脾动脉栓塞术在外伤性脾破裂中的临床应用

刘 林 李 毅 黄 文

(四川省德阳市人民医院 1肝胆外科；2 介入科，德阳市 61800)

脾动脉栓塞术在外伤性脾破裂中的临床应用

刘 林1李 毅1黄 文2

(四川省德阳市人民医院 1肝胆外科；2 介入科，德阳市 61800)

目的 探讨脾动脉栓塞术在外伤性脾破裂中的应用效果。方法 选取63例外伤性脾破裂患者为研究对象，其中30例行开腹脾切除术治疗(开腹手术组)，33例行脾动脉栓塞术治疗(脾动脉栓塞组)。对比两组患者的临床资料。结果 开腹手术组30例患者均痊愈；脾动脉栓塞组1次栓塞成功31例，1例再次行选择性出血血管栓塞，无继发出血；1例栓塞过程中发现脾动脉主干受损，中转开腹脾切除术，均痊愈出院。结论 脾动脉栓塞是治疗脾损伤的一种有效、微创的方法，而且保留了脾脏功能。

脾破裂；脾动脉；栓塞

脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中脾破裂占20.0%～40.0%，在腹部开放性损伤中脾破裂约占10.0%[1]。脾破裂直接威胁生命危险的是腹腔内大出血，因此止血是脾破裂后首要目的。脾切除术是脾破裂治疗的传统方式，但脾切除术存在较大的手术风险及术后可能导致爆发性凶险感染。由于脾脏是人体最大的免疫器官，随着现代医学对脾脏功能的认识，近来主张尽可能保存脾脏[2]。本研究探讨脾栓塞术在外伤性脾损伤中的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察对象为2013年1月至2016年1月本院收治的外伤性脾破裂患者63例，男41例，女22例，年龄16～72岁，平均47.5 岁。其中车祸伤 38例，坠落伤18例，摔跌伤4例，人为伤3例；受伤至入院时间为0.4～42 h；合并肝破裂者5例，合并肋骨骨折及血气胸者6例，合并左肾挫伤或腹膜后血肿者5例，合并肠穿孔者2例，其余均为单纯性脾破裂。入院后均行腹部彩超或CT检查，均报告为脾破裂合并或未合并其他脏器伤。开腹手术组30例，术中探查脾脏损伤程度Ⅰ级2例，Ⅱ级12例，Ⅲ级14例，Ⅳ级2例，术中行脾脏切除及腹腔引流术，术后住院时间为8～14 d。行脾动脉栓塞术组33例，脾动脉造影显示脾脏损伤分级Ⅰ级6例，Ⅱ级15例，Ⅲ级11例，Ⅳ级1例(脾动脉栓塞后中转开腹手术脾切除)；其中1例继发出血，再次行选择性出血血管栓塞，术后无继发出血。术后住院时间为7～12 d。两组患者在性别、年龄、受伤原因、受伤至入院时间、合并伤程度等资料方面对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者一般资料见表1。脾动脉栓塞组全身状况良好，生命体征稳定。

表1 两组患者治疗前一般资料及术后住院时间

1.2 方法及材料 开腹手术组采取传统开腹脾脏切除术，并探查腹腔其余脏器有无损伤，一并处理合并的肝破裂或肠破裂，术毕安置腹腔引流管。脾动脉栓塞组采用改良Seldinger技术，患者取仰卧位，局部浸润麻醉下经皮从右侧股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，注入2 000 U肝素，沿导丝送入RH导管，到达脾动脉主干后，造影明确脾脏损伤程度、范围、有无活动性出血，可立即决定是否适合行脾动脉栓塞，将导管插至脾动脉主干近脾门处，给予明胶海绵颗粒(2 mm×2 mm×2 mm)行脾动脉主干栓塞。栓塞后再次造影观察栓塞效果。如术前考虑有肝肾损伤，同时行肝动脉、肾动脉造影明确诊断，必要时行选择性出血血管用上述方法栓塞，必要时再加用栓塞钢圈。术后右侧股动脉穿刺处安置压迫止血器压迫止血6 h，右下肢制动12 h，并监测生命体征，定期复查血常规及腹部彩超，动态监测血红蛋白及腹腔积液变化情况。合并血气胸者另行胸腔闭式引流术。腹腔积液量大者在彩超引导下行腹腔置管引流术。观察两组术后并发症及住院时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0版统计软件分析，计量资料采取均数±标准差表示，应用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

行开腹手术者30例，术后并发症见表2。有14例出现术后发热，其中6例为切口积液或感染所致，行切口撑开引流后缓解；2例合并左膈下积液所致，在彩超引导下穿刺置管引流后缓解，2例合并呼吸道感染，其他为不明原因发热，对症治疗后缓解。有5例出现肠黏连或肠梗阻，表现为肛门排气排便延迟，阵发性腹痛，其中2例表现为不全性肠梗阻，腹部平片显示有阶梯状液气平，均保守治疗后缓解。26例诉切口疼痛，给予止痛对症处理后缓解。16例有恶心、呕吐等轻微消化道症状；5例出现气紧表现，行胸X线拍片示肺不张。术后回访至2016年1月底，暂无脾切除术后凶险性感染等术后严重并发症。

行脾动脉栓塞治疗者33例，均顺利完成脾动脉栓塞，其中1次栓塞成功31例，1例再次行选择性出血血管栓塞，无继发出血；1例继发出血，栓塞术中造影示脾蒂受损，选择开腹脾切除术，术后痊愈。1例出现穿刺部位血肿，系局部压迫方法不当所致，经纠正和延长压迫及制动时间等对症治疗后缓解，因其为脾动脉栓塞术特有并发症，未与开腹手术组进行比较。20例出现左上腹疼痛(可耐受)，25例出现术后发热，17例出现恶心、呕吐等轻微消化道症状，经对症治疗后缓解。2例出现气紧表现，胸片示肺不张。本组无死亡病例，均痊愈出院。结果显示脾动脉栓塞术组出现发热、疼痛、恶心呕吐等脾栓塞综合征，但其与开腹组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其他术后并发均低于开腹组。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较 [n(%)]

3 讨 论

由于脾脏的解剖和功能特点，其成为腹部外伤最容易受伤的器官之一，占腹部损伤的40.0%～50.0%。脾破裂直接威胁生命的是腹腔内大出血，止血成为脾破裂后首要目的，因而及时手术脾切除是最为有效的方法。但脾切除的巨大风险及术后导致爆发性凶险感染及血小板极度升高带来的风险，迫使我们采取保脾的方法[3]。另外，近年来现代医学认为，脾脏具有重要的合成凝血因子、免疫调节、内分泌调节及抗肿瘤等多种功能，要求在抢救生命的前提下尽量保留脾脏功能[4]。所以，现在对外伤性脾破裂的治疗，外科医生已逐渐形成了保脾观念，并确立了外伤脾的处理原则：抢救生命第一，保脾第二。而目前对外伤性脾破裂进行保留脾脏功能的治疗主要有两种方法，即脾栓塞与外科脾修补术，但脾修补术要求手术技巧及脾破裂类型合适，且近年来对脾栓塞与手术脾切除术的比较表明，脾栓塞较脾修补术有更高的脾脏保存率[5，6]。所以针对血流动力学稳定的患者，脾栓塞治疗是保脾治疗脾破裂更好的一种非手术治疗方法。

本研究通过对比脾动脉栓塞与传统脾切除治疗脾破裂的治疗疗效及术后并发症等方面发现，对生命体征平稳的脾破裂患者，采取脾动脉栓塞可与脾切除达到同样的治疗效果，并且术后并发症较脾切除术明显减少，最重要的是保留了脾脏的功能。

脾动脉栓塞治疗外伤性脾破裂应遵循保脾治疗的四项基本条件[7]：①脾蒂大血管未损伤，脾脏无广泛的粉碎性损伤，脾脏或相当部分的脾块保持完整性且血运良好，可以保留；②脾脏本身无病理改变；③没有空腔脏器损伤及腹腔感染；④全身情况良好，生命体征平稳。本研究脾栓塞组病人均按照上述原则选定，其中1例行脾动脉造影时发现脾蒂损伤，行脾动脉栓塞后中转开腹行脾脏切除后痊愈。

脾动脉栓塞治疗外伤性脾破裂应注意以下几点[8～10]：①脾破裂合并腹部空腔脏器破裂、胰腺损伤、血管损伤或者意识不清、重度休克的患者均不适于脾动脉栓塞，合并肝肾损伤或者肠系膜小血管破裂出血，可选择脾动脉栓塞的同时行相应可疑肝动脉、肾动脉或肠系膜血管造影明确诊断，并同次或再次行选择性出血血管栓塞；②术中栓塞脾动脉时应尽可能靠近脾门，因脾动脉沿途有细小分支动脉发出供血胰腺，靠近脾门栓塞以减少缺血对胰腺的影响，防止胰瘘、胰腺脓肿等并发症的发生，进一步减少患者的术后疼痛；③如栓塞前血管造影发现造影剂持续快速外溢，应考虑脾蒂撕裂伤，可行脾动脉主干栓塞，控制出血后立即中转开腹行手术处理；④如腹腔大量积血，可彩超定位或者在其引导下行穿刺置管引流，减少术后吸收热的发生，加快患者恢复，并可观察引流量及引流物性状，结合腹部体征变化，预防腹腔内其他脏器损伤的漏诊。

脾动脉主干栓塞与部分脾栓塞术的比较[11～14]，其共同点都是通过对脾动脉的栓塞来减少或者阻止脾动脉的供血，从而达到脾破裂出血止血的目的。其不同点是：①栓塞部位不同：脾动脉主干栓塞是通过栓塞脾动脉主干以减少脾动脉对脾脏的供血，从而使小血管压力降低，结合自身凝血系统的作用，使破裂小血管自行闭合，达到止血目的，而部分性脾栓塞术是在血管造影下超选择栓塞出血血管从而达到止血的目的；②术后并发症不同：脾动脉主干栓塞术较少导致脾脏梗死，从而术后导致脾脓肿、发热及疼痛等并发症较选择性脾动脉栓塞术少。基于以上依据，本院首选行脾动脉主干的栓塞，如患者脾破裂合并小动脉瘤，为预防动脉瘤破裂出血，则行动脉瘤远近端栓塞。

总之，在对脾破裂的处理上必须遵循抢救生命第一的原则，选择合适的治疗方案，而通过脾动脉造影不仅能明确诊断，且可判断损伤程度，以决定治疗方案。而生命体征平稳的脾破裂患者，脾动脉栓塞是一种微创的治疗方法，对闭合性外伤性脾破裂患者的治疗效果确切，且并发症少，最重要的是保留了脾脏的功能。

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Clinical application of splenic artery embolization in the treatment of traumatic splenic rupture

LIULin,LIYi,HUANGWen

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,2.Departmentofintervention,thePeople′sHospitalofDeyangCity,DeYang,Sichuan618000,China)

Objective To explore the clinical effect of splenic artery embolization in the treatment of traumatic splenic rupture. Methods 63 cases with traumatic splenic rupture were selected as the research object, among them, 30 cases received open splenectomy (open surgery group), 33 cases underwent splenic artery embolization (splenic artery embolization group). The clinical data of the two groups were compared. Results 30 patients of open surgery group were cured and discharged. In the splenic artery embolization group, embolization was successfully performed in 32 cases(31 cases successfully in one time, and 1 case underwented selective bleeding vascular embolization). There was no secondary bleeding. In the rest one case,splenic artery was damaged during the embolization,and open surgery was immediately given after splenic artery embolization to control bleeding. All patients were recovered. Conclusions Splenic artery embolization is an effective and minimally invasive treatment for traumatic splenic rupture,and preserves the function of the spleen.

Splenic rupture; Splenic artery; Embolization

刘林(1986～)，男，硕士，主治医师，研究方向：普外科。

R 657.62

B

1673-6575(2016)05-0682-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.07

2016-06-24

2016-08-21)