游离型腰椎间盘突出症的临床诊治体会

郝成俊崔丙军陈磊崔文峰杨磊赵耀



游离型腰椎间盘突出症的临床诊治体会

郝成俊1崔丙军1陈磊2崔文峰1杨磊1赵耀1

【摘要】目的 探讨游离型腰椎间盘突出症临床诊治的特点。方法 回顾性分析2012年1月～2014年12月收治的游离型腰椎间盘突出症患者31例，术前确诊依据腰椎间盘CT和腰椎MRI，所有患者均行手术治疗，其中17例行后路椎板间开窗术，2例行半椎板切除髓核摘除术，12例行全椎板切除髓核摘除椎间融合固定术。结果 31例患者腰腿痛症状在手术后均立即改善，所有患者出院后均获得随访，随访时间为3～12个月，患者功能评价在术后3月进行，其中优24例，良6例，可1例，优良率达96.8%。结论 CT和MRI是诊断游离型腰椎间盘突出症可靠手段，是临床治疗方案选择的可靠依据，诊断明确后手术治疗效果良好。

【关键词】腰椎间盘突出症；游离型；CT和MRI；手术治疗

游离型腰椎间盘突出症临床较为少见，发病人群多为青壮年男性[1]，因纤维环破裂、髓核脱垂于椎管内硬膜囊外间隙，往往造成神经根和硬膜囊严重受压，导致患者腰腿痛症状十分明显，严重影响患者的日常生活起居，手术是治疗游离型腰椎间盘突出症主要方法[2]。我科从2012年1月～2014年12月共收治游离型腰椎间盘突出症31例，手术治疗效果满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月1日～2014年12月31日，我科共收治腰椎间盘突出症284例，其中确诊游离型腰椎间盘突出症31例，男25例，女6例，年龄23～65岁，平均（41.2±5.9）岁，病程3个月～10年，就诊原因为腰部疼痛伴下肢放射痛，所有患者症状明显，疼痛剧烈，伴腰部活动受限，其中合并下肢麻木11例，合并跛行3例，2例出现大小便功能障碍、会阴区麻木，腰椎间盘突出合并马尾综合征。31例患者在就诊之前有8例患者进行推拿斜扳治疗，6例患者有过度劳动或搬重物病史，7例患者有久坐病史，2例有打喷嚏史。体格检查示腰部叩压痛阳性，直腿抬高试验阳性，抬高角度在20°～50°。

1.2 影像学检查

31例患者入院后行影像学检查，包含腰椎正侧位片，腰椎过伸过屈位片，腰椎间盘CT和（或）腰椎MRI，CT结果显示：L4/ L5椎间盘游离者27例，L5/S1椎间盘游离者4例，其中1例CT片显示硬膜囊的后侧有组织块影，术前考虑为椎管内肿瘤。MRI显示：31例患者椎间盘退变，突出的髓核组织块影大，突出游离髓核呈非典型半球状凸起，而呈边缘不清团块状形，诊断为游离型腰椎间盘突出。

1.3 手术方式

31例患者行后路椎板间开窗+髓核摘除术17例，半椎板切除+髓核摘除术2例，全椎板切除+髓核摘除+椎间融合固定术12例。术中所见，游离的髓核组织位于相应的椎间隙下方21例，游离的髓核位于相应椎间隙上位3例，游离的髓核至相应椎体的后方形成较大的压迹3例，游离的髓核形成纤维包裹状似椎管内肿瘤组织1例。髓核游离于硬膜囊后侧3例。

1.4 临床疗效评价

采用NaKai评分标准[3]评价，优：症状和体征完全消失。恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善。遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。

2 结果

31例患者腰腿痛症状在手术后均立即改善，出院时3例患者有臀部有酸胀不适，1例有小腿外侧麻木，6例有腰部不适感，2例术前有马尾综合征症状患者术后遗留小便功能障碍，排尽困难，并有性功能障碍。所有患者出院后均获得随访，随访时间为3～12个月，患者功能评价在术后3月进行，其中优24例，良6例，可1例，优良率达96.8%。

3 讨论

腰椎间盘突出的分类与髓核突出部位和形态有关[4-5]，常用的分型分为四种类型：隆起型、突出型、脱出型和游离型[6]。游离型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症中的一种特殊类型，经调查，经常从事剧烈运动，重负荷体力劳动者更容易出现游离型腰椎间盘突出[7]，在纤维完全破裂，髓核碎块经纤维环破裂口脱出，穿过后纵韧带，游离于椎管内[8]，游离的髓核碎块可远离受累间隙，位于上或下一个椎间隙平面，甚至可破入硬膜囊内，压迫硬膜或刺激神经根，从而造成患者神经根充血、水肿，导致患者临床症状严重，出现剧烈的腰腿疼痛[9]。临床发现，游离型椎间盘突出症患者多先有腰腿痛的病史，在通过一些列保守治疗后，患者症状有所缓解，后在某些诱因下患者症状突然加重，且不易缓解，本组31例患者有23例在发病前有诱发因素，其中2例出现马尾综合征的临床表现。

游离型腰椎间盘突出症因髓核碎块的位置不同，术前的临床表现也不尽相同，很难用典型的腰椎间盘突出的症状和体征去解释，目前术前诊断仍然靠影像学检查，其中CT和MRI扫描的临床诊断价值各有利弊[10]，CT检查技术成熟.是腰椎间盘突出症常规检查的首选方法，因CT是行椎间隙平面扫描，由于扫描的范围窄或者髓核脱出块巨大，脱出至囊内和神经根内，易出现漏诊[11]或误诊，临床有报道CT检查游离型腰椎间盘突出误诊漏诊率达到了23.64%[10]。本文有1例CT检查考虑椎管内肿瘤，MRI能够显示椎间隙上下的游离髓核的位置、形状、长度，其矢状面能够显示髓核碎块漂移的位置和方向，确定责任椎间盘，是诊断此病的最佳检查方法[12]。本文31例患者在常规CT检查基础上，对诊断依据不足的患者加MRI检查，术前影像学诊断与术中诊断全部符合。

游离型的腰椎间盘突出症发病率虽然相对较低，可一旦发病，病情都比较严重，需要手术治疗，对怀疑该疾病的患者在术前要反复阅片，仔细分析，提出疑问，发现问题，准确诊断，制定周密的术前计划。因髓核碎块向上位或下位游离，甚至游离到硬膜囊的背侧或疝入硬膜囊或神经根管内，所以术中仔细查找游离的髓核至关重要，本组有1例游离的髓核被马尾神经包裹，而且为多块髓核碎片，类似肿瘤样表现。术中不能只满足于取得较大的髓核块，而是必须要仔细探查后纵韧带前后方、神经根管等处，以防止因遗漏小的游离髓核碎块组织[13]。充分暴露术区是手术成功的关键，我们的体会是，患者仅有单侧下肢神经压迫症状临床，采取单纯的椎板间开窗髓核摘除术，半椎板切除更需要谨慎探查，以便彻底减压[14]，本组31例中有17例采用单纯椎板间开窗，2例采用半椎板切除，术后症状明显改善，无明显残留症状；对于游离的髓核组织块影较大，导致椎管狭窄，或游离的髓核组织移位较远，本身又伴有椎管或侧隐窝狭窄，或者有马尾神经症状的患者，为了便于探查和髓核取出，又要防止腰椎不稳或者后期腰痛，采用椎板切除、行腰椎后路内固定加椎间融合术，本组有12例患者采用上述术式，术后症状均明显改善，经短期随访效果满意，部分患者有轻微的腰部不适，小腿局部麻木感，2例马尾神经综合征患者留有小便和性功能障碍，经针灸，功能训练后于6个月后逐渐好转。

游离型腰椎间盘突出症患者症状多而复杂，体征重，术前无法准确定位，手术难度大，故术前有充分且必要的影像学检查，特别是MRI检查是减少漏诊、误诊必备条件，而且可以为手术治疗提供一个合适的方案。因髓核碎块游离且非一块，所以手术中要仔细探查术区椎间隙以及相邻的上下椎间隙，寻找并发现髓核碎块组织，避免小碎块遗漏。

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·综述·

作者单位： 1 223300 江苏省淮安市淮阴医院骨科；2 223311 江苏省淮安市73106部队医院

Experience in Diagnosis and Treatment of Prolapsed Lumbar Disc Herniation

HAO Chengjun1CUI Bingjun1CHEN Lei2CUI Wenfeng1YANG Lei1ZHAO Yao1, 1 Huaiyin Hospital of Huai’an, Huai’an 223300, China, 2 The 73106 military Hospital of Huai’an, Huai’an 223311, China

[Abstract]Objective To study the clinical characteristics of diagnosis and treatment of prolapsed lumbar disc herniation.Methods The clinical data of 31 patients with prolapsed lumbar disc herniation were analyzed retrospectively in this study from January 2012 to December 2014.The pre operative diagnosis depended on CT and MRI.All the patients received surgical treatments, including 17 cases underwent posterior fenestration and discectomy, 2 cases underwent semi laminectomy and discectomy, 12 cases underwent laminectomy discectomy and interbody fusion fixation.Results 31 cases of patients with lumbocrural pain symptoms were improved immediately after the operation.All the patients were followed up for 3～12 month.To evaluation function of patients with the standard in 3 months after operation.Excellent was noted in 24 patients, good in 6 patients, fair in 1 patient, with the satisfactory rate of 96.8%.Conclusion CT and MRI are reliable means of diagnosis of the prolapsed lumbar disc herniation.They provide a reliable basis for clinical treatment.Surgical treatment hasbook=138,ebook=149good results after diagnosed definitely.

[Key words]Lumbar disc herniations, Prolapsed, CT and MRI, Surgical treatment

通讯作者：崔文峰，E-mail：xiaoxue4966106@sina.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.095

【文章编号】1674-9308（2016）07-0137-03

【中图分类号】R681

【文献标识码】A