双侧锁骨下静脉交替置管与单纯右侧锁骨下静脉置管的对比研究▲

利庆华

(广西医科大学第一附属医院外科ICU，南宁市 530021)

双侧锁骨下静脉交替置管与单纯右侧锁骨下静脉置管的对比研究▲

利庆华

(广西医科大学第一附属医院外科ICU，南宁市 530021)

目的 比较双侧锁骨下静脉交替置管与单纯右侧锁骨下静脉置管在ICU患者中的应用效果。方法 将50例患者随机分为试验组和对照组，每组25例。试验组采用双侧锁骨下静脉交替置管，每侧置管2次，并有计划地选择穿刺点；对照组采用单纯右侧锁骨下静脉置管4次。观察两组患者的一次置管成功率、置管时间和术后血肿发生情况；置管后1 d、2 d、3 d、5 d，于穿刺口取样进行细菌培养及拔管前导管血、拔管后导管头端细菌培养的情况。结果 两组患者一次置管成功率、置管操作时间和术后血肿发生率比较，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后导管相关感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 双侧锁骨下静脉交替置管术在患者的应用效果优于单纯右侧锁骨下静脉置管术。

锁骨下静脉；置管；ICU；

在临床应用过程中，采用传统的单纯右侧锁骨下静脉多次置管时，由于上次置管损伤和留管时间相对较短，局部瘢痕较明显，再次置管时一次置管成功率较低，并发症发生率高[1，2]。为提高穿刺置管成功率，减少并发症发生，我们对置管方法进行了改进，采用左右两侧锁骨下静脉交替置管，效果良好，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年7月至2015年6月，对需要进行锁骨下静脉置管的ICU住院患者50例，随机分为试验组和对照组，各25例。试验组男12例，女13例，年龄(54.9±15.9)岁，导管留置时间(6.36±1.3)d；对照组男11例，女14例，年龄(55.4±14.9)岁；导管留置时间(5.31±3.1)d。两组患者均无出凝血机制障碍，性别、年龄等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者或家属对置管方法、方式知情，书面签名同意。

1.2 方法 试验组采用左右侧锁骨下静脉交替置管，每侧各置管2次。对照组采用单纯右侧锁骨下静脉置管4次，操作者是2名具有熟练置管能力的护理人员，并有计划的选择穿刺点对照组采用传统的单纯右侧锁骨下静脉置管4次。

1.3 穿刺方法 采用头低肩高位或平卧位，用1%甲紫划出锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成之夹角，该角平分线之顶端或其后0.5 cm左右处为穿刺点。常规消毒皮肤，铺消毒巾。用2 mL注射器抽吸1%普鲁卡因于事先标记的进针点作皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°～40°，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.5～4 cm即达锁骨下静脉。经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15 cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。

1.4 观察指标 观察两组患者的一次置管成功率、置管时间和术后血肿发生情况、置管后1 d、2 d、3 d、 5 d，穿刺口取样细菌培养及拔管前导管血、拔管后导管头端细菌培养的情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0软件处理数据，两组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一次置管成功率及置管操作时间比较 两组一次置管成功率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组操作时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一次置管成功率及置管操作时间比较

2.2 局部血肿、导管感染情况比较 试验组局部血肿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组穿刺口培养阳性率比较， 差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者局部血肿、穿刺口、导管头、导管

2.3 不同时段穿刺口细菌培养结果比较 两组穿刺口细菌培养阳性率均是第3天比第1天明显增高(P<0.05)，第5天比第3天明显降低(P<0.05)。

表3 两组患者不同时段穿刺口

3 讨 论

ICU住院患者由于病情危重常需长期静脉输液、静脉使用抗生素、监测中心静脉压等治疗与监护。因此，对于ICU住院患者，中心静脉置管是必要的，我们工作中常采用的方法有颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管等。但因颈内静脉置管及股静脉置管均难护理且接近毛发多的部位，导管相关性感染发生率高且导管不易固定，故国内普遍采用锁骨下静脉穿刺置管[3，4]。

3.1 不同方式的优缺点 近年来，发现单纯右侧锁骨下重复置管的弊端较多：①若先拔除旧导管后重新置管，首先会影响输液治疗的正常进行，再次旧术口渗液会污染新术口加大护理难度；②无论是否保留原导管重新置管均会增高使用血管活性药物患者的医疗风险；③上次置管损伤和再次置管时间较两侧交替置管的时间间隔短，局部组织愈合情况相对较差，重新置管并发症发生率高。因而两侧锁骨下静脉交替置管较单纯右侧重复置管更具优势：①不影响输液治疗的正常进行；②不增加使用血管活性药物患者的医疗风险；③给予上次穿刺部位较充分的愈合时间，再次穿刺置管术野更为清洁；④若上一次置管期间发生导管相关性感染，不会影响下一次所置导管的导管相关性感染发生率；⑤再次置管成功率较单纯右侧重复置管成功率更高，并发症少。危重症患者由于治疗需要常常放置深静脉导管，其中锁骨下静脉置管，因其感染率低，固定方便及患者感觉舒适而成为保留较长时间静脉通路的重要途径，而误认颈内静脉为穿刺置管的并发症之一，易引起中心静脉压读数错误和血栓性静脉炎[5～7]。

3.2 中心静脉导管置管后的护理 ①穿刺部位的观察及护理；在穿刺点处放置一块约3 cm×2 cm大小的纱布，再加以12 cm×8 cm透明贴膜，可以起到加压止血的作用且利于观察出血情况。一般情况下24 h更换贴膜，以后3 d更换一次，如有出血、污染、潮湿应随时更换，更换时注意要自下而上的撕脱贴膜，应用乙醇消毒皮肤，再用碘伏消毒3次，严格执行无菌操作。②导管的固定：导管出皮肤的出口处于缝线缝合在皮肤上将导管尾端盘曲后用胶布妥善固定在敷料上，粘贴的胶面应在导管上包绕上圈，以增加导管的稳固性。经常检查导管的深度，切不可将脱出的导管再插回去。烦躁的患者应给予保护，防止导管松脱、脱出[8]。③保证管路通畅，防止导管堵塞。导管堵塞最常见的原因管顶端的小血栓形成，防止血液反流可预防导管顶端血栓形成[9]。护士应随时检查导管固定是否妥当，有无折曲或松动，患者翻身等身体位改变时要注意勿牵拉导管，以防脱落，并观察输液滴数，因随体位的改变，导管头部在大血管内的位置发生变化，滴数也随之改变。正确使用正压封关机时及冲管，必要时需要换管或重新穿刺。④拔管护理：导管拔出时轻轻缓慢拔除，用力要均匀，防止损伤血管壁，拔管后应立即压迫止血，无菌敷科覆盖24～48 h，测量拔除导管长度，观察导管是否完整，有无损伤，断裂，缺损。如有发热患者，应将导管的尖端剪下送细菌培养。注意观察穿刺点有无出血。⑤导管留置期间的护理要求：中心静脉导管置管成功后，在ICU危重护理记录单上详细记录导管留置时间和导管深度。每次更换敷贴上注明换敷贴日期。这样便于动态观察导管护理的情况。认真做好交接班，观察导管的深度是否与护理单上记录相符合，穿刺点有无红、肿、热、痛，有无渗血、污染等。检查导管连接装置有无松动，脱落，打折，牵拉及回血等[10，11]。

4 小 结

中心静脉置管是一种能很好地为患者提供长期治疗和营养的途径。对于抢救危重患者，监测中心静脉压及建立有效静脉通路具有重大意义，特别是重症监护病房和其他需要输入刺激性强的药物的患者；但同时又有可能给患者造成并发症的危险，护士在中心静脉通道的维护中起着重要的作用。因此，护士要有高度的责任感，严格遵守操作规程，加强置管后的护理，延长置管时间，是留置导管成功的关键。由于双侧锁骨下静脉交替置管一次置管成功率明显高于单纯右侧锁骨下静脉置管，置管操作时间明显缩短，并发症少，同时减轻了患者的痛苦，提高了护士的工作效率。因此，双侧静脉交替置管术患者的应用效果明优于单纯右侧股静脉置管术，值得在临床推广使用。

[1] 吕小红,李志革,张日惠,等.化疗患者锁骨下静脉置管留置时间与感染关系的探讨[J].中国抗感染化疗杂志,2004,4(1):31-32.

[2] 李云霞,候亚红,张 超.严重烧伤患者中心静脉导管感染的相关因素分析及其预防[J].解放军护理杂志,2008,25(4):40-41.

[3] 龚晓琪,黄淑萍,陈 蓉.锁骨下静脉穿刺置管术并发症原因及对策[J].华北煤炭医学院学报,2005,7(5):633-634.

[4] 刘发兰.锁骨下静脉穿刺置管术护理体会[J].实用临床医学(江西),2005,6(2):122.

[5] 周木香,兰志勋,齐国华.锁骨下静脉穿刺置管术240例体会[J].四川医学, 2005, 26(4):29.

[6] Rosen M.中心静脉插管术[M].北京:中国医药科技出版社,1990:3.

[8] 陈永东,李跃文.应用留置针锁骨下静脉穿刺快速输液抢救休克的体会[J].广西医科大学学报,2005,22(5):829.

[9] 陈 群,梅志君,高木珍.锁骨下静脉穿刺置管术46例护理体会[J].中华医学丛刊,2003,3(4):51.

[10]顾晓静.锁骨下静脉穿刺术后的护理[J].实用中西医结合临床,2004,4(4):79-80.

[11]白青云,邹启云.锁骨下静脉置管术后感染的预防及护理[J].现代肿瘤医学,2005,13(5):附25-附26.

广西区卫生厅科研课题(编号：Z2013086)

利庆华(1965～)，女，本科，主管护师，研究方向：临床护理。

R 473.6

B

1673-6575(2016)03-0461-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.55

2016-03-07

2016-05-04)