脾土因素于腰痛病发病作用探讨

张军领　杨　飞

（北京市朝阳区管庄第二社区卫生服务中心，北京　100024）

经典温课

脾土因素于腰痛病发病作用探讨

张军领杨飞

（北京市朝阳区管庄第二社区卫生服务中心，北京100024）

腰痛的发病一般多认为与肝肾的关系比较大，因“肝主筋”，“肾主骨”，但脾土因素于腰痛病的发病亦起到至关重要的作用，“脾主肌肉”，“治中央”，脾胃乃仓廪之本，气血生化之源都是从脾论治腰痛病的理论基础。在临床治疗过程中，通过单纯调补肝肾治疗腰痛疗效欠佳时，通过加入健脾药物，尤其是加入白术、薏苡仁等药物，往往会收到意想不到的疗效。

腰痛病；脾虚；肝肾不足

“腰痛”病名，早在《黄帝内经》中有已有记载，《素问·脉要精微论》载:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，指出腰部疾病与肾的关系密切。但实际临床中，有很多腰痛患者有明显脾虚或者脾虚湿浊内阻的表现，通过加入健脾药，或者健脾祛湿药物往往能取得不错的临床疗效。本文所论述腰痛以腰肌劳损，腰椎椎间盘突出、膨出等腰椎自身病变为主，排除西医方面结石、肿瘤以及其他疾病引起的腰痛。

1　腰痛的病因病机

腰痛病的发作大致可以分为外因与内因，一般认为外因有感触风寒之邪，跌仆散挫；内在因素多与肾气亏虚，痰饮内阻，瘀血阻滞等有关。以前由于受自然环境，生活条件的限制，寒湿侵袭人体的情况比较多，医家多以寒湿腰痛论治，如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言:“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”《诸病源候论·腰背病诸候》认为，腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”

在以往的中医临床中，多认为腰痛病是以肾虚为本，外感寒湿为标。肾主骨，肝主筋，乙癸同源，腰痛的基本病机与肝肾关系密切，各种原因造成的肝肾不足，宗筋松弛，无力束骨而利关节，腰痛因此而作。

2　从脾论治腰痛的理论基础

中医关于五脏的概念，不是单纯的解剖意义的脏器层面，而是一个内涵丰富的功能结构调控模式的主体，具有非特异物质时空分布的特征［1］。有关中医的脾脏，也不能从淋巴器官的角度来考虑，脾治中央，主肌肉，脾胃乃后天之本，脾虚致病情况千变万化。

2.1脾治中央《素问·阴阳应象大论》曰:“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾”，《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色，入通于脾”，“中央为土，病在脾，俞在脊”，《素问·太阴阳明论》曰:“脾者，土也，治中央”。王冰注曰:“以脊应土，言居中尔”，张介宾注曰：“脊居体中，故应土也。”两者都认为，脊柱居于身体的中央，而脾属土，居中央，所以脊柱的疾病与脾相应。刘力红［2］认为:常见的脊椎错位、椎间盘突出等，但是，它们都有一个共性特点，就是生理位置的偏离，位在中央则不病，偏离中央则病，此为脊柱疾病的共同特征。这显然与“治中央”的这个机制失调有关，都与脾相关，都与土相关，都与治中央的这个机制相关。各种原因诸如外感寒湿、思虑过度、肝脾不和、饮食不节等造成脾虚，脾治中央之功用失常，痰湿壅阻，经络不通，进而腰痛，骨关节病容易发生。

2.2脾主肌肉《素问·痿论》曰:“脾主身之肌肉”，《素问·五脏生成篇》曰:“脾之合肉也，其荣唇也。”脾主肌肉，脾病则四肢不用，肌肉萎软。《素问·脏气法时论》曰:“脾病者，身重，善饥，肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛”，脾病，肌肉失其所养，痿而不用，无力束骨，易发生骨骼疾病。

现代医学也认为:“人体运动中，肌肉是动力、骨骼是杠杆、关节是枢纽、血液是营养、神经是指挥”。椎旁肌肉在脊柱的稳定性中起着较重要的作用，脊柱的稳定是由其前部及后部结构的完整性及其周围肌群的正常肌力所维持［3］。当肌肉功能异常或者动力不足时，容易造成运动链失衡。这说明，筋骨正常发挥作用，离不开肌肉的约固，如果肌肉松弛无力，筋骨失于约束，也会造成相关疾病的发生。尤其是社会发展到现在，现代化程度的提高，人们的工作生活方式发生了很大的变化，久坐作为一种工作生活方式在人群中普遍存在，中医认为“脾主肌肉”，“久坐伤肉”，所以这种工作生活方式容易引发肌肉松弛，肌纤维的弹性张力降低，骨骼关节失于约束，容易引发椎间盘膨出、突出、滑脱等相关疾病。近些年来，随着社会现代化程度的增高，原本容易发生于重体力劳动或者中老年的腰痛病，椎间盘病变，发病年龄日趋年轻化。

2.3脾与肝肾的关系 清代医家黄元御认为:“腰痛者，水寒而木郁也”。腰痛的病因为肝肾两脏，而肝肾两脏的充养则与脾胃至关重要。中医认为肝主筋，肝主疏泄，而人体的经脉则需要肝血的濡养，而肝血又来自于脾气化生及转输之水谷精微。脾主肌肉，而筋存于肌肉之中。故若脾胃健旺则肌肉荣发，筋有庇护。正如《素问·经脉别论》说:“食气入胃，散精与肝，淫气于筋”，《素问·痿论》云：“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”束骨其实就是对骨属系统的约束或束缚。脾胃为后天之本，肾为先天之本，脾胃化源充足，则肾经自盛。《素问·五脏生成篇》曰:“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”所以，如果脾的功能减弱，长期以往，肝肾无以补充，化源不足，筋脉失于濡养，筋骨痿弱，髓减骨枯，也很容易引发腰痛等骨关节疾病。

2.4脾病则易感湿邪《素问·至真要大论》:“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·阴阳应象大论》:“地之湿气，感则害人皮肉筋脉”，《素问·生气通天论》:“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。湿邪有外内之分，《景岳全书》云:“湿之为病，有出于天气者，雨雾之属是也，多伤人脏气……有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也，悉由乎脾胃之亏败其为证也”。脾虚升清乏力，湿浊下流于肾，腰痛因作。《四圣心源·腰痛根原》:“然腰虽水位，而木郁作痛之原，则必兼土病。……癸水既寒，脾土必湿，湿旺木郁，肝气必陷，陷而不已，坠于重渊，故腰痛作也。”久坐水湿，或著雨露，或素喜肥甘，内伤因素，湿聚为痰，痰气留着关节，经络阻闭不通，不通则肌肤筋骨失于濡养，腰痛因此而作。

3　医案举例

马某某，女，61岁，门诊号:117324649。就诊日期，2015年8月17日。主诉:腰痛伴双下肢麻木疼痛1月。患者1月前无明显诱因出现腰痛伴有双下肢麻木疼痛，不能弯腰，行走困难，在协和医院检查诊为:腰椎椎管狭窄，腰椎间盘突出伴坐骨神经痛，建议手术治疗，患者担心费用及风险，想保守治疗，来我科就诊。现症见:腰酸腰痛，腰3、4椎体压痛，膝关节痛，双下肢麻木疼痛，不能着地，行动困难。症状阴雨天容易加重，膝关节怕风，怕冷，大便稀溏。舌质暗，舌胖有齿痕，苔白腻，左脉沉弦右脉濡。中医诊断:腰痛病。证属脾肾阳虚，痰湿阻滞。治以健脾利湿，补肾驱风。

方药:生黄芪20 g，党参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，法半夏10 g，生薏米30 g，桑寄生30 g，怀牛膝15 g，狗脊15 g，羌活10 g，独活10 g，防风10 g，炒白芍15 g，炙甘草6 g。5付。复诊:2015年8月24日，患者自云，药后周身轻松，膝关节疼痛大减，腰酸未作，已经能自行活动。上方加生麻黄3 g，7付以善后。2月后患者因胃病来诊，云上次药后膝关节痛，腰痛一直未作，活动正常。

笔者后来在临证过程中仔细体会，遇到很多类似腰痛病例，单纯从肝肾角度入手，效果欠佳时，加入党参、白术、茯苓、半夏、薏苡仁等健脾利湿药物时，往往效果明显提高。脾肾阳虚，寒湿较重时去半夏，重用白术加黑附子、干姜、补骨脂；湿滞经络，肢体关节沉重麻木者，加橘红，胆南星；兼有瘀血阻滞者，加苏木，地龙；痛甚连及足膝，加全蝎；下肢肿痛者，二妙丸加减。

4　体会

中医的精髓在于整体观念，人体是一个密切相互联系的有机整体。脏腑之间相存相依，五行乘侮，从而联络了脏腑肢节，贯穿上下，运行气血，协调阴阳。

脾主肌肉，后天之本，气血生化之源，五脏六腑因其而得秉，肝之血，肾之精都需要水谷精微化生之滋养，脾胃强健，方可发挥“散精于肝，淫气于筋”的作用，肝肾之气才得充足。正如《素问·生气通天论》云:“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密”。腰痛病与筋骨肌肉有关，屈伸转侧俯仰，全赖肝脾肾的滋养而行其功。所以，在临床治疗上，如果单纯从肝肾入手治疗效果不佳时，适时考虑从脾入手，通过健脾益气、健脾驱风、健脾渗湿、健脾疏肝、健脾益肾等方法，往往能取得很好的临床疗效。

［1］烟建华.《内经》五脏概念研究［J］.中医药学刊，2005，23（3）:395-399.

［2］刘力红，赵琳，周红海.对“椎间盘突出症”从脾胃论治的思考［J］.广西中医药，2001，2（1）:44.

［3］宋宜明，雷高，赵养学，等.颈椎间盘切吸术后对颈椎稳定的影响［J］.中国临床康复，2003，7（2）:276.

Discussion on the Role of Spleen and Soil Factors in the Pathogenesis of Lumbago

ZHANG Junling，YANG Fei
（Chaoyang District Guanzhuang Second Community Health Service Center，Beijing 100024，China

The incidence of lumbago generally considered the relationship between the liver and kidney is relatively large，because of "liver advocate muscle"，"the kidney is being in charge of bone"，but the spleen factors in lumbago disease incidence also play a crucial role.The"spleen dominates muscles"，"attending center"，the source of qi and blood is the theoretical basis on treatment of lumbago disease from spleen.In clinical treatment，the simple regulating and tonifying the liver and kidney in the treatment of lumbago had poor curative effect，by the addition of tonifying spleen drugs，especially to add the white atractylodes rhizome，semen coicis and other drugs，often the unexpected effect was received.

lumbago；spleen deficiency；deficiency of liver and kidney

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.13.022

1672-2779（2016）-13-0052-02

（本文编辑:李海燕 本文校对:郜嫩平2016-04-15）