乙状窦憩室致搏动性耳鸣的心理治疗1例并文献复习

李静刘宸箐吴子明张素珍

1解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

2青岛市海慈医院耳鼻咽喉科

·病例报告·

乙状窦憩室致搏动性耳鸣的心理治疗1例并文献复习

李静1，2刘宸箐1吴子明1张素珍1

1解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

2青岛市海慈医院耳鼻咽喉科

目的探讨1例乙状窦憩室致搏动性耳鸣的心理治疗,并复习乙状窦憩室的病因、诊断及治疗.方法运用心理疗法中的暗示疗法、情绪疗法、音乐疗法、读书疗法,必要时运用一定量的安慰剂.结论心理治疗具有操作简便、创伤微小、疗效肯定,所以在未来的数年,随着心理治疗在临床领域的进一步发展和提高,将可能促进耳鸣领域对心理治疗的认可和推广,更有助于对合并耳鸣的其他相关疾病的诊断和治疗.

乙状窦憩室；搏动性耳鸣；心理治疗

乙状窦憩室是指乙状窦侧壁或局部血管壁存在突入向乳突气房或颞骨皮质即突出正常轮廓憩室样改变，多表现为单耳与脉搏一致的搏动性耳鸣，听力多无明显影响，颞骨CT可确诊.搏动性耳鸣发病基础是血管结构异常，多产生于颅腔、头颈部、胸腔的血管或其他结构的搏动性声音通过骨性结构或血管及血流传导至耳蜗，一般为客观性耳鸣。301解放军总医院耳鼻喉头颈外科门诊收治1例乙状窦憩室致搏动性耳鸣患者，现报道如下并文献复习。

1 临床资料

患者郝先生，27岁，无明显诱因出现右耳间断性低音调耳鸣半年，耳鸣与心跳节律一致，音调低而沉闷,运动或头低位时耳鸣可加重，心理焦虑。于外院就诊，诊断为耳鸣，并予营养神经药物(具体不详)，无明显效果.患者为求进一步治疗来301解放军总医院耳鼻喉头颈外科门诊就诊.查体双侧外耳道通畅,鼓膜完整标志清,无充血及内陷，256Hz音叉示:AC＞BC。双侧纯音测听及声导抗检查未见异常。颞骨CT示右侧乙状窦骨性窦壁较左侧菲薄，局部与邻近乳突峰房间骨性间隔缺失局部凹入鳞部气房，形成憩室.故诊断为:乙状窦憩室 搏动性耳鸣。由于患者发病时间短，无严重焦虑状态，虽然对生活及睡眠有一定程度的影响但不是很严重。决定暂且观察不予手术治疗。而是运用心理治疗提高临床疗效。

通过与患者的交流，明显感觉到患者有一种迫切希望早日痊愈恢复健康的心情，所以十分关注自己的疾病，短期内奔走5家医院，并且自己查阅医学书籍，但却一知半解，认为自己的病比医生诊断的要严重。本文作者通过心理疗法中的暗示疗法、情绪疗法、音乐疗法、读书疗法、设法让患者保持良好的心理状态和情绪，必要时运用一定量的安慰剂使患者消除了顾虑，取得了显著效果。治疗总共用时七周:第一周用暗示疗法;第二周用暗示疗法+情绪疗法;第三周用暗示疗法+情绪疗法+音乐疗法;第四周用暗示疗法+情绪疗法+音乐疗法+读书疗法;第五周用暗示疗法+音乐疗法+读书疗法+安慰剂;第六周用暗示疗法+安慰剂;第七周用暗示疗法。

暗示心理疗法强调积极暗示，本文作者在患者面前及电话沟通时均在言语和体态语言等方面施以暗示治疗措施并加强对患者进行心理疏导。通过观察和调查评估后选择患者可以接受的语言、表情、肢体语言、文字等为患者提供各方面的指导和建议。为患者创造良好的治疗氛围.从而影响患者对疾病的进一步认识和接受治疗的信心。暗示患者尽量克服心理上的压抑感、克制及沉闷感。心理学检测工具采用精神卫生症状自评量表(SCL-90)，分别在实验前后进行检测。治疗后得分明显低于治疗前。虽然一例患者无法进行统计学研究，有待于今后扩大样本量做进一步研究。但对于本病例的治疗还是有一定的临床价值。

如图示:红箭头标示为乙状窦憩室

患者出现耳鸣后奔走多家医院无明显效果,使患者产生了不同程度的紧张及焦虑情绪。美国心理学家埃利斯20世纪50年代创立的合理情绪疗法是改变个体对事件的态度、认识、评价等进而改变患者的认知、行为、情绪的理论。使患者认识到科学的逻辑思维与分析能力是思维的基础，让患者学会能够合理客观地思维，运用各种放松训练如:深呼吸训练、渐进松弛、肌肉放松法、思想放松法等。控制自身的心理活动，可能缓解患者的紧张情绪、焦虑情绪达到放松心情的效果。首先评估患者的病情、根据患者的具体情况制定个性化实施方案,通过答疑、讨论、分析的形式有计划有目的地与患者深入交谈，取得患者一定程度的信任。确定患者不适当的情绪反应和行为方式的具体原因，帮助患者从理性角度审视哪些是合理的，哪些是不合理的，并和患者一起探讨不合理信念与焦虑、抑郁、自卑、敌对等负性情绪之间的关系。结合意志激励提升患者的生活满意度。通过3周的情绪疗法，应用焦虑自评量表(SAS)，分别在治疗前和治疗后对比。该量表含有20个反映焦虑主观感受的项目，每项按症状出现的频率分为四级评分，此评分可以评定焦虑状态的轻重程度及其在治疗中的变化。得分从3级降到了1级。

音乐疗法首先向患者介绍音乐治疗的目的、作用和方法，让患者理解它是以音乐作为媒介，对提高患者的身心健康具有重要意义。嘱患者每天在治疗前选取舒适的体位，休息5分钟后闭眼，根据患者的喜好选择柔和宁静的轻音乐，如舒伯特的小夜曲类的乐曲播放30分钟，并将音量调至患者满意的程度。音乐干预前后采用焦虑与抑郁自评(SAS SDS)量表进行测量。

安慰剂在心理治疗中是一种有力的工具，它的效应是有意无意地让患者建立起“我将被它治愈”的信念，愿望和情感。安慰剂在很多时候可以通过心理暗示和正向思维发挥积极作用。安慰剂治疗没有心理治疗的明确形式和过程，患者不自觉地将它理解为是某种形式的药物治疗。此患者服用两周安慰剂后诉效果很好，已经治愈没有明显耳鸣。

读书疗法不但可以使患者增长知识、充实自我，并且“图书治疗医师”根据患者的病情，就像医生为患者开处方一样，列出一份包括小说、人物传记等书籍培养健康向上的生活情趣。

通过系统的心理疗法患者认为自己已痊愈，偶可闻及的耳鸣对生活没有任何影响。心理治疗不适用于全部轻中度搏动性耳鸣患者，仅适用于有心理障碍表现的患者,通过心理支持治疗使患者对自己病情有了一个比较全面和客观的了解，对心理问题导致躯体障碍的发病机制有了一个基本的认识，通过对自身性格和心理问题的剖析，患者对自己的人格和心理问题有了更为全面的了解。由于样本少，统计学研究没有意义，所以今后扩大样本量做进一步研究。

2 文献复习

2.1 搏动性耳鸣的常见病因

颅内血管畸形是颅内先天性血管发育异常导致的颅内局部血管结构的异常，多见于动静脉畸形，可引起患侧搏动性耳鸣、头痛、蛛网膜下腔出血等。亦可见于硬脑膜动静脉瘘，横窦及乙状窦多见，其次是海绵窦。

颈动脉粥样硬化此类病人大多50岁以上，常伴有高血压、冠心病、高血脂、糖尿病等高危因素。血管内膜上皮的肥大增生及脂质沉积使动脉血管狭窄、血流紊乱.临床上多见搏动性耳鸣为颈动脉粥样硬化的首发症状。

颈内动脉走行迂曲多见于老年患者,颈部血管迂曲，有的呈“C”型或“S”型，因动脉扭曲导致血流方向和速度的不稳定，导致涡流、湍流等血流紊乱此类病的诊断多依赖CT或MRI血管成像。

原发性颅内高压综合征是最常见的静脉源性原因，搏动性耳鸣多是首发症状。多出现视乳头水肿，也可伴有听力下降、眩晕、耳闷胀感等临床症状，有学者认为血管的局部狭窄是颅内压增高的原因亦是结果，两者相辅相成.此类疾病可依靠MRI血管成像作为病因诊断。

腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌、咽上缩肌、蹬骨肌肌痉挛，常合并神经系统病变。

2.2 诊断

此类患者主诉多为与心跳节律一致的耳鸣，大多为单侧(偶有双侧)，低频音调，听力无明显影响,压颈试验阳性.影像学检查包括颞骨高分辨率CT，血管造影，核磁共振等。目前此类患者首选颞骨高分辨率CT，也有些学者认为应该首选血管造影，因为血管造影能良好的显示血管，骨质及两者位置关系。但由于血管造影的价格及患者的接受度等问题，颞骨高分辨率CT还是首选。

2.4 治疗方法

乙状窦憩室导致的搏动性耳鸣是结构的异常，所以药物治疗基本无效。目前常规的治疗方法有经乳突进路乙状窦骨壁重建术和血管内介入治疗，尤其是微创介入的发展，选择性栓塞及支架成型越来越多的应用于临床。经乳突进路乙状窦骨壁重建术主要通过重建乙状窦骨壁以恢复血管壁正常形态及加强对血流声的屏蔽能力。Gologorsky等[1]报道外科手术修补横窦及乙状窦动脉瘤可消除搏动性耳鸣；孟照莉等[2]对乙状窦憩室患者行憩室还纳后以带蒂颞肌瓣加固，缺点是带蒂颞肌瓣固定不牢固；Eisen⁃man[3]对乙状窦憩室和乙状窦骨壁缺损患者进行乙状窦骨壁重建术，采用双极电凝消除憩室或膨大部分，并以颞肌筋膜、人造组织（Prosthetic material）修补软组织壁，以人工骨替代物或自体骨板重建骨壁，此类手术的缺点是乙状窦骨壁重建时容易造成颅内压升高；Xue等[4]对单纯乙状窦骨壁缺损患者进行骨壁重建术，采用材料包括颞肌、筋膜及骨板，此类手术的缺点是乙状窦容易受压造成颅内压升高,或回流受阻；郭平等[5，6]对“乙状窦外突”患者进行乙状窦腔外回压，并以耳甲腔软骨及肌肉填入乙状窦骨腔。经乳突进路乙状窦骨壁重建术与介入治疗相比，最大的优势在于血管外操作，避免了血栓形成及介入材料移位的风险，同时也不需进行抗凝治疗，但是此方法不良反应是容易形成颅内高压。Houdart等[7]首次用线圈闭塞乙状窦憩室,开创了血管内介入方法治疗乙状窦憩室的先河；Gard等[8]针对横窦乙状窦憩室采用线圈的方式成功治愈患者,之后陆续也在探讨线圈或支架移位及血栓形成的风险.需要长期抗凝治疗，这些缺陷大大限制了其临床应用范围。本文患者的治疗结果提示，对于病程短，程度轻度到中度，依从性好的患者没有必要必须手术干预和介入处理。心理治疗就成为不二的选择。比较外科复杂的手术及经血管内介入治疗，心理治疗方便，无创伤，对搏动性耳鸣的治疗有独特的优势。通过门诊复查，电话随访，本患者例行3个月的随访，表明近期结果尚为满意。鉴于心理治疗具有操作简便，创伤微小，疗效肯定，所以在未来的数年，随着心理治疗在临床领域的进一步发展和提高，将可能促进耳鸣领域对心理治疗的认可和推广，更有助于对合并耳鸣的其他相关疾病的诊断和治疗。

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Psychotherapy for sigmoid sinus diverticulum-related pulsatile tinnitus:a case report and literature review

Li Jing1，2，Liu chenqing1，WU Ziming1,ZHANG Suzhen1
1 Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Chinese PLA General Hospital
2 Department of Otolaryngology,Qingdao HaiCi Hospital

ObjectiveTo report a case of pulsatile tinnitus caused by sigmoid sinus diverticulum treated with psychotherapy.The etiology,diagnosis and treatment of sigmoid sinus diverticulum are also reviewed.MethodsPsychotherapies, including suggestion therapy,rational-emotive therapy,music therapy and reading therapy,were applied.When necessary, doses of placebos were also used.ConclusionPsychotherapy is simple and non-invasive,with proven effectiveness.In the coming years,as utility of psychotherapy in clinical practice continues to grow,it may gain increasing acceptance in the management of tinnitus and help improve the diagnosis and treatment of comorbid diseases.

sigmoid sinus diverticulum,Pulsatile tinnitus,Psychological treatment

R764

A

1672-2922（2016）06-850-3

2016-08-06审核人：翟所强）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.06.029

李静，硕士，主治医师，研究方向:耳聋耳鸣眩晕

李静，Email：sky820417111@sohu.com