完全腹腔镜下微创保胆取石术的临床应用

冼健元 苏坤俊

(广西钦州市妇幼保健院，钦州市 535000)

完全腹腔镜下微创保胆取石术的临床应用

冼健元 苏坤俊

(广西钦州市妇幼保健院，钦州市 535000)

目的 探讨完全腹腔镜下微创保胆取石手术的临床疗效，评价其临床应用价值。方法 胆囊结石症患者共150例，按手术方式分为试验组和对照组各75例，试验组采用完全腹腔镜下保胆取石术治疗，对照组采用传统手术切除治疗，对比观察两组手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、平均住院时间，以及术后并发症发生情况、复发率及3～12个月生活质量。结果 两组患者手术均成功，结石取净率100%；试验组在术中出血量、肠蠕动恢复时间、平均住院时间上均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；术后并发症发生率及3～12个月总体生活质量评分试验组均明显优于对照组，差异有显著统计学意义(P<0.01)；1年内两组患者术后均未见复发病例。结论 完全腹腔镜下保胆取石术创伤小，康复快，手术安全，并发症少，保留了有功能的胆囊，生活质量可得以提高，近期疗效好。

腹腔镜；胆结石；保胆术；疗效

虽然胆囊切除一直是治疗胆囊结石的“金标准”[1]，但是由于术中胆道损伤、胆囊切除后综合征等一系列并发症和胆囊缺失后对人体引起的不良反应，严重影响了患者的生活质量[2，3]。近年来随着微创外科的发展和人们对胆囊功能重视程度的提高，要求微创下保胆取石术的患者越来越多，采用腹腔镜下保胆取石术不断被患者接受。本研究对比不同手术方式的胆囊结石症的临床效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年 3月至2014年11月在钦州市妇幼保健院普外科住院治疗的胆囊结石症患者150例，按照手术方式的不同分为试验组和对照组各75例。试验组男45例，女30例， 年龄23～75岁，平均年龄(40.9±11.3)岁，平均病程(4.1±2.5)年，有明确保胆意愿；对照组男43例，女32例，年龄25～75岁，平均年龄(41.3±10.9)岁，平均病程(4.3±2.2)年，无明确保胆意愿，两组患者性别、年龄、病程等经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①两组患者术前B 超或 CT 检查证实胆囊结石及其他胆道内有结石情况，患者愿意参与本临床研究，签署知情同意书。②试验组入组适应证：患者术前胆囊收缩功能良好(经术前脂餐试验胆囊都有不同程度的收缩功能)；胆内单发、多发或泥沙样结石，无合并胆总管及肝内胆管结石，无充满型胆囊结石；炎症轻，胆囊大小形态基本正常，无萎缩、变形，胆囊壁厚≤4 mm；病人有强烈保胆愿望。

1.3 排除标准 ①合并有严重心、肺、肝疾病及凝血功能障碍者；②胆囊炎症急性感染期；③胆囊癌变并有转移倾向者；④身体状况较差，术前评估不能耐受手术者。

1.4 手术方法 ①试验组：采用气管插管全身麻醉，取头高脚低位，经脐窝作1 cm切口，置一10 mm trocar置入镜，建立气腹(气腹压13～15 mmHg)，右上腹置2个5 mm trocar作操作孔。先缝线吊起胆囊底于腹壁，再用电刀于胆囊底作一约5 mm切口，在切口对应的腹壁上作一5 mm切口，穿刺套管从管口置一5 mm(18F)的鞘管，一端到胆囊内，另一端留在体外，用硬性胆道镜经鞘管入胆囊取石。结石大者用气压弹道冲击碎石。胆囊壁间结石用活检钳取石。取净石后反复检查，特别是胆囊底和胆囊管口是否残留结石，是否残留胆囊壁间结石，胆囊管开口持续有胆汁流出(无絮状或浑浊)，证明胆囊管通畅，后用4个0号可吸收线作胆囊切口全层“8”字缝合一层，浆肌层包埋一层。挤压胆囊无渗漏，吸出腹腔内液体。根据情况放置或不放置腹腔引流管。②对照组：采取常规4孔法进行腹腔镜胆囊切除术，如有胆囊严重感染或有巨型胆石，则行开腹进行胆囊切除手术。如合并有感染，需要留置一条小的管道引流数日。两组术后根据情况均应用抗生素1～3 d，预防感染。

1.5 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、平均住院时间、术后并发症发生情况、1年内复发情况，电话随访3～12个月的总体生活质量，主要包括手术对其饮食结构、生活习惯、心理及精神状况的影响(分为明显受影响、轻度受影响及可以忽略三个等级)。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用统计描述，χ2检验，计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用配对t检验或秩和检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术完成情况 两组患者均成功完成手术治疗，无中转开腹病例，手术成功率100.0%。

2.2 手术观察指标比较 两组患者平均手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组在术中出血量、肠蠕动恢复时间上明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组平均住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、平均住院时间比较 (x±s)

2.3 并发症及复发情况比较 试验组术后有2例出现胆道功能障碍，1例术后肠梗阻，1例反流性胃炎，并发症总发生率为 5.33%；对照组术后有12例出现胆道功能障碍，5例反流性胃炎，3例术后肠梗阻， 3例术后腹泻，3例胆汁瘘，并发症总发生率为34.67%；两组术后并发症总发生率比较，试验组明显少于对照组，差异有统计学意义(χ2=20.166 7，P<0.01)。两组患者出院后1 年内返院复查 B 超，均未见结石复发病例。

2.4 术后生活质量比较 试验组在饮食结构、生活习惯、心理及精神等方面受到影响的人数均明显少于对照组，差异有显著统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者术后生活质量的影响比较 [n(%)]

3 讨 论

胆囊结石临床多发和常见，患病率约10%[4]。随着生活水平、生存环境、饮食结构等的变化，目前我国胆囊结石的发病率正呈现上升趋势，严重危害患者的正常生活，给个人、家庭和社会带来严重的影响[5]。胆囊切除是一百多年来治疗胆囊结石的“金标准”，是临床治疗首要手段[1]。随着微创技术的发展，胆囊切除手术由传统的开放性手术到腹腔镜小切口手术，再到两镜联合手术，大大减轻了患者的痛苦，提高了手术质量。

然而，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，均无一例外要将胆囊切除，而切除胆囊就伴随着胆总管损伤的可能，即使高年资的外科医生也不能保证完全避免。术中胆道损伤、胆囊切除后综合征等一系列并发症不但影响术后生活质量，甚至可能危及生命。尝试通过保胆手术方法来减少胆囊的过度切除，同时也可规避切胆术中胆道损伤的风险，是临床一线医生反复思考的问题。另一方面，基础研究证实，胆囊的功能不仅是浓缩和排放胆汁，还兼有免疫、维持肠道内环境平衡等功能，这些功能的缺失可导致消化不良、慢性腹泻，并且还可能造成近端结肠癌、胰腺癌、肝细胞癌等发病率的上升[6～8]。基于以上认识，医界一直没有停止过对保胆手术的研究，包括手术器材的研发(胆道镜研制)和手术方法的改进。目前，应用最多的保胆手术是腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术，效果令人满意[9]，患者乐于接受。临床中使用的胆道镜有纤维软镜和硬质胆道镜两种。临床实践中发现，采用小切口法及腹腔镜辅助小切口法对于位置较高的胆囊或合并肥胖症的胆囊，操作较困难。若采用整个手术完全在腹腔镜下操作，胆囊不用提出切口，手术操作不受胆囊位置和是否合并肥胖症的影响，全部在腹腔镜内经硬性胆道镜碎石取石，手术安全，操作简便。纤维软镜对较大结右难以取出。使用硬质胆道镜的优点是镜身易固定，不易损耗，进出胆囊的操作更加容易方便，另一突出的优点是硬质镜可以进入多种取石碎石工具，可以配合气压腔内弹道碎石机和腔内灌注泵使用，使较大的结石碎为小石头，通过灌注泵很容易冲出。

本研究中试验组在术中出血量、肠蠕动恢复时间、平均住院时间上明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。表明完全腹腔镜下保胆取石术对患者创伤小、胃肠功能恢复快，更有利于康复。试验组在术后并发症发生率明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石手术更安全，提高手术的精准度，这可能与术中胆道镜的使用可以使术者更直观地掌握胆囊内状况、降低手术难度和风险有关。3～12月随访，试验组在饮食结构、生活习惯、心理及精神等方面受到影响者均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。表明采取保胆手术的病人在术后生活质量得到了很大程度上的保证。切除胆囊对很多患者来说，少了一个生理器官，难免会带来心理和精神上的压力，更严重的是担心胆石症复发，日常的饮食结构及习惯相应也受到明显的影响。腹腔镜和硬质胆道镜两镜配合下的完全腹腔镜下保胆取石术是目前创伤最小的保胆手术，是一个真正意义上的微创手术。该手术安全，并发症少，康复快，痛苦小，可提高生活质量，近期疗效好，具有一定的临床应用价值和推广前景。其不足是在腹腔镜下修复缝合胆囊需要一定的镜下缝合技术，费用略高。远期疗效仍需要在长期临床实践中进一步追踪观察。

[1] 张水军,薛建锋.胆石症的外科治疗现状及展望[J].腹部外科,2010,23(5):266-267.

[2] 苏 云.腹腔镜胆囊切除术后并发症发生的原因分析[J].现代中西医结合杂志,2012,21(22):2437-2438.

[3] 李静静,何小东,武 峤,等.胆囊切除对消化系统的远期影响[J].中华普通外科杂志,2013,28(6):484-486.

[4] 蒋兆彦,韩天权,张圣道.从胆囊功能认识切胆和保胆取石手术[J].外科理论与实践,2011,16(4):348-351.

[5] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):14-19.

[6] Chiong C,Cox MR, Eslick GD. Gallstones are associated with colonic adenoma:a meta-analysis[J]. World J Surg,2012,36(9):2202-2209.

[7] Xu YK,Zhang FL,Feng T, et al. Meta-analysis on the correlation of cholecystectomy or cholecystolithiasis to risk of colorectal cancer in Chinese population[J].Ai Zheng,2009,28(7):749-755.

[8] Shao T, Yang YX. Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer[J].Am J Gastroenterol, 2005,100(8):1813-1820.

[9] 祁永清,杨海龙,陈芳德.保胆术治疗胆囊结石合并胆囊息肉的疗效[J].世界华人消化杂志, 2014,22(23):3505-3509.

冼健元(1964～)，男，本科，副主任医师，研究方向：普外科疾病。

R 575.621

B

1673-6575(2016)02-0259-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.38

2015-11-20

2016-01-13)