连续性血液净化对脓毒症患者预后的影响▲

黄 业 谢逢春 易文枫

(广西南宁市第一人民医院ICU，南宁市 530022)

连续性血液净化对脓毒症患者预后的影响▲

黄 业 谢逢春 易文枫

(广西南宁市第一人民医院ICU，南宁市 530022)

目的 探讨连续性血液净化治疗对危重脓毒症患者免疫功能的影响。方法 选取危重脓毒症患者30例进行连续性血液净化治疗。治疗24 h后，对患者进行血常规、免疫球蛋白、血气分析以及凝血功能检测，进行急性生理与慢性健康评分，记录患者病情。结果 在连续性血液净化治疗过程中，30例患者血流动力学维持稳定状态；治疗24 h后，患者的心率、呼吸频率以及体温均有所降低，临床症状有所好转。在治疗48 h后，患者急性生理与慢性健康评分显著下降，临床症状明显得到改善。治疗前和治疗48 h后，患者各项免疫功能参数明显升高(P<0.05)。结论 对危重患者进行连续性血液净化治疗，能改善机体免疫功能，减轻炎症反应，使稳定机体内环境，有利于危重患者的预后。

血液净化；脓毒症；免疫功能

笔者对2012年1月至2016年1月入住我院进行治疗的30例危重脓毒症患者进行连续性血液净化治疗，观察分析治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院收治的30例危重脓毒症患者作为研究对象，其中男17例，女13例，年龄28～67岁，其中中枢神经系统感染3例，重症胰腺炎7例，重症肺炎16例，泌尿系统感染4例，均排除肾功能严重不全患者。

1.2 方法 患者均在诊断重症脓毒症后2 h内开始进行连续性血液净化治疗。使用中心静脉置管建立静脉通道，根据患者病情选择静脉置管位置，8例选择颈内静脉置管，22例选择股静脉置管。使用的治疗设备为Fresnius AV 600S血液滤过器，使用的置换液为我院自行配制而成，置换液的量为3 500～4 500 ml/h。使用低分子肝素联合氯化钠进行冲洗以达到抗凝的效果。如患者有出血倾向，可使用无肝素进行抗凝。在进行连续性血液净化治疗的同时，还应加强护理措施。所有患者在治疗出现好转、死亡或自动出院时，即可停止连续性血液净化治疗。治疗时间为16～72 h。

1.3 观察指标 ①治疗24 h后，对患者进行血常规检测、免疫球蛋白检测、血气分析以及凝血功能检测，观察生命体征变化；②使用急性生理和慢性健康评分(APACHE-II)对患者的生理异常进行评价，分值为0～60分，分值越高，则说明患者的病情越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件处理，计量资料比较采用t检验，使用(x±s)表示，计数资料比较采用χ2检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗结果 30例患者在连续性血液净化治疗过程中，其血流动力学维持稳定；治疗24 h后，患者的心率、呼吸频率以及体温均有所降低，临床症状有所好转。治疗前，有5例患者因病情需要而使用升压药，在治疗后，升压药的剂量逐渐减少，最后停用。8例患者存在代谢性酸中毒，在治疗12 h后，酸中毒症状被有效纠正。5例患者在治疗前排尿量不足，在治疗后尿量显著增多，尿素氮含量恢复正常水平。

2.2 急性生理和慢性健康评分变化 急性生理和慢性健康的APACHE-II评分情况如下：治疗前(18.72±5.68)分，治疗30 min为(17.54±6.73)分，治疗24 h为(16.80±8.12)分， 治疗48 h为(12.84±9.13)分，治疗72 h为(10.66±9.08)分。患者治疗30 min及24 h后的急性生理和慢性健康评分均无明显变化(P>0.05)，治疗48h及72 h后，其急性生理和慢性健康评分均明显降低(P<0.05)，临床症状得到显著改善。

2.3 免疫功能的变化 治疗前和治疗48 h后，患者的各项免疫功能参数均明显升高，治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后患者的免疫功能变化 (g/L)

3 讨 论

近年来，临床上连续性血液净化被应用于治疗危重脓毒症患者，取得了显著疗效，有效地提高了危重疾病患者的存活率，推动了危重疾病患者抢救的研究进展。危重脓毒症患者由于其自身疾病的险恶，其机体的免疫机制往往进入免疫失衡状态，体内调节出现紊乱，加速了病情的恶化进度，对疾病的治疗造成了十分不利的影响。研究表明[1]，对危重患者进行血液净化治疗，能在一定程度上调节免疫功能，从而提高患者的存活率。目前，国内的重症监护室对连续性血液净化治疗十分重视，连续性血液净化已被应用于危重脓毒症患者的治疗中。尽管连续性血液净化能够有效的治疗危重患者，但由于治疗的时机不同，治疗的效果也有所不同。在临床上，对于连续性血液净化的治疗效果仍然存在着争议[2]。

3.1 脓毒症患者机体免疫状态 严重创伤患者在经过手术后，很容易出现全身性的炎症反应，这时候机体会释放出大量的炎症介质，当炎症介质释放过多而抗炎症介质平衡出现紊乱时，患者机体免疫机制会进入免疫抑制状态，这种状态通常被称为“代偿性抗炎反应综合征”[3]。创伤后发生的免疫抑制的程度通常与患者机体受到创伤的程度以及炎症反应的严重程度呈正比，主要表现为机体内外周血中的淋巴细胞数量大量减少，淋巴细胞活性减弱，T淋巴细胞不能迅速的进行有丝分裂，NK细胞和LAK细胞的活性明显降低[4]。危重脓毒症患者的免疫功能失衡时，导致多器官功能障碍综合征，增加了治疗的难度，严重时甚至会直接导致死亡病例的发生。因此，在对脓毒症患者进行治疗的过程中，改善免疫功能是十分重要的，能够遏制病情的恶化，为成功抢救增加了希望。

3.2 血液净化在脓毒症中应用 近年来，连续性血液净化技术不断发展，在临床上的应用范围也越来越广泛。在国内外重症监护室中，连续性血液净化得到普及，其临床疗效也得到普遍肯定，已经成为目前治疗危重脓毒症患者的治疗措施之一，其地位几乎达到了和机械通气同等的水平[5]。近10年来，血液净化技术发展迅速，特别是连续性血液净化技术，在临床上已经得到了广泛的应用，大大提高了危重患者的存活率。目前，连续性血液净化仅用于单纯性的全身性炎症反应患者的治疗中，排除了肾功能严重不全患者[6]，这是由于连续性血液净化治疗肾功能严重不全的疗效尚未明确。但对全身性炎症反应伴肾功能不全患者进行连续性血液净化治疗，能够预防多器官功能障碍的发生，提高患者的存活率[7]。

3.3 血液净化对免疫功能的影响 脓毒症时炎症反应的主要特征是炎症介质的局部和全身释放及血管屏障功能受损，凝血级联反应启动，生理性纤溶系统受抑制，血管内广泛微血栓形成导致微循环障碍，组织缺血缺氧，出现器官功能障碍。脓毒症患者机体中存在大量的各种炎症介质，是造成机体继发性损伤的原因之一。脓毒症治疗前，免疫功能处于明显抑制状态，血液静化治疗可以维持内环境稳定，清除大量炎症介质，避免了炎症介质的级联效应，减轻淋巴细胞异常凋亡，改善组织氧合和心肺功能，重建机体内环境状态，改善紊乱的免疫功能[8]。本研究中，30例脓毒症患者在治疗24 h后，患者的心率、呼吸频率以及体温均有所降低，临床症状有所好转。治疗48 h后，其急性生理和慢性健康评分均明显降低(P<0.05)，临床症状得到显著改善。治疗前和治疗48 h后，各项免疫功能参数升高(P<0.05)。这说明连续性血液净化能够清除血液中的内毒素，减轻应激性反应带来的损害，使免疫功能得到改善，与付素珍等[8]报道的研究结果相似。本研究样本例数较少，存在局限性，需进行大样本临床研究为脓毒症的CBP治疗提供参考。

综上所述，对危重脓毒症患者进行连续性血液净化治疗，能够有效解除免疫抑制状态，改善机体的免疫功能，减轻炎症反应，具有使患者机体内环境稳定的作用，有利于危重患者的预后。

[1] 李金宝,邓小明,朱科明. 连续性血液净化对多器官功能障碍综合征患者免疫功能的影响[J].中华急诊医学杂志,2011,16(3):279-282.

[2] 李科慧,周红卫,史应龙.连续性血液净化补充氨基酸对危重症患者血清氨基酸谱和细胞免疫功能的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(8):2094-2096.

[3] 邹晓荣,吴雅岚,李 芳,等.连续性血液净化治疗脓毒症的临床疗效及机制研究[J].海南医学,2015,26(1):79-81.

[4] 兰 凯,罗 群.连续性血液净化对机体免疫功能影响的研究进展[J].现代实用医学,2010,22(11):1317-1319.

[5] 夏彦平,张 楠.连续性血液净化(CBP)在ICU中的应用[J].医药前沿,2012,2(14):313-313.

[6] 刘 通.连续性血液净化对MODS患者的治疗作用及其对机体免疫功能的影响[J].中国卫生产业,2014,11(7):123,125.

[7] 周红卫,李 颖,史应龙,等.连续性血液净化治疗对重症肺炎合并急性肾损伤患者免疫功能的影响[J].国际泌尿系统杂志,2013,33(1):40-44.

[8] 付素珍.连续性血液净化对脓毒症患者免疫功能及预后的影响[J].实用医学杂志,2014,30(17):2731-2734.

The impact of continuous blood purification on the prognosis of patients with severe sepsis

HUANGYe,XIEFengchun,YIWenfeng

(TheFirstPeople′sHospitalofNanning,Nanning530022,CHINA)

Objective To investigate the effect of continuous blood purification therapy on immune function in patients with severe sepsis. Methods 30 cases of patients with severe sepsis received continuous blood purification treatment. 24 h later, blood routine examination, immunoglobulin detection, blood gas analysis and blood coagulation function, acute physiology and chronic health score was examine and recorded. Results In the process of continuous blood purification treatment, the hemodynamics of 30 patients were maintained at stability. 24 h after treatment, the heart rate, respiratory rate and body temperature were decreased, the clinical symptoms improved. 48 h later, the acute physiology and chronic health scores decreased significantly, the clinical symptoms were improved significantly. Before and 48 h after therapy, the immune function parameters of the patients were significantly increased (P<0.05). Conclusion Continuous blood purification treatment in patients with severe sepsis, can improve immune function, reduce inflammation, stabilize internal environment, and is conducive to the prognosis of patients.

Blood purification; Sepsis; Immune function

广西南宁市科技攻关计划项目(编号：20143318)

黄业(1977～)，男，硕士，主治医师，研究方向：危重症救治。

R 459.5

B

1673-6575(2016)05-0673-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.04

2016-06-29

2016-08-24)