沐舒坦在腹腔镜直肠癌围术期应用的临床研究

徐继宗 尹 瑾 张 帅 魏亚元 张 弦

(1 湖北省宜昌市第二人民医院结直肠肛门外科(三峡大学肛肠病诊疗研究所)，宜昌市 443000；2 华润武钢总医院普外科，武汉市 430080)

沐舒坦在腹腔镜直肠癌围术期应用的临床研究

徐继宗1尹 瑾1张 帅1魏亚元1张 弦2*

(1 湖北省宜昌市第二人民医院结直肠肛门外科(三峡大学肛肠病诊疗研究所)，宜昌市 443000；2 华润武钢总医院普外科，武汉市 430080)

目的 探讨沐舒坦在腹腔镜直肠癌围手术期的应用价值。方法 将80例行腹腔镜直肠癌手术患者，随机分成A组和B组各40例，A组术前5 d起静滴沐舒坦(90 mg/次，1次/d，连续5 d)+雾化(30mg/次，3次/d，连续5 d)，术后应用同术前；B组术前不用，术后治疗方法与A组相同；比较两组在术后排痰情况、肺部并发症、PaCO2和PaO2及肺功能的差异。结果 A组术后临床排痰满意38例(95.0%)，优于B组31例(77.5%)；术后A组PaO2显著高于B组(F=77.44，P<0.001)，PaCO2较B组明显降低(F=28.55，P<0.001)，术前应用沐舒坦在改善排痰情况及肺功能方面明显优于仅术后应用患者。A组发生肺部感染3例，肺不张1例；B组发生肺部感染4例，肺不张1例；A组肺部并发症的发生率为10.0%，低于B组(12.0%)。结论 术前应用沐舒坦在改善肺通气及肺功能方面有较好的临床价值。

直肠癌；围术期；沐舒坦；腹腔镜；肺功能

为了更好地预防和治疗老年患者术后肺部感染的发生，我院近年来应用氨溴索注射液(商品名：沐舒坦，德国勃林格殷格翰公司生产)在改善腹腔镜老年直肠癌患者术后肺功能方面取得了较好的效果。本文通过回顾性分析80例病例，对其临床资料进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2008年3月至2013年3月间湖北省宜昌市第二人民医院行腹腔镜直肠癌手术患者80例随机分为A组和B组各40例，A组47～83岁，平均年龄71.5岁，男27例，女13例；B组54～76岁，平均年龄70.8岁，男24例，女16例。两组患者年龄、性别构成比、手术方式、术前心肺功能、合并疾病情况比较均无显著差异，术后其余处理相同或相似，两组比较，具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入标准 肺部存在危险因素严格制定入选标准[1]：①长期吸烟；②有慢性肺部疾病史，如COPD，哮喘；③高龄；④肥胖；⑤长期卧床。具有上述2项或2项以上者即可入选。 患者均无氨溴索过敏史，入选前签署知情同意书。术前常规检查无手术绝对禁忌证，肺部X线无感染征象，吸烟患者术前2周戒烟。

1.3 治疗方法 术中行气管插管全麻，手术方式为腹腔镜直肠癌根治术，诊断依据肠镜及病理报告。根据是否术前使用沐舒坦，A组术前5天起静滴沐舒坦(90 mg/次，1次/d，连续5 d)+雾化(30 mg/次，3次/d，连续5 d)，术后应用同术前；B组术前不用，术后治疗方法与A组相同。

1.4 观察指标 ①术后5 d，观察两组的痰量、性状及易咳出程度(容易：术后伴有少量痰，但痰易咳出；稍难：术后痰量中等，痰咳出时稍困难；较难：术后痰量较多，咳痰时比较困难，不易咳出)；将轻度和中度合并为满意病例[2]；②比较两组术后第1天、第3天、第5天动脉氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)值；③比较术后肺部并发症如肺部感染、肺不张的发生率(所有肺部并发症需经胸片或肺部CT证实)，观察两组的不良反应。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件分析，等级资料比较用秩和检验，计量资料以x±s表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，重复测量资料采用重复测量资料的方差分析， 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后排痰情况比较 两组患者各指标组成比较，差异有统计学意义(u=607.5，P=0.042)；术后可见A组术后临床排痰满意病例38例(95.0%)，高于B组的31例(77.5%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=5.165，P=0.048)。见表1。

表1 两组患者术后排痰疗效比较 [n(%)]

2.2 术后PaO2和PaCO2比较 A组与B组术后PaO2水平比较，差异有统计学意义(F=77.44，P<0.01 )；A组与B组术后PaCO2水平比较，差异有统计学意义(F=28.55，P<0.01)，其中两组术后第1天， 第3天， 第5天PaO2水平及术后第1天，第3天PaCO2水平比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；术后第5天两组 PaCO2水平比较，差异有统计学意义，P=0.026)。见表2。

表2 两组患者术后各时间点PaO2及PaCO2水平比较

注：与B组相比，*P<0.001，#P<0.05。

2.3 术后不良反应 两组患者均未见明显的肝肾功能损害及其他不良反应。术后肺部并发症发生情况：A组发生肺部感染3例，肺不张1例，肺部并发症发生率10.0%；B组发生肺部感染4例，肺不张1例，肺部并发症发生率12.0%。两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示术前应用沐舒坦对于降低术后肺部并发症并无确切疗效。

3 讨 论

肺部感染是老年患者腹腔镜直肠癌术后最常见的并发症之一，因年龄高，心肺功能差，导致术后肺部感染的发生率明显增加，其病死率高，居各种并发症之首。因此，保护肺功能，降低术后肺部并发症是手术成功的关键之一[3]。在临床工作中往往只重视术后呼吸系统的护理，缺乏对术前呼吸系统管理的认识。

3.1 发生肺部感染的主要原因 腹部手术后发生肺部感染的主要原因有：气管插管等侵袭性操作导致细菌侵入，疼痛导致患者不敢咳嗽，缺乏有效深呼吸及翻身，术后胃肠胀气影响肺通气等。27.0%的老年人肺部有潜在炎症，刺激腺体分泌增加，支气管分泌物滞留，组织水肿，会进一步影响通气功能，严重时可极大地阻碍气体交换，减弱机体对手术的应激能力，增加术后呼吸功能不全的机会[4]。对于合并COPD的直肠癌手术患者而言，通常年老体衰者居多，既往有呼吸道系统退行性病史，术后肺部并发症的发生率更高[5]。腹部手术术后一旦发生肺部感染，则住院时间明显延长，会增加患者痛苦和住院费用，甚至危及生命。因此，积极预防术后呼吸道并发症对促进老年人术后恢复有重要意义。

3.2 注意事项 需要强调的是腹腔镜手术过程中二氧化碳气腹对呼吸功能的影响。CO2气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学的改变、肺循环功能的影响、CO2吸收导致的呼吸性酸中毒等；同时，人工气腹造成腹腔内压力增加引起膈肌上移，运动受限，致胸肺顺应性下降， 肺活量减少，气道压力增加；而膈肌运动受限引起功能残气量减少和气道压力增加引起通气/血流分布异常。其对呼吸的影响在腔镜直肠癌手术中更为明显。由于采取头低位时加重了对膈肌的挤压， 使肺容量减少， 功能残气量进一步下降，严重时可干扰到肺内气体交换。

3.3 沐舒坦的使用 沐舒坦是一种具有多种生物学效应的黏液溶解剂，其作用于气道分泌细胞，减少黏液腺的分泌，溶解呼吸道分泌物，能有效降低痰的黏稠度，并促进肺泡表面活性物质的合成，降低肺泡表面张力，从而广泛应用于呼吸道疾病的防治。有研究表明，沐舒坦的使用可以减少慢性阻塞性肺疾病的急性发作，术后常规应用沐舒坦可以降低手术后肺部并发症的发生率[6]。但对于术前应用的疗效临床上存在争议[7，8]，笔者通过临床研究发现，术前使用沐舒坦在减少术后并发症方面，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，考虑肺部并发症的发生为多因素决定，如麻醉时间，患者既往心肺疾患及有无麻醉误吸等。术前应用对于降低术后肺部并发症并无确切疗效。

术前应用能在一定程度上帮助存在肺部感染高危因素的患者，在腹腔镜直肠癌术后，顺利进行肺通气和排痰，具有较好的肺功能保护作用，术前应用能显著改善肺通气。对于行腹腔镜手术老年患者，术前应用沐舒坦可显著提高临床疗效，明显改善肺功能，这为沐舒坦在腹腔镜手术围术期的使用提供参考和理论依据。

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Study on application of mucosolvan in perioperative period of laparoscopic rectal cancer

XUJizong,YINJin,ZHANGShuai,WEIYayuan,ZHANGXuan

(DepartmentofColorectalandAnalSurgery,theSecondPeople′sHospitalofYichang,Yichang443000,China;DepartmentofGeneralSurgery,ChinaResources&WiscoGeneralHospital,Wuhan430080,China)

Objective To investigate the application value of Mucosolvan during perioperative period of laparoscopic rectal cancer. Methods Eighty patients with rectal cancer were randomly divided into group A and group B,40 cases in each group. Patients in Group A were treated with Mucosolvan via intravenous administration (90mg for each dose, q.d) combined with atomization (30mg for each dose, t.i.d) for consecutive 5 days before operations, the treaments were performed the same as those of pre-operation ,while patients in Group B were administrated with same protocol only omitting the treatment of pre-operation. The conditions of postoperative expectoration, pulmonary complications,the levels of PaCO2and PaO2and pulmonary function of two groups were compared. Results Patients in Group A showed better conditions of postoperative expectoration (95% versus77.5% of Group B). After operation, A group, PaO2was significantly higher than that of group B (P<0.05), PaCO2than that in group B decreased significantly (P<0.05), preoperative ambroxol in improving expectoration and pulmonary function better than only the postoperative patients (P<0.05). While there were no significant difference between two groups with respect to the morbidity of pulmonary complications(P>0.05). Conclusions Preoperative application of Mucosolvan merits good clinical potential due to the improvement of pulmonary ventilation and pulmonary function.

Rectal cancer; Perioperative period; Mucosolvan; Laparoscopy; Pulmonary function

徐继宗(1981～)，男，硕士，主治医师，研究方向：胃肠肿瘤外科。

R 735.37

B

1673-6575(2016)02-0192-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.14

2015-11-27

2016-01-23)

*通讯作者