踝关节镜治疗踝关节前方骨性撞击的疗效分析

赵文斌 凃 峰 王 浩 张 晨

(湖北省武汉市第一医院骨关节科，武汉市 430000)

踝关节镜治疗踝关节前方骨性撞击的疗效分析

赵文斌 凃 峰 王 浩 张 晨

(湖北省武汉市第一医院骨关节科，武汉市 430000)

目的 探讨关节镜治疗踝关节前方骨性撞击的疗效。方法 对踝关节前方撞击患者17例在踝关节镜下，采用陈旧骨折片取出、骨赘切除、游离体取出、滑膜清理等方法治疗，观察疗效。结果 病例均获得12～16个月随访，平均随访时间为12.6个月。患者术后1个月、6个月、12个月的改良Mcguire踝关节评分分别为(80.6±3.7)分、(87.1±2.7)分、(90.4±2.7)分，均明显高于术前的(58.9±5.8)分，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月、6个月、12个月Mazur踝关节评分分别为(81.7±3.4)分、(86.7±3.1)分、(89.9±2.6)分，均明显高于术前的(60.3±5.7)分，手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 踝关节镜下行前踝撞击部分骨片取出、增生骨质切除、游离体取出、滑膜清理治疗创伤小，并发症少，利于患者早期恢复，是治疗踝关节前方撞击的有效治疗方法。

踝关节镜；踝关节撞击综合征；微创

踝关节前方撞击通常包括软组织撞击以及骨性撞击。踝关节前方软组织撞击主要发生在距腓前韧带、外侧沟和胫腓前下韧带以及“半月板样组织”、增生滑膜组织等。骨性撞击主要发生在陈旧骨折片、增生骨赘、游离体、创伤性关节炎等。治疗方法包括休息、避免负重、理疗、口服消炎镇痛剂等及传统开放手术切除病理滑膜、切除骨赘、关节融合、关节置换等。近来踝关节镜下治疗该病取得较好效果。现回顾性分析我院收治的踝关节骨性撞击患者17例的临床资料，观察关节镜下治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年以来收治的踝关节骨性撞击患者17例，其中男11例，女6例；年龄27～58岁，平均45岁；左踝8例，右踝9例；发病时间2～16个月，平均6.9个月；有明确外伤史并有前方小骨片9例，踝关节前方有明显骨性增生撞击6例，骨性增生撞击和游离体并存且有距骨软骨不同程度剥脱2例。患者均行踝关节正侧位X光以及三维CT检查提示有不同程度骨性撞击，体检患者踝关节撞击试验阳性[1]。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，给予腰硬联合麻醉，患肢大腿根部系止血带。采取踝关节前内侧、前外侧入路。以胫骨前肌内侧平关节间隙用腰穿针穿刺定位，确定入路位置后关节腔注射生理盐水10 mL，作约0.5 cm切口(只切开皮肤层)后，小血管钳钝性分离进入关节，适当扩充入口，便于操作。关节镜穿刺芯穿刺关节后，进入关节腔探查，观察距骨顶有无软骨缺损，前外侧有无滑膜充血增生等。关节镜光源帮助下在第三腓骨肌腱外侧建立外侧入路，镜下做动态踝关节背伸活动，动态观察是否存在骨性以及软组织撞击。探查清楚后背伸踝关节协助显露视野。充血增生滑膜首先给予清除；有陈旧小骨片者给予探钩分离后取出，等离子刀创面烧灼；增生骨赘的给予镜下磨钻打磨，直到无明显撞击发生。有游离体者给予游离体取出，部分病例合并少量软骨剥脱的给予刨刀刨削处理。手术结束前，反复认真检查踝关节背伸时是否仍然存在软组织以及骨性撞击。确认无明显撞击后吸掉关节腔生理盐水，关闭切口，无菌辅料加压包扎。未放置引流。

1.3 术后处理 术后第一天拆除加压包扎后改用敷贴换药。经济条件尚可的建议患者配戴气压鞋术后3 d下地负重行走。经济条件差亦或不愿意配戴气压鞋者术后3～5 d给予床上气压治疗，建议患者术后2周逐步下地负重。

1.4 评价指标 术后采取电话与门诊相结合的方式，采用Mcguire评分和Mazur评分评价手术治疗的效果。Mcguire评分从疼痛、活动范围、最大行走距离、上楼、支撑、跛行和不平路面行走情况7个方面进行评估，满分为100分；Mazur评分从疼痛、功能、行走距离、拐杖或支具、登山、下山、上楼、下楼、提踵、跑步、中立位背屈活动范围、跖屈活动范围12个方面进行评分，满分为 100分。

1.5 统计学分析 采用SPSS 12.0软件包处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计量资料比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 骨性撞击的关节镜及三维CT表现 见图1。图中关节镜图片分别显示了存在骨性撞击的陈旧骨折片与取出后撞击消失的情况；三维CT分别显示了骨性撞击的陈旧骨折片与取出后的情况。

2.2 随访和疗效评估 17例患者随访12～16个月(平均12.6个月)。结果显示，术后1个月、6个月、12个月的改良Mcguire踝关节评分分别为(80.6±3.7)分、(87.1±2.7)分、(90.4±2.7)分，均明显高于较术前的(58.9±5.8)分，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月、6个月、12个月Mazur踝关节评分分别为(81.7±3.4)分、(86.7±3.1)分、(89.9±2.6)分，均明显高于术前的(60.3±5.7)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

踝关节前方撞击综合征保守治疗常常效果不佳，尤其存在骨性撞击时。传统开放手术创伤大，神经血管损伤风险高，而关节镜治疗创伤小，便于患者接受，恢复更快，是目前治疗踝关节撞击的有效治疗方法。

由于踝关节关节间隙狭窄，较长时间我们都认为不适合关节镜治疗[2]。1981年，Johnson首次发表了应用关节镜探查踝关节的报道。近年来，踝关节镜治疗法发展迅速。Strecker等[3]对症状由局灶性软骨损伤、骨赘引起的活动度减小、游离体、软组织撞击症或滑膜炎引起，进行关节镜下病灶清理术，结果显示有效率为79.0%。Cerezal等[4]认为，前踝撞击综合征是因为踝关节创伤及(或)退变造成踝关节前侧及(或)前内侧及(或)前外侧疼痛、肿胀、功能障碍，特别是背屈疼痛及背屈下蹲功能障碍为主要表现的临床综合征，其引起的疼痛可使踝关节生物力学改变而逐渐加重恶化。本研究中选取的患者均存在骨性撞击，有明确手术适应证，其中9例因外伤致陈旧骨折片引起骨性撞击，6例由于慢性退变增生骨赘引起骨性撞击，2例合并有关节腔游离体。所有病例均存在不同程度滑膜充血、增生，可能由于反复骨性撞击刺激引起。Henderson等[5]认为，炎性滑膜增生是造成撞击的主要原因，最常见的部位为前外侧。有研究显示，MRI诊断踝关节软组织撞击的敏感度为39.0%～42.0%，特异度为50.0%～85.0%[6，7]。本研究踝关节镜开展例数相对偏少，单纯MRI提示滑膜增生，考虑可能撞击的患者本院暂未常规开展关节镜手术治疗，给予保守制动、理疗(消炎膏)、口服消炎镇痛剂治疗后部分逐渐好转，未长期随访。骨性撞击是踝关节镜明显的适应证，而且易于直观诊断，患者易接受，是踝关节镜初学者更为容易掌握的技术。本研究中的骨性撞击患者在关节镜下解除撞击因素后近期、远期踝关节功能明显改善，满意度普遍较高。

[1] Molly S,Solan MC,Bendall SP.Synovial impingement in the ankle.A new physical sign[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(3):330-333.

[2] de Leeuw PA, Golanó P, Clavero JA, et al. Anterior ankle arthroscopy, distraction or dorsiflexion?[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010,18(5):594-600.

[3] Strecker W,Eisele R,Fritz M,et al.Value of arthroscopy in the treatment of upper ankle arthritis[J].Unfallchirurg,2005,108(6):461-469.

[4] Cerezal L,Abascal F,Canga A, et al.MR imaging of ankle impingement syndromes[J].AJR Am J Roentgenol,2003,181(2):551-559.

[5] Henderson I,La Valette D.Ankle impingement: combined anterior and posterior impingement syndrome of the ankle[J].Foot Ankle Int,2004,25(9):632-638.

[6] Liu SH,Nuccion SL,Finerman G.Diagnosis of anterolateral ankle impingement.Comparison between magnetic resonance imaging and clinical examination[J].Am J Sports Med,1997,25(3):389-393.

[7] Farooki S,Yao L,Seeger LL.Anterolateral impingement of the ankle:effectiveness of MR imaging[J].Radiology,1998,207(2):357-360.

Analysis of clinical effect of ankle arthroscopy in treatment of ankle impingement syndrome

ZHAOWenbin,TUFeng,WANGHao,ZHANGChen

(DepartmentofBoneandJoint,WuhanNO.1Hospital,Wuhan430000,China)

Objective To investigate the efficacy of ankle arthroscopy in treatment of ankle impingement syndrome. Methods Seventeen patients with ankle impingement syndrome were treated under ankle arthroscopy, using the method of removal of old bone fragment, excision of osteophytes, removal of loose bodies, cleanup of synovial membrane. Results All patients were followed up from 12 to 16 months, with an average follow-up time of 12.6 months. The improved Mcguire ankle scores of patients at 1, 6, 12 month after surgery were (80.6±3.7) points, (87.1±2.7) points, (90.4±2.7) points, all significantly higher than the preoperative (58.9±5.8) points, and the difference was statistically significant (P<0.05). The Mazur ankle scores of patients at 1, 6, 12 month after surgery were (81.7±3.4) points, (86.7±3.1) points, (89.9±2.6) points, all significantly higher than the preoperative (60.3±5.7) points, and the difference before and after surgery was statistically significant (P<0.05). Conclusion The treatment using removal of old bone fragment, excision of osteophytes, removal of loose bodies, cleanup of synovial membrane under ankle arthroscopy on the ankle impingement section, has less trauma and fewer complications, be beneficial to the early recovery of patients, which is an effective treatment for ankle impingement syndrome.

Ankle arthroscopy; Ankle impingement syndrome; Minimally invasive.

赵文斌(1985～)，男，硕士，主治医师，研究方向：微创关节镜、关节、创伤。

R 684

B

1673-6575(2016)02-0197-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.16

2015-12-14

2016-02-10)