腹膜透析治疗婴幼儿复杂性先天性心脏病术后低心排血量综合征的监护及护理体会

施春柳 王丽芳 罗会结 熊 宾 钟志艳 唐凤佳

(广西医科大学第一附属医院PICU，南宁市 530021，E-mail：shichunliu@126.com)

护理经验

腹膜透析治疗婴幼儿复杂性先天性心脏病术后低心排血量综合征的监护及护理体会

施春柳 王丽芳 罗会结 熊 宾 钟志艳 唐凤佳

(广西医科大学第一附属医院PICU，南宁市 530021，E-mail：shichunliu@126.com)

目的 总结腹膜透析(PD)治疗婴幼儿复杂性先天性心脏病术后并发低心排血量综合征的监护及护理经验。方法 15例复杂性先天性心脏病患儿，体外循环心脏直视手术后均发生低心排血量综合征，给予PD治疗，期间给予PD监护及护理，动态监测PD治疗前后的尿量、血清尿素氮及肌酐、血K+及Na+、血气分析及中心静脉压、平均动脉压等的变化。结果 15例接受PD治疗的患儿中，2例因多器官功能衰竭死亡，13例治疗好转且透析期间无透析导管堵塞、导管周围肿胀或渗出、感染等。与治疗前相比，13例存活患儿PD治疗后的血尿素氮、血肌酐、K+、中心静脉压均较前明显降低(P<0.05)，平均动脉压、尿量、PaO2、氧合指数均较前明显升高(P<0.05)。结论 对婴幼儿复杂先心病术后并发低心排血量综合征及早行PD治疗并实施全程、全面、专业、有效的监护，有助于患儿顺利渡过术后危险期，提高生存率。

先天性心脏病；低心排血量综合征；腹膜透析；监护；护理；婴幼儿

低心排血量综合征是各种类型先天性心脏病术后的主要并发症，可导致肝、肾等重要组织器官的灌注不足，进一步恶化可引起多器官功能衰竭甚至死亡，死亡率可高达62.5%[1]。 腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)治疗能及时有效地纠正内环境紊乱和低心排血量综合征，促进心功能及肾功能的恢复，有助于患儿顺利度过术后的危险期，提高婴幼儿的生存率[2-3]。我科2012年9月至2015年7月对15例婴幼儿复杂先心病手术后并发低心排血量综合征行PD治疗，取得较好治疗效果，现将其监护及护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在我院因复杂性先天性心脏病手术治疗、术后发生低心排血量综合征并接受PD治疗的患儿15例，男8例、女7例，年龄6～36个月，体重3.4～13.0 kg。其中室间隔缺损(或房间隔缺损)并发肺动脉高压7例，法洛氏四联征3例，右室双出口合并肺动脉瓣狭窄3例，完全性肺静脉畸形引流1例，单心房、单心室并肺动脉发育不良1例。15例患儿均在体外循环下行心内直视手术，术前肾功能正常，术中主动脉阻断时间26～115 min，平均69.33 min；转流时间70～153 min，平均106.4 min。术后出现不同程度的低心排出量综合征、腹胀、少尿或无尿等表现。

1.2 PD治疗

1.2.1 PD治疗指征：(1)所有患儿均符合低心排血量综合征的诊断标准[4]；(2)经控制输液量、强心、利尿等处理后仍持续少尿或无尿，尿量<1 ml/(kg·h)，且持续时间超过2～3 h；(3)低血压、中心静脉压明显升高、低血氧经利尿剂和正性肌力药物治疗无缓解，即使无高钾血症，血清肌酐不升高也应积极透析治疗[5]。具有上述其中1项或1项以上并结合临床表现，即可考虑行PD治疗。

1.2.2 PD方法：本组病例均在儿科重症监护病房中由小儿外科医生在床旁PD置管术，均选用广州百特医疗用品有限公司生产的PD管和2.5% PD液，采用间歇式PD。每次使用前先将透析液干性加温至37℃左右，透析液量按20～30 ml/kg计算，使用输液泵匀速输入所需的液量，输入30 min，停留30～60 min，放出30 min，以此为一循环周期，每天8～12循环周期。

1.2.3 PD治疗停止指征：当患儿一般状况良好、循环稳定，尿量≥1 ml/(kg·h)，电解质正常，无酸碱平衡紊乱，即可停止PD。并于透析停止24～48 h后拔出腹膜透析管。

1.3 PD监护

1.3.1 保证静脉通路通畅，维持循环稳定：由于患儿均为复杂型先天性心脏病且经受手术及体外循环等打击，术后心肺功能低下，循环及氧合均不稳定，因此应持续、密切、动态监测动脉血压、中心静脉压及心率、心律、体温、经皮氧饱和度等重要生命体征的变化。严格控制输液速度，所有液体输入均使用微量泵进行调节，血管活性药物浓度根据医嘱合理配制并从中心静脉置管匀速泵入；毛细血管渗漏期应在严密监测下进行液体复苏，维持机体足够有效循环血量；每小时准确记录输入液体量、尿量、引流液；输液量及速度根据患儿心率、血压、平均动脉压、中心静脉压、尿量等综合评估、判断后进行调节，一般输液量为60～80 ml/(kg·d)，术后3 d保持出入液量为轻度负平衡量，以减轻心脏负荷和心肌水肿，但应维持满意的心率(100～130次/min)、血压(70～110/45～75 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)、平均动脉压(50～80 mmHg)、中心静脉压(6～12 cmH2O)(1 cmH2O=0.098 kPa)、尿量[≥2 ml/(kg·h)]。

1.3.2 正确选择呼吸机参数，维持满意的氧合：所有患儿均使用PB 840呼吸机进行辅助通气，采用压力控制下同步间歇指令通气及容量补偿模式(P-SIMV+VG模式)，初始吸入氧浓度为60%～80%，呼吸频率35～45次/min，吸气峰压为18～25 cmH2O，容量补偿为6～8 ml/kg，呼气末正压通气为4～8 cmH2O，以减轻肺间质渗出，增强肺内残气量的交换效率。每2～4 h复查动脉血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数，PaO260～100 mmHg，PaCO235～45 mmHg，氧合指数300～500，指脉氧饱和度>90%。加强气道管理，按需吸痰、肺部体疗，加强痰液引流，通畅气道，积极防治肺部感染。

1.3.3 维持电解质、酸碱平衡：在PD期间每天检测血气分析4～5次，血电解质、肾功能、血糖、血浆蛋白含量等2～3次。根据以上临床监测指标及血生化结果、尿量等调整透析液浓度、入液量、透析次数、每一循环的时间，并调整输液的种类、成分，及时纠正血钾、血钠及酸碱的紊乱，维持内环境稳定，保护心脏功能。

1.4 PD护理

1.4.1 维持透析液进出速度均衡：整个透析期间，透析液进出速度不宜过快，我们使用输液泵匀速输入所需的液量，输入及放出均为30 min，以免造成患儿不适及腹内压急剧上升或下降而引起循环不稳定。根据需要合理安排透析间隔时间、次数、停留时间等。并严密观察患儿的生命体征变化特别是心率、血压变化。本组患儿透析期间未出现心率、血压异常波动。

1.4.2 准确记录24 h出入量，评价透析效果：透析期间注意进出液量平衡，详细记录每1周期PD液进出腹腔的时间、液量、停留时间、超滤量、性状，并准确测量每小时输液量、尿量，以便医生正确掌握患儿的出入液量，及时调整PD方案。本组有2例患儿出现毛细血管渗漏增多，为了达到更好的透析效果，将透析液浓度调整为4.25%，考虑该透析液浓度较高，不宜多次使用，因此与2.5%浓度的透析液交替使用，经治疗2例患儿尿量逐渐增多，肾功能好转，透析效果良好。

1.4.3 保证透析管引流通畅：稳妥固定透析管，避免移位或脱落、堵塞等现象。如果引流不畅，可以采取改变患儿体位、轻柔腹部等方法；如仍引流不畅，可以用肝素生理盐水(肝素0.1 ml+生理盐水100 ml配制而成)缓慢、反复冲洗，直至引流通畅。

1.4.4 加强感染监控：透析过程中严格无菌操作及加强对感染的监控，每天进行透出液常规及生化检查，每周2次细菌培养；注意观察患儿有无发热、腹痛、寒战等临床表现，透出液有无浑浊、置管处周围皮肤有无红肿、分泌物等感染表现，发现异常及时报告医生，遵医嘱使用有效抗生素。

1.4.5 加强营养支持：由于PD导致大量蛋白质、氨基酸等营养物质丢失，应根据患儿每日热量及各种营养素的需要量提供营养支持。胃肠功能恢复之前，以静脉营养为主；胃肠功能恢复、无腹胀时给予鼻饲高热量、高蛋白质的流质，从5 ml/次开始，视消化情况逐渐增加，每隔3～4 h鼻饲1次，以保证营养需要。同时做好胃管护理，观察有无腹胀、呕吐等并发症。

1.4.6 加强镇静、镇痛管理：手术后伤口疼痛、缺氧、各种诊疗性操作等刺激引起应激性反应，对患儿的呼吸、循环、代谢、神经系统造成影响。低心排血量综合征治疗上应加强对患儿的镇静、镇痛管理，以减少不良刺激和交感神经系统的过度兴奋，降低患儿的代谢速度，减轻各器官的代谢负担，减少心肌耗氧量，保护器官[6]。在此期间应需要加强监护与评估，观察患儿的神志、生命体征、呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况、镇静药物用法及用量等等。实施每日唤醒，每3～4 h进行镇静(Ramsay)评分，保证Ramsay评分在3～4分。在监护过程中，始终将人文关怀贯穿于重症监护的每一个环节，渗透到每一个护理行为中。让患儿生理、心理得到安全和满足，以安静的状态接受治疗。

1.5 观察指标 比较PD治疗前与PD治疗结束后1 d的尿量、肾功能、电解质、平均动脉压、中心静脉压、PaO2及氧合指数。

1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗情况 15例接受PD治疗的患儿中，13例治疗好转，2例因多器官功能衰竭死亡。13例存活患儿均于术后2～48h开始进行床旁PD治疗，治疗时间为14～120(50.53±9.60)h，腹膜超滤量为(158±22.62)ml/d。所有患儿透析期间无透析导管堵塞、导管周围肿胀或渗出、感染等。

2.2 治疗前后电解质及肾功能变化情况 PD治疗后13例存活患儿的血K+、血尿素氮、血清肌酐较前明显降低，尿量较前明显增多(P<0.05)，见表1。

表1 13例存活患儿PD前后电解质及肾功能的变化(x±s)

2.3 治疗后呼吸功能及心功能的变化情况 (1)呼吸功能：PD治疗后13例存活患儿的PaO2、氧合指数均较PD前明显升高(P<0.05)，见表2 。(2)心功能：PD治疗后13例存活患儿的中心静脉压均较前降低，平均动脉压较明显升高(P<0.05)，见表2；心力衰竭评分由中重度评分逐渐转为轻度评分或无心力衰竭表现，心功能改善。

表2 13例存活患儿PD前后呼吸功能、血流动力学指标的比较(x±s)

3 讨 论

通过对15例婴幼儿复杂先天性心脏病术后发生低心排血量综合征进行PD治疗的监护，体会到一旦患儿符合PD适应证，在无任何禁忌证的情况下，应早期进行PD治疗[7]。有研究表明，早期应用PD可暂时替代肾脏功能，排出体内过多水分和毒素，可减轻心脏负荷及组织器官水肿，改善心、肺、肾等器官功能，使有效循环形成，纠正低心排血量综合征[8]。且儿童每单位体重的腹膜面积远较成人大，单位有效滤过面积大，超滤效果较成人好。PD利用腹膜毛细血管静水压和腹腔渗透压间的差异进行滤过，因此可维持患儿体内的液体和电解质平衡。此外，PD还具有对血流动力学影响小、不需要全身抗凝、超滤效果好、不会急速改变内环境并易于纠正等优点，特别适用于心血管大手术后血流动力学不稳定和(或)心功能不全的患者[9]。在治疗过程中，应实施“医护一体化”管理，责任医生与责任护士共同管理患儿，并根据患儿的病情制定合理的透析方案。而护士对患儿应实施全程、全面、专业、有效的监护措施，及早发现，及时处理是抢救成功的关键。

本研究结果显示，经过及时腹膜透析配合密切监护及精心护理后，15例复杂性先天性心脏病术后的婴幼儿中，13例好转。在监护过程中特别注意保证各管路通畅，严格控制输液速度，维持循环稳定，所有的抢救药物均从中心静脉导管正确输入，本组所有患儿透析期间无透析导管堵塞、导管周围肿胀或渗出、感染等。在PD治疗的监护过程中，应正确使用呼吸机纠正低氧血症，定时监测血气分析发现异常及时处理；密切监测生命体征变化、纠正电解质、酸碱平衡紊乱、准确记录24 h出入量，及时准确进行各项检查及各临床指标的监护，及时评价透析效果及防止感染等并发症的发生，并提供合理的营养支持等综合、专业的监护措施，可以提高治疗效果，促进患儿早日康复。本研究结果显示，存活患儿治疗后血尿素氮、血清肌酐较前明显降低，尿量较前明显增多，血清K+及Na+较前下降并恢复正常(P<0.05)，提示患儿术后的肾功能明显改善、电解质紊乱得到纠正。此外，患儿治疗后中心静脉压降低、平均动脉压上升(P<0.05)，说明患儿的肾功能改善、机体毒素被清除的同时，其血流动力学逐渐恢复正常。同时血气分析结果显示患儿的氧分压和氧合指数较前上升，表明患儿肺功能和氧代谢能力改善，这与治疗后肺水肿和心功能得到改善有关 。

综上所述，对婴幼儿复杂先心病术后并发低心排血量综合征及早行PD治疗的同时，应实施全程、全面、专业、有效的监护，这有助于患儿顺利渡过术后危险期，提高生存率。

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施春柳(1973～)，女，本科，副主任医师，研究方向：儿科重症监护。

王丽芳(1978～)，女，硕士，主管护师，研究方向：儿科重症监护，E-mail：1146638707@qq.com。

R 725.41

B

0253-4304(2016)02-0294-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.48

2015-11-03

2016-01-31)