 3 and 6 months after induced abortion.

Induced abortion,Contraception,Drospirenone and ethinylestradiol tablet,Intrauterine device,Etonogestrel,Efficacy,Side effect

广西医疗卫生重点科研课题(重2012024)

吕榜权(1973～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：妇科临床、计划生育、妇科内分泌。

蒋丽(1967～)，女，硕士，主任医师，研究方向：计划生育、不孕不育、妇科内分泌、盆底功能障碍疾病，E-mail：13978622832@163.com。

R 169.42

A

0253-4304(2016)08-1068-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.05

2016-03-18

2016-06-20)