Nd：YAG激光探通联合鼻泪道逆行置管术治疗鼻泪管阻塞的临床分析

宋军芬

(天津市南开区三潭医院，天津市 300193)

Nd：YAG激光探通联合鼻泪道逆行置管术治疗鼻泪管阻塞的临床分析

宋军芬

(天津市南开区三潭医院，天津市 300193)

目的 探讨Nd：YAG泪道激光探通联合鼻泪道逆行置管术治疗鼻泪管阻塞的临床疗效。方法 慢性鼻泪管阻塞患者31例，把单眼作为研究对象，局麻下经Nd：YAG泪道激光探通后，植入鼻泪管支架，术后常规3～6个月拔管并定期冲洗泪道。结果 随访6～12个月，治愈22例(70.97%)，显效7例(22.58%)，无效2例(6.45%)，总有效率达93.55%。结论 Nd：YAG激光探通联合鼻泪道逆行置管术治疗慢性鼻泪管阻塞的临床疗效显著，操作简单，对组织损伤小，且术后并发症少。

鼻泪管阻塞；Nd：YAG激光；鼻泪管支架

泪道阻塞主要是指泪小管、泪总管、鼻泪管阻塞，也包括慢性泪囊炎、外伤性泪小管离断等引起的阻塞[1]，其中鼻泪管阻塞较为常见，特别是农村中老年妇女多发。鼻泪管阻塞有完全性阻塞和部分阻塞之分，常致溢泪，合并感染时可发展为慢性泪囊炎，其主要症状是长期溢泪、溢脓，并伴随泪囊长期淤积脓性分泌物，往往增加了眼球感染的可能性，导致患者的生活质量严重下降[2]。泪道挂线、泪道探通、泪道内注药和硅胶管植入等是传统的治疗方式，往往复发率高，疗效不尽人意。自2013年我院引进Nd：YAG激光泪道治疗仪开展鼻泪管阻塞治疗，并联合鼻泪管支架经鼻腔逆行植入术，治疗效果明显，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年10月至2015年3月来我院就诊患者31例，把单眼作为研究对象，病例中男9例，女22例，均为鼻泪管阻塞患者；年龄最小 26岁，最大58岁，平均年龄41.5岁；其中病程最长30年，最短2年，平均病程7.1年。该手术联合治疗对于鼻泪道阻塞或狭窄以及慢性泪囊炎的适应性好，而不适于治疗泪小管和泪总管阻塞症状。所有病例术前均经鼻腔检查，排除鼻息肉、鼻中隔严重弯曲、鼻甲过度肥大等，并筛查排除心脑血管严重疾病及其他手术禁忌疾病，包括泪囊肿物、急性泪囊炎、眉弓过高以及眼眶和鼻部外伤后骨结构严重紊乱等疾病。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前常规行鼻腔检查，排除鼻息肉、鼻中隔严重弯曲、鼻甲过度肥大等情况。眼科检查包括视功能、裂隙灯、小瞳眼底、泪道冲洗等，观察泪小点大小、形态，其中有15例患者进行了泪道造影检查，方法是用35%泛影葡氨自下泪小点注入，以明确造影部位，如图1所示。

1.2.2 设备器械 器械准备主要包括泪点扩张器、泪道探针若干、激光治疗机、鼻泪管支架等。①Nd：YAG 泪道激光治疗机选用国产带导光纤维，制造厂家为武汉市晶利尔激光设备有限公司，型号JLER-Y11B，波长1 064 nm，脉冲频率1～30 Hz，连续可调，光纤输出最大能量≥320 mJ，激光平均功率6 W，指示光采用半导体激光，带针芯的9#泪道激光套针，输出为定向插入式0.4 mm芯径光纤。②鼻泪管支架选用山东福瑞达医疗器械有限公司生产的鼻泪管支架及相应附件，包括泪道探通导引针、导丝、弯钩、丝线等。支架采用超强弹性的医用硅胶材料，倒置三角形位于上端，且选用径大壁厚的引流管，并伴有孔。泪道探通导引针前端封闭成钝圆锥形，距离前端3 mm处设一侧孔(导丝出口)，其余部分与冲洗式泪道探针相似。

1.2.3 重点要求 术前准备主要做好以下几点：①盐酸丙美卡因表面麻醉并扩张泪小点，采用滑车下神经阻滞麻醉和眶下神经阻滞麻醉，为防出血肿胀需纱布块压迫3～5 min。对于慢性泪囊炎且伴有脓性分泌物的患者，术前应冲洗泪道，且隔日一次至未见反流脓性分泌物，多选用庆大霉素地塞米松生理盐水。②用1%诺通(盐酸羟甲唑啉)滴鼻液和2%丁卡因棉片前鼻镜辅助下充分收缩、表面麻醉术侧鼻腔黏膜。③将导丝的直端从泪道探通导引针穿入，直至由针座端穿出，并注意保持导丝弯钩所在平面与导引针针座标有标记的平面垂直，从泪道探通导引针针座端向外牵拉导丝，直至弯钩被拉进导引针的侧孔。④激光机准备，即开机后脚踏开关放置合适位置，能量150 mJ左右，频率20 Hz，确认后进入待机状态。

1.2.4 手术操作 前鼻镜下取出术眼鼻腔纱条，上下泪小点选用泪点扩张器扩张。泪道套管针中插入调试好的激光光纤，且前端稍突出于套管针，从上泪点插入沿泪道至阻塞部位，激光烧灼至光纤阻力消除且有落空感时拔出套管针，然后从下泪点冲洗泪道，确保畅通且咽中有水。泪道探通导引针插至鼻泪道，针柄上“9”字朝前位置固定针体，导丝下送至下鼻道出前鼻孔，鼻泪管支架丝线(需外涂典必殊眼膏)穿过导丝套环，上拉导丝至上泪点抽出丝线，然后用适度的力上拉丝线，直到鼻泪管支架进入泪囊，有落空感并明显受阻则停止牵拉，剪掉丝线以及鼻腔过长支架，手术结束。为有效避免损伤正常泪道组织和减少假道形成，应确保轻、准操作，击射鼻泪管阻塞操作要点如下：为保护下泪点，多由上泪点进入，且探针以泪囊鼻侧骨壁为支点，紧贴额际旋转针尾90°，探针由骨窝滑入鼻泪管且向下直至阻塞部位。植入支架操作要点是轻柔缓慢牵拉引流管，尤其是进入泪囊下端阶段，且支架放置时间通常为2～6个月；确保泪道通畅，且引流管内干净无渗液、基本不流泪方可拔管。若支架放置时间过长，易引发肉芽大量增生，诱因为异物刺激管腔上皮，从而影响治疗效果。

1.2.5 术后注意事项 遮盖术眼12 h，术后用庆大霉素加地塞米松混合液冲洗泪道，术眼抗生素滴眼液点眼，同侧鼻腔用诺通滴鼻液，并根据情况全身酌情应用抗生素。鼻泪管支架可根据临床需要留置3～6个月左右，术后1周内应每日冲洗泪道，1月内其余每周2～3次冲洗，此后半年内每月1～2次冲洗，确保泪道通畅时经鼻前庭用止血钳将其拉出即可。

1.3 术后处置 术后中老年人或高血压患者应留观2～3 h，预防并及时处理鼻腔出血，尤其是避免大出血。

1.4 疗效评估 判定标准是拔管后3个月冲洗泪道状况和患者自觉溢泪情况，主要分为治愈、显效和无效。治愈：表现为泪道冲洗通畅、无阻力，且未见脓性分泌物和液体反流，并缓解流泪、流脓症状；显效：冲洗泪道通而不畅，伴有少许溢泪；无效：术后流泪，冲洗不通畅，伴有脓性分泌物反流。

2 结 果

所有病例均一次性植入鼻泪管支架，术中及术后未发生明显并发症。术后3～6个月拔管后，随访6～12个月，治愈22例(70.98%)，显效7例(22.58%)，无效2例(6.45%)，总有效率达93.55%。

3 讨 论

鼻泪管阻塞是眼科门诊常见疾病，通常女性多于男性，除了与女性生活习惯如爱化妆、易情绪激动等有关外，还可能与女性鼻泪管管径较窄、雌激素水平下降等因素有关[3]。泪道阻塞的发病多由感染引起，炎症反应后引起瘢痕组织增生，导致鼻泪管管腔变小、变窄，直至阻塞。曾有学者指出鼻部疾病中慢性泪囊炎是主要致病因素，提醒大家治疗泪道疾病的同时要注意鼻部疾病的治疗[4～6]。

自上世纪90年代Nd：YAG激光技术引入国内用以治疗泪道阻塞以来，因其痛苦小、患者易接受的优点，成为眼科医生治疗鼻泪管阻塞的首选[7]。Nd：YAG 激光的主要优点表现为光束直径小、能量密度高、方向性好、汽化率高和穿透力强等，泪道管腔内病变组织可以得到快速高效汽化，且对周围组织副作用小，术后未见水肿、渗出等病变，泪道阻塞疏通性好，泪道本身管道结构恢复快。其主要缺点是可能形成瘢痕组织，导致管腔重新闭塞，诱因是激光光凝后形成新的创面，弹性组织被黏膜下增殖的纤维细胞组织替代。单纯激光成形术简单、易操作且痛苦小，但术后复发率相对较高。1993年Song等[8]首次把支架用于泪道系统疾病的治疗。近年来经鼻逆行植入鼻泪管支架被广泛应用于治疗鼻泪管阻塞，他是将引流管从鼻泪管下口逆行进入，自下而上留置在阻塞部位，支撑泪道，维持其正常解剖结构，保持泪道开放，使泪液顺利排出[9]。

泪道激光探通术后植入鼻泪管支架的联合治疗方法兼具上述治疗方法的优点，主要表现为创伤小、并发症少、术后炎性反应小，且有效控制泪囊炎症，预防泪道粘连。治疗过程中植入支架，充分扩张了整个泪道，起到彻底引流泪囊中的分泌物、血凝块和泪液的作用，且对泪道上皮细胞环绕支撑物的正常生长十分有利，可重新覆盖疏通段表面，表现为泪道原有的管状结构恢复快、时间短。从治疗疗效看，复发可能性大大降低，治愈或显效明显。

鼻泪管支架中具有特定超强弹性记忆功能的硅胶引流管，可以拉长3倍，三角形变形为两条细长直线，且不会断裂。这些特点有助于无创伤地进入鼻泪管下口和通过病理性狭窄的鼻泪管，从而通过恢复原形来扩张鼻泪管。上端倒置三角形能够有效撑开泪囊，引流管上口开放，固定于泪道中呈现颜面无痕迹，且引流管上具有渗透作用的微孔有助于清洁给药液，从而消除慢性泪道炎症，达到提高泪道疏通效果。为确保鼻泪管支架的成功植入，掌握泪道的基本解剖情况至关重要，我们术前常进行泪道造影检查，以提高手术成功率。值得一提的是外伤引起的鼻泪管阻塞，因其骨性鼻泪管解剖位置的改变，手术常不能顺利进行，应属手术禁忌，建议先行鼻泪管CT扫描，完全了解骨性鼻泪管情况后，再确定手术方式。

本组治疗的临床体会是严格掌握手术适应证，术前检查要全面细致。总结失败经验发现，1例无效患者系眉弓过高，泪囊-鼻泪管夹角太大，导致扩张器不能进入鼻泪管，而采用了鼻腔泪囊吻合术进行了治疗。人工鼻泪管植入手术的禁忌是鼻泪管结构异常，可能是由于患者自身的解剖因素或外伤所致，从而增大了植入失败几率。发现上述类似现象应及时停止植入术，避免进一步损伤鼻泪管及其周围组织。对于此类情况术前应向患者充分解释，进行全面评估，选择最佳治疗方案。另1例慢性泪囊炎患者由于置管后增生肉芽阻塞鼻泪管，造成引流不畅；治疗体会是支架放置时间不宜过长，以免刺激管腔上皮造成肉芽增生，影响疗效[10，11]。另外，鼻泪管植入过程中应轻、准，避免粗鲁操作引发周围组织损伤增大和肉芽组织过度增生，从而导致人工鼻泪管阻塞。

综上所述，该治疗方法创伤小，且不影响之后的鼻泪管再次植入和鼻腔泪囊吻合术等治疗，故泪道激光探通术后植入鼻泪管支架的联合治疗可作为门诊有效治疗鼻泪管阻塞的方法。

鼻泪道阻塞治疗手段多样，各有其优缺点，多种方式联合治疗是一种新的探索和尝试。从临床治疗过程及疗效来看，泪道激光联合鼻泪管支架植入联合治疗方式兼具两者的优点，提高了单纯激光治疗的成功率，降低了术后复发率，且与其他治疗方法兼容性好，操作简单，疗效显著。同时，该联合治疗无创伤，避免了泪囊鼻腔吻合术给患者造成的痛苦，不破坏泪道的正常生理结构，面部外观无痕迹，深受患者好评。此外，随着泪道内窥镜技术的应用和发展，显微泪道技术辅助泪道手术的联合治疗可进一步提高治疗的成功率及疗效[12]。

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宋军芬(1978～)，女，在职硕士研究生，主治医师，研究方向：眼、耳鼻喉的中西医临床诊治。

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1673-6575(2016)02-0246-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.33

2015-12-11

2016-02-07)