儿童重症医学临床教学探讨

白科　周昉



儿童重症医学临床教学探讨

白科周昉

【摘要】儿童重症医学的临床教学有别于一般的临床教学，更具难度和挑战性。结合实际教学中的问题，通过改革教学模式，探索学习技巧，注重实习生临床思维能力及临床技能的培养，重视医患沟通能力的培养，以期全面提高实习生的综合素质。

【关键词】儿童重症医学；重症监护室；临床教学

作者单位：400014重庆医科大学附属儿童医院重症监护室

儿童重症医学是一门发展极快的新兴学科，是现代医学的重要组成部分。其特点是疾病急、危、重及多学科交叉，要求医务人员具有较高的临床操作及抢救能力。因此，儿童重症医学的教学有别于一般的临床医学课程，更具有难度和挑战性[1]。传统的临床教学方法中，学生在实习过程中往往因医疗操作和抢救能力不足且对患儿病情重、复杂而存在恐惧心理；因多学科交叉，涉及知识面广等因素，实习生很难快速适应儿童重症医学临床实习，在有限的时间内达到较好的临床实习效果。探讨儿童重症医学教学方法，提高学生的临床实习效果，具体报道如下。

1　目前儿童重症医学实习教学中存在的问题

儿童重症医学作为一门新兴综合学科，具有疾病急、危、重，涉及全身多脏器、多系统及多学科交叉的特点，虽然现在已有相关危重症医学教材出版，但多数医学院校并未开设该课程，儿科更是缺少专门的儿科危重症教材。实习生对儿童常见危重症理论知识缺乏系统性了解，对临床实际表现及处理更缺乏认识及经验，对疾病的预见性和处理能力更是不足。由于多学科交叉，实习生存在对所学知识缺少整体概念、需学的知识多且零散，不知从何处着手，甚至浑浑噩噩度过在儿童重症监护室（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）实习的2～3月的时间。PICU患儿具有病情危重、变化迅速的特点，要求经治医生在尽可能短的时间内收集有效病史信息、通过快速全面的体格检查、作出初步诊断及制定最有效的救治方案，而实习生很难如此高效的收集有效信息及制定治疗方案，易产生自卑及迷茫心理。医学生刚入PICU病房实习，缺乏相应的医患沟通知识及技巧，面对患者及家属询问病情时可能存在言不达意、缺乏耐心，对患者的病情评估过轻或过重等情况，导致患者家属对医院的信任度下降，形成潜在的医疗隐患纠纷[2]。教务处安排医学生进入各临床科室有先有后，但部分实习生刚进入临床实习即进PICU，由于其缺乏各专业临床知识和技能，不能够较好地完成PICU实习任务。

2　相应对策

2.1重视对重症医学专业实习

重症医学科肩负着危重患者的抢救任务，反映了医院管理和综合医疗技术的水准。从提高学生对危重症疾病的辨识能力、开阔临床学科视野、拓展医学知识、培养学生将所学知识加以综合利用的角度出发，危重症医学专业临床实习意义重大[3]。PICU是实施危重症医学教育的重要基地，制定周密的PICU实习计划是危重症医学教育的关键。应安排学生在对内外科常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗原则有初步了解和认识的基础上，具备了一定的临床工作能力后再进入PICU实习，且实习时间至少为8周。带教老师应引导学生，使其了解PICU实习对其临床思维及临床技能的提升的重要性，珍惜PICU的实习机会，更加重视PICU的临床实习。

2.2教学模式的探讨

临床教学应在教师的指导下充分发挥学生的学习主动性和积极性。将传统教学以应试教育为主导的灌输式教学法，更改为以问题为中心的启发式教学法，多对学生进行提问（包括可能的疾病诊断、病因及如何处理等），提高学生的学习积极性，培养学生解决问题的思路和方法，激发学生的求知欲；带教老师再给予相应答案及原因，加深学生对相关知识的印象。对典型病例进行教学查房，要求学生复习与病例相关的医学知识，在教学查房过程中，采用理论与临床病案相结合，对学生实时提问，将临床与基础理论相互联系，加强学科间的联系，便于学生将知识融合、融汇贯通与理解掌握，充分调动学生的主观能动性。例如，对心肺复苏基本技能培训，从理论授课至专人带教模拟情景演习，以及现场辅助抢救等循序渐进的教学方式。教学模式可以多样，但应以最大限度调动实习生的学习主动性和积极性，增强学生思维能力及临床技能为目标。

2.3学习技巧的探讨

PICU患儿因其基础疾病的复杂性及多学科交叉，致使学生需要学习的知识过于复杂、零散，常使学生感到无所适从，不知从何学起。PICU疾病多学科交叉的特点决定了以单个疾病为中心的系统性学习方法比较困难；反而“从共性着手，兼顾其他”的方法能使实习生快速适应PICU的工作与学习。（1）快速学习掌握液体管理、营养支持、内环境紊乱、呼吸机初调等所有可能涉及到的知识领域。（2）如何认识及处理呼吸、循环、肝、肾、神经系统衰竭。（3）系统衰竭原发病如何认识、干预及治疗。（4）多个器官功能衰竭疾病如何在同一个患者的诊治过程中体现个体化综合处理。通过以上步骤安排学生PICU临床实习进度，能使学生更快速地适应PICU的工作与学习，更有序地主动学习。同时科室准备有相应诊疗规范以供学习。

2.4临床思维的探讨

患者是整体，危重症本身亦是整体。专科侧重于本专业疾病的问题，危重症往往涉及多脏器、多学科，且同一患者往往同时存在呼吸、循环、神经等多系统病变，因此危重症医学更应注重系统或整体的监测与治疗过程，强调整体思维。危重患者往往涉及多脏器损害，诊治过程中容易出现遗漏诊断及相关治疗情况，而分系统的逐个排查法可较好的解决这个问题。首先处理危及生命的问题，做到“重点突出，兼顾其他”。由于危重患者病情具有急、危、重的特点，很难早期诊断原发病并给予根本性治疗，因而，PICU比普通临床科室更侧重于对症治疗，以期快速稳定患儿生命体征，为原发病的诊断及治疗赢得时间，即PICU的诊治常常是“对症的基础上对因治疗”。危重患者病情变化快，疾病早期病情发展方向不明确，甚至可能初始的诊治方向完全错误；不同的患者、病情对处理的反应不一致，对危重患者的处理强调反复处理与评估，以寻求最适合该患儿的治疗方案。如新收院外转入“肝功能衰竭、凝血功能紊乱、惊厥”儿童，按分系统逐个排查法从头到脚逐一排查，对神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统（肝）、泌尿系统（肾）、血液系统、内分泌系统、内环境进行排查，以明确患儿是否存在神经系统、消化系统及凝血系统异常，需补充查体及检查明确其他系统有无受累；评估患儿目前最致命因素，依次排序兼顾处理，如惊厥持续状态导致中枢性呼吸衰竭呼吸骤停，首先需气管插管辅助呼吸，在此基础上对症处理惊厥，同时寻找惊厥的原因：肝性脑病、低血糖、颅内出血、代谢性脑病、低钙血症等。在整个诊治过程中若出现以上原因，随时都可能出现导致患儿发生惊厥，故需反复处理与评估。

2.5临床技能培训的探讨

病历书写是临床医生需要掌握的基本技能，也是医疗质量管理的核心内容之一，更是医患纠纷的法律文书，实习生应对病历书写高度重视。PICU是临床技能操作较多的科室，如呼吸机应用、各种穿刺等；学生对操作往往很感兴趣，教师在实习带教过程中，应充分利用学生的兴趣，在实习操作前让学生提前预习相关知识要点，熟悉避免并发症的关键步骤；操作时提示操作要领；操作后给予点评，总结经验教训。以这种方法进行操作实习，理论结合实践，实践验证理论，学生印象更深，对知识的掌握得更牢靠[4]。

2.6医患沟通能力的培养

医患关系是医疗过程中最重要、最基本的人际关系，是当今社会关注的热点之一。良好的医患沟通能力有助于建立和谐的医患关系，是医学生成为一名合格医生必不可少的条件[5]。医患沟通缺陷是大部分医疗纠纷的原因所在[6-7]。良好的医患沟通，可以最大限度避免医患矛盾的产生[8]。实习生因其自身对患儿病情认识及预判不准确，常难以得到家属信任及尊重，甚至因语言、语气等沟通不到位而出现医疗隐患。教师在进行医患沟通时尽量安排医学生观摩与旁听，培养医学生的爱心、耐心和换位思维能力。在日常的临床教学中，向医学生讲解基本的医患沟通知识，传授必要的医患沟通技巧，全面提高医学生的综合素质。同时危重患者的病情存在可变性及不可预知性，实习生在医患沟通时，需注意措辞，对自身不了解的情况需请教带教老师，以便更好地保护患者及自身利益，避免医患纠纷的发生。

总之，儿童重症医学的教学，不论对于临床实习带教老师还是临床实习学生都面临很大的挑战，作为带教老师，应不断提高自身学术水平，在临床工作中探索合适的教学方法，努力培养高素质的儿童危重症医学人才。

参考文献

[1] 张振辉，熊旭明. 关于重症医学研究生教学的思考[J]. 中国科教创新导刊，2013，22（2）：129，143.

[2] 黄斌，张安. 重症医学临床实习教学探讨[J]. 西北医学教育，2014，22（1）：183-185.

[3] 陈宏.危重症医学教学探讨[J]. 西北医学教育，2008，16（5）：1016-1018.

[4] 何先弟，汪华学. 重症医学本科教学探讨[J]. 中华全科医学，2014，12（7）：1138-1140.

[5] 黄斌，严元刚，杜虎. 重症医学临床教学中实习生医患沟通能力培养[J]. 现代医药卫生，2014，30（5）：782-784.

[6] 吉建伟，谢志娟，陈敏，等. 医院重症监护单元有效医患沟通的实践探索[J]. 中国医院管理，2015，35（8）：24-25.

[7] 戴晓婧，谢峻，王琳. 我国医患沟通的不良表现及对策[J]. 解放军医院管理杂志，2009，16（7）：680-682.

[8] 颜婕，田清华，李咏. 对当前医患矛盾关系的思考[J]. 西部医学，2011，23（8）：1619-1621.

To Explore the Clinical Practice Teaching in Pediatric Critical Care Medicine

BAI Ke ZHOU Fang, Intensive Care Unit, Children’s Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China

[Abstract]The clinical practice teaching of pediatric critical care medicine is different from other specialisms, which is more difficult and challenging. According to the practice we should improve the teaching methods, explore the learning skills, focus on cultivating students’clinical thinking ability and skills,pay attention to cultivate student’s doctor-patient communication ability, to improve comprehensively the overall quality of students.

[Key words]Pediatric critical care medicine, Pediatric intensive care unit, Clinical teaching

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.02.019

【文章编号】1674-9308（2016）02-0029-03

【中图分类号】G64

【文献标识码】A