内镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石的临床研究

李建明 李 伟 宋巍巍 郭锋满 陈壮浩 陈海生

(广东省中山市中医院外三科，中山市 528400)

内镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石的临床研究

李建明 李 伟 宋巍巍 郭锋满 陈壮浩 陈海生

(广东省中山市中医院外三科，中山市 528400)

目的 观察内镜下乳头括约肌切开术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊结石并胆总管结石的临床效果。方法 将62例胆囊结石并胆总管结石患者，随机分成观察组(29例)和对照组(33例)。观察组采用EST+ LC治疗，对照组采用LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)治疗。对比两组患者的住院时间、住院费用、手术成功率、结石残留率等指标。结果 两组住院时间、手术成功率、结石残留率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组住院费用高于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 EST+LC和LC+LCBDE治疗胆囊结石并胆总管结石的成功率都较高，有较好的安全性，能有效达到治疗目的，可根据患者具体情况选择。

胆囊结石；胆总管结石；内镜下乳头括约肌切开术；腹腔镜胆囊切除术；腹腔镜胆总管探查术

胆囊结石为外科常见病，约15.0%的胆囊结石患者合并胆总管结石。传统的治疗方法为开腹胆囊切除、胆总管切开探查取石、胆总管T管引流术。随着内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及内镜下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)技术的出现，开启了胆总管结石微创治疗的时代。目前微创治疗胆囊结石并胆总管结石主要有两种方式：EST+腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)；LC+腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。本研究分析了2013年1月至2014年12月胆囊结石并胆总管结石62例患者的资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胆囊结石并胆总管结石患者62例，其中男29例，女33例。全部病例经B超及CT确诊为胆囊结石并胆总管结石，部分患者行MRCP检查。入选患者胆总管直径>1 cm，单个结石直径<2.5 cm，无上腹部手术史，所有患者签署知情同意书。按入院顺序分成观察组(29例)和对照组(33例)。观察组男14例，女15例，年龄34～85岁，平均年龄(52.5±17.3)岁，病程1个月至22年；对照组男15例，女18例，年龄22～86岁，平均年龄(54.2±17.1)岁，病程3周至25年。两组性别、年龄、病程基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 患者取左侧俯卧位，咽喉部表面麻醉，静脉用盐酸哌替啶50 mg，地西泮5 mg，丁溴东莨菪碱20 mg，插入十二指肠镜，到达十二指肠降部，拉镜找到十二指肠乳头，切开刀于导丝引导下插入胆总管，注入造影剂，明确插管为胆总管，了解胆管结石存在部位、大小及数量。切开刀于11、12点方向切开Oddi括约肌，或用扩张球囊扩张十二指肠乳头，切开长度及乳头扩张程度根据结石大小及胆总管直径决定，用取石篮或碎石篮取石后，再次注入造影剂确认胆管无结石残留，一般常规留置鼻胆管引流，术后观察腹部体征、血常规及血淀粉酶等变化。如无并发症，2～3 d行胆囊切除，再造影胆管内无结石，拔除鼻胆引流管，胆囊切除术后3～4 d出院。

1.2.2 对照组 腹腔镜切除胆囊后，解剖胆总管前壁，穿刺证实胆总管，纵行切开胆总管，切开大小视结石大小而定，一般约1.5 cm。用取石器械取石后，用胆道镜检查胆管内无结石，如有结石用网篮取石，检查胆总管开口通畅，胆管内无结石，于胆总管内放置T管后缝合固定，右上腹放置引流管，术后2～3 d拔除腹腔引流管，约10 d行T管造影后出院。如无结石残留，术后6周拔除T管，如有结石残留，经窦道取出残余结石。

1.3 观察指标 观察两组患者的住院时间、住院费用、胆道结石残留率、手术成功率。EST需2次取石成功仍统计为EST+ LC治疗成功，LC+LCBDE需中转开腹手术为治疗失败；术后血淀粉酶升高超过正常3倍，合并有明显临床症状诊断为胰腺炎。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计处理，组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组29例，行EST成功28例；1例EST失败行开腹手术，1例术后并发急性胰腺炎，经保守治疗治愈出院，1个月后行LC；2例患者第一次EST时结石残留，行再次十二指肠镜下取石成功；15例患者EST后出现血淀粉酶升高超过正常3倍，但患者无明显不适，无腹膜炎，经禁食、解痉、用善宁等对症治疗，2～3 d血淀粉酶恢复正常，无出血及穿孔病例。对照组33例，手术成功32例；1例因胆囊三角解剖不清中转开腹手术；1例术后胆瘘，5 d后开腹手术治愈；1例结石残留，6周后用胆道镜经窦道成功取石。无死亡病例，两组患者住院时间、住院费用、胆道结石残留。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

3 讨 论

胆石症是外科常见病、多发病。EST的出现，无疑是对胆总管结石治疗的一场革命，经过40多年的临床应用与发展，该项技术目前已安全有效、成熟可靠，通过EST治疗可以使大部分胆总管结石顺利取出，避免了开腹手术。EST+LC不切开胆管，创伤少，恢复快，是治疗胆囊结石并胆总管结石的较好选择，但Oddi括约肌切开后，会造成胆道流体力学的改变和肠液反流，破坏了胆管的自然防御机制，细菌移位可引起胆管炎，甚至诱发胆管上皮的病理组织学改变，进而发生胆管癌，而且存在消化道穿孔、切口出血、胰腺炎、结石嵌顿等。近年笔者用球囊扩张十二指肠乳头，有效减少了对Oddi括约肌的破坏，同时消化道穿孔、切口处出血也减少，因括约肌损伤少，肠液返流也减少，减少了手术并发症，使十二指肠镜下取石更安全。随着腹腔镜的出现和技术成熟，LCBDE已经成为胆囊结石并胆总管结石的另一重要选择，腹腔镜手术可一次微创完成手术，有其独特的优势。

3.1 不同术式的优势比较 两种方法各有优势，EST+LC对胆总管直径要求不高，术中不用切开胆总管，无胆瘘及胆管狭窄等并发症，患者术后康复快，住院时间短是其优势，但胆总管内结石一般大小要<2.5 cm，若结石直径较大，碎石篮难以套取结石并碎石，结石数目多也难一次取净，另外，EST有一定的失败率，同时有胰腺炎、出血、肠穿孔等较严重的并发症可能。因EST+LC多需分开2次手术，部分患者不易接受。十二指肠镜下治疗的耗材较多、较贵，因而费用较高[1]，本研究结果显示，EST+LC组总体费用要比LC+LCBDE高。LC+LCBDE一般对结石数量大小并无明显限制，手术一次完成，不切开Oddi括约肌，术后无胆道返流，但胆总管不扩张患者手术难度较高，直径至少应>1.0 cm[2]，便于手术中胆总管切开取石与缝合，否则易造成胆管狭窄，缝合不确切可引起胆瘘，本组也有1例术后胆瘘患者，手术一般要放置T管，因腹腔镜干扰腹腔少，窦道不易形成，要6周才能拔除，较长时间带T管会给予患者带来不便。近年也有一期缝合胆总管不放置T管的报道[3]，另外也可通过十二指肠镜下放置鼻胆管，LCBDE后一期缝合胆总管，不放置T管[4]。

3.2 并发症及其处理方法 两种方法并发症无明显差异[5]，其实两者的并发症特点不太一样，EST+LC因要切开十二指肠乳头，可能会诱发胰腺炎；而LC+LCBDE因切开胆总管，可出现胆管狭窄和胆瘘，但很少会出现胰腺炎。胆管结石治疗都有结石残留可能，但两者统计学上无差异。虽然残留结石处理方式不一样，但通过再次十二指肠镜取石或经T管窦道取石也不困难。关于EST与LC先后顺序问题，主张先行EST，后行LC，因为如果先行LC，在EST失败后，要再次行开腹取石术，增加了患者痛苦，更存在医疗纠纷隐患，先行EST再行LC则避免了此类问题的出现，即使胆囊结石掉入胆总管的可能，也可以通过再次十二指肠镜取石补救[6，7]。

3.3 取石方法 对LC+LCBDE术结石取出的方法，切开胆总管后可直接用钳取石，放于标本袋内；对于胆总管切开口看不到的结石，可用胆道镜检查，发现结石可用网篮取石，有时胆总管下段结石嵌顿，取石篮无法越过，应行碎石后取出，我们一般采用钬激光碎石。注意术中取出的结石数与术前评估一致，取石完毕后用胆道镜检查，保证肝内外胆管无结石残留，因部分患者胆道镜不能进入十二指肠，可用取石网篮在关闭状态下通过胆总管开口进入十二指肠，确保胆总管开口通畅。

胆囊结石并胆总管结石的治疗，上述两种方式安全性和成功率都较高，各有优劣及相应适应证，笔者认为，EST+ LC适用于胆总管不扩张的患者，而LC+LCBDE适合于胆总管扩张患者，当然最重要的是要按患者自身的条件选择术式。

[1] 陈 盛,郑江华,区应亮,等.两种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效比较[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(11):1213-1217.

[2] 丁 振,李启信,汤 朝.两种微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的应用体会[J].肝胆外科杂志,2014,22(3):203-205.

[3] 侯 波,黄 博,徐 钧,等.双镜联合一次性治疗胆囊结石并发胆总管结石的临床研究[J].中华消化内镜杂志,2012,29(11):625-627.

[4] 李建明,严志登.三镜联合治疗肝外胆管结石的临床研究[J].微创医学,2013,8(2):163-164.

[5] 彭 颖,王立新,徐 智,等.内镜腹腔镜联合与腹腔镜下联合方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床对照[J].中华消化内镜杂志,2007,24(5):342-345.

[6] 陈亚进,商昌珍,徐国权,等.腹腔镜联合内镜技术治疗胆囊结石合并胆管结石的临床研究[J].中国实用外科杂志,2006,26(4):290-292.

[7] 林建华,周 杰,崔忠林.十二指肠镜和腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国内镜杂志,2007,13(4):405-406,409.

李建明(1965～)，男，本科，主任医师，研究方向：肝胆外科。

R 575.622

B

1673-6575(2016)05-0792-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.52

2016-07-09

2016-09-06)